Увреждания на ръката в детска възраст, брой 5/2013

Е. Матева

МБАЛ „Вита” – София

Преценката и лечението на травматичните увреждания при децата имат много аспекти. Детският опорно-двигателен апарат не е просто умален модел на възрастен, тъй като растящата кост е уникална.

В зависимост от възрастта на детето може да са налице различни увреждания, различаващи се от тези при възрастните. Например, докато при възрастните са чести ставните лигаментарни увреди -навяхвания и “изкълчвания”, при децата са налице увреждания в областта на растежната зона и костта. Въпреки че оздравителният потенциал при децата е по-голям, рискът от трайни увреждания и деформации също може да е по-голям. Увредата на растежната плочка може да попречи на нормалния растеж и да доведе до деформация и скъсяване на сегмента, което следва да се дискутира с родителите след диагностициране.

Детските рентгенографии могат да бъдат трудни за интерпретиране поради разнообразното изобразяване на отворената растежна зона и различното по време появяване на осификационните центрове в различните кости. Това е особено важно в най-малката детска възраст, където костите са почти изцяло хрущялни. Затова е особено важно да се правят сравнителни рентгенографии на незасегнатата страна.

Прегледът и анамнезата при малко дете не са лесна задача, особено в областта на ръката, където се изпитват специфични фини движения и сетивност. Много малките трудно се преглеждат, когато са травматично пострадали. Те не сътрудничат нито на прегледа, нито на лечението и елевацията на крайника е трудно постижима. Превръзката трябва да осигурява желаната позиция, но и същевременно да е безопасна, за да се избегне самонараняване. Тя, както и гипсовата имобилизация следва да са трайни и здрави, защото децата невероятно бързо ги свалят и унищожават.

Много е важно сътрудничеството с родителите – те са практически паникьосани, често реагират неадекватно (“Ама как така с пълна упойка!”) и всяка дума на хирурга трябва да е на място, премерена, да вдъхва сигурност у тях и да ги успокоява. Понякога тези хора не са кооперативни, дори агресивни; понякога са обременени с чувство за вина (при децата с вродени малформации). Работата с родителите е често по-трудна от тази със самия малък пациент.

Порезните рани в областта на ръката при малки деца е най-добре да бъдат внимателно хирургично ревизирани под обща упойка от опитен специалист, като се приложат всички правила на хирургията на ръката – безкръвно оперативно поле, използване на увеличителни очила или микроскоп, на специален инструментариум и шевен материал, прилагане на атравматична техника от подготвен хирург. Няма нищо по-непрофесионално и дори жестоко от това да се шие кожна рана при малко дете, което е уплашено и плаче, родителите са фрустрирани, анестезията е неадекватна, а хирургът е с недостатъчни познания и в недобри условия спрямо описаните изисквания. Така със сигурност се пропускат много от увредите на периферните нерви в областта на ръката и пръстите и много от сухожилните увреждания. Родителите са шокирани от кървенето при една порезна рана и за тях това е най-страшно. По-съществени са съпровождащите увреди. Уврежданията на периферните нерви при децата е възможно да бъдат установени само с хирургична ревизия под обща анестезия. Повечето деца, които съм срещала в практиката си с увреди на периферни нерви, идват късно, вторично при лекаря, защото след нараняването детето е спряло да използва ръката си. Ако са засегнати големите смесени нерви в областта на китката или по-проксимално (n. меdianus, ulnaris) след време започва хипотрофия на ръката с характерните динамични деформитети – маймунска ръка, гриф, хипотрофия на тенара и хипотенара, захватът и функцията са нарушени. Ако са засегнати сетивните дигитални нерви, в областта на пръстите няма хипотрофия, а само променена сетивност. Клиничната картина е следната – детето не използва пръста и не позволява да бъде докосван след претърпяната порезна рана.

При най-малките също се срещат травматични ампутации. Малките деца не са най-добрите кандидати за реплантация/реваскуларизация на ампутиран сегмент поради малкия размер на съдовете (артерия в основата на пръстче на дете на около 2 години е с диаметър едва 1 mm). Възбудата и плачът при малкото дете са допълнителен източник на съдов спазъм. Най-често срещаните върхови ампутации успешно могат да бъдат просто “пришити” към пръста без микросъдов шев, но само при най-малките деца, докато при големите и при възрастните подобно поведение води до некротизиране. При премазана ампутирана част обаче шансовете за преживяемост са по-малки. С елемент на премазване са най-честите върхови ампутации – тези от врата на кола или от врата въобще. Те могат да бъдат непълни и дори да преживее върхът на пръстчето, винаги са налице последващи деформации следствие от фрактурата на дисталната фаланга и увреждането на нокътната плочка, които могат да наложат вторично възстановително лечение впоследствие.

Използваните конци за външен шев при малките деца обезателно да са резорбируеми. Свалянето на външни конци от нерезорбируем шевен материал при малко дете води до нежелана възбуда и съдов спазъм.

Лекарят трябва да е запознат и с някои вродени аномалии на ръката, които не са били забелязани при раждането или вниманието на родителите е било насочено към въпросния сегмент след травма в областта. Например при вродения стенозиращ тендовагинит на палчетата 30% от случаите спонтанно оздравяват, но при останалите родителите “изведнъж” забелязват, че детето не може активно да изправя дисталната фаланга. Това се случва, когато хватателната функция и автономността на палеца се развият във възрастта около 4-5 месеца.Също така вродената малформация камптодактилия (флексионна контрактура в проксималната интерфалангеална става на петите пръсти на двете ръце, по-често при момичета) става по-забележима по време на растежния скок през пубертета. Деформацията на Маделунг (изкривяване и стръмен наклон на дисталната ставна повърхност на радиуса) може да стане по-видима през пубертета или да бъде случайно открита при рентгенография по повод на травма на китката. Брахидактилията, особено незначително изразената, е възможно да се открие при бенигнена травма на ръката. Фалангите могат да изглеждат като след фрактура – деформирани и скъсени, затова да не става повод за набеждаване в малтретиране! При клинодактилията е налице изкривяване на най-често малкия пръст дистално от проксималната интерфалангеална става в посока към 4-ия пръст. В основата й лежи малформация на средната фаланга, т.нар. “делта-фаланга”. Това вродено състояние също трябва да се има предвид при прегледи по повод на травматични съпътстващи увреждания на същата ръка.