Алергичен проктоколит при кърмени деца, брой 7/2013

Р. Панчева

Факултет по обществено здравеопазване, Катедра „Хигиена“, МУ “Проф. Параскев Стоянов”–Варна

Алергичният колит е най-честата причина за кървене от долния отдел на храносмилателния тракт при кърмачета. Въпреки това клиничната картина и лабораторните изследвания често са неспецифични. Нерядко има затруднения при преодоляване на това състояние поради зависимостта му от храненето на майката и често забавения ефект на елиминационната й диета.

Епидемиология

Честотата на реакциите на свръхчувствителност към протеините в майчината кърма не е ясна. Проспективно проучване показва, че такъв тип реакция към белтъка на кравето мляко, екскретиран в майчината кърма, засяга приблизително 0.5-1% от изключително кърмените бебета. Белтъкът на кравето мляко е най-честият антиген и е причинител на алергична реакция в 50-65% от случаите на алергичен проктоколит. Понякога има съчетаване с атопичен дерматит, но това не е задължително [8]. В сравнителен план бебетата, хранени с майчино мляко, имат по-ниска честота на алергични реакции към белтъка на кравето мляко от тези, хранени с краве мляко (7.5-15%) [1].

Клинична картина

Кожните реакции (атопичен дерматит) и стомашно-чревните оплаквания са най-честите симптоми, свързани с причинени от хранителни продукти алергични заболявания при изключително кърмени бебета [8].

Тежки прояви на хранителна алергия са изключително редки. Кървавите изхождания са най-честите и смущаващи симптоми [10]. Това обикновено се случва между 2- и 6-седмична възраст [3], въпреки че някои автори са описали симптоми, започващи още от първия ден на живота [9]. Реакцията продължава обичайно до 6-месечна възраст.

Протеини, които се екскретират в майчиното мляко, предизвикват възпалителен отговор в областта на ректума и дисталната сигма, обозначен като алергичен проктоколит [3]. Обичайно се отнася за не-IgE медиирана реакция, която е от забавен тип. Важно е да се обърне внимание, че кърмените бебета с алергичен проктоколит са в запазено общо състояние и изглеждат „иначе здрави” независимо от наличието на кръв в изпражненията. Загубата на кръвобикновено е скромна. Системни прояви като повръщане, тежка диария, подуване на корема са рядкост и насочват към други заболявания.

Лабораторни изследвания

Обичайно те са неспецифични. Може да се наблюдава периферна еозинофилия, но това е слабо показателно в индивидуален план [4]. Фекалната намазка, в която се търсиувеличен брой на еозинофилите, често е негативна [8]. Концентрацията на общи и антиген-специфични серумни IgE [3, 8], прик реакции [12] са сходни с тези на незасегнатите кърмачета и поради това не е необходимо в рутинната практика да бъдат измервани и проследявани [10]. На този етап при по-неясните и тежки случаи, неповлияващи се от елиминационна диета на майката, се обсъжда ректо- или колоноскопия. В експериментални проучвания се коментира провеждането на кожен patch тест. Стандартизация обаче за patch тестовете все още няма и разчитането им е субективно, поради което те не се препоръчват в общата практика [8].

Патофизиология

Алергичният проктоколит при кърмачето еклетъчно-медиирана свръхчувствителност в дисталния отдел на дебелото черво и се характеризира с едем на лигавицата, огнищни епителни ерозиии еозинофилна инфилтрация на епитела на lamina propria. Преминаването на хранителни протеини в кърмата на майката е отговорно за по-голямата част от случаите [7]. Рядко се обсъжда наличието на еозинофилен катионен протеин, наличен в кърмата [12]. Премахването на причинителя от майчината диета обикновено води допрекратяване на симптомите в рамките на 72-96 часа [3]. В някои случаи може да се наложи елиминационна диета за 2-4 седмици, преди да се наблюдава подобрение [6]. Нерядко обаче се отнася за алергия към няколко хранителни продукта, което забавя и затруднява повлияването на състоянието [8].

Няма достатъчно данни на този етап, за да се препоръча диета с ограничен прием на потенциално алергогенни храни по време набременност и/или кърмене като средство за предотвратяване на този тип алергия[2, 5].

Клиничен подход

Първоначалната оценка на кърмено бебе с кървави изхождания или с позитивни фекални тестове за окултно кървене трябва да включва цялостна анамнеза и физикален преглед:

• Особено внимание трябва да бъде обърнато на фамилната анамнеза за алергия (биологичен родител, брат или сестра), която поставя бебето в по-високорискова група за развитие на алергия [1,2,5].

• Необходима е оценка на допълнителните симптоми на алергично заболяване, индуцирано от храна. Много бебета с алергичен проктоколит проявяват и кожни реакции като атопичен дерматит [5].

• Точна оценка на растежа (наддаване на тегло и ръст), сърдечна честота, дихателна честота следва да бъдат предприети.

• Снемане на цялостен коремен статус. Бебета с алергичен проктоколит обикновено са в запазено общо състояние, не са отпуснати и коремът не е надут и твърд. Няма симптоми на коремна драма.

• Важно е установяването на перианална цепка или значителен обрив.

• Лабораторните изследвания са уместни при значителна загуба на кръв. Проследяването на хемоглобина и общия белтък обикновено е достатъчно. При умерен до тежък алергичен проктоколит е възможно концентрацията на хемоглобина да спадне, а при развитие на протеин-губеща ентеропатия спада и серумният албумин.

• Както при диагнозата на всяка алергия, така и в случая се обмисля след елиминацията да се проведе провокационно обременяване на майката с предполагаемата храна алерген – това се прави обичайно до 1-2 седмици след спиране на съответната храна.

• В диференциалнодиагностичен план трябва да се изключат анални рагади нерядко вследствие на запек, инфекциозни причини за кървене, остри хирургични състояния. В последните случаи общото състояние е значително нарушено.

Майчина елиминационна диета [3]

Когато при едно изключително кърмено бебе има клинични доказателства за алергичен проктоколит, най-важното за лечението е елиминационната диета на майката. На първо време се избягват храни, които съдържат най-вероятния алерген – белтъка на кравето мляко. В случаите, при които подобно изключване на храна е неуспешно, се препоръчва постепенно изключване и на други храни от диетата на майката по следния план:

План за елиминнационна диета

1. Започва се с премахване на най-вероятните алергени един по един (т.е. след краве мляко и продукти, направени с краве мляко като сирене, масло, сладолед и други млечни продукти, се преминава към спиране на соя, цитрусови плодове, яйца, ядки, фъстъци, пшеница, царевица, ягоди, риба, глутен и шоколад). Майките се инструктират да премахват по една храна или група храни (например млечни продукти) и да изчакат от 2 до 4 седмици. В повечето случаи състоянието се подобрява в рамките на 72-96 часа.

2. Ако е нямало никакви промени в състоянието на бебето и оплакванията през това време, майката може да добави тази храна обратно в диетата си и да премахне друга храна или група храни от списъка. Това продължава, докато тя елиминира всички изброени храни.

3. Ако премахване на която и да е от тези храни не решава проблема, следващата стъпка може да бъде въвеждането на хранителен дневник от майката за 2 делнични и един неделничен ден, в който се записват много точно консумираните храни. Така могат да се оценят най-точно хранителните навици. При внимателно преразглеждане на хранителния дневник може да се установи конкретната неподходяща храна.

Трудни случаи

Разширяването на диетата по посока на изключване наважни за храненето на кърмачката храни е много трудно за една майка и може да увеличи риска за нездравословен начин на хранене. При подобен случай майката трябва да се консултира с опитен специалист по хранене.

Ако при бебето персистират по-значителни симптоми, може да се препоръча много слабо алергогенна диета с консумация на храни като агнешко, круши, ориз. Когато симптомите при бебето изчезнат, спрените храни трябва да се добавят обратно към диетата на майката една по една, с достатъчно време помежду (най-малко от една седмица), за да се установи храната причинител на повторението на симптомите при бебето. Ако тези симптоми се появят отново, наскоро добавената храна се отстранява. Някои автори обсъждат в експериментален план прилагането на кожно тестуване при трудните случаи.

Употреба на панкреатични ензими

Налице са няколко публикувани проучвания за използването на панкреасните ензими от майката. Теоретично при даването на майката на екзогенни ензими на панкреаса протеазният компонент ще спомогне да се разградят потенциалните алергенни протеини в стомашно-чревния й тракт, преди те да се абсорбират в кръвта и да се секретират в млякото. Това се обсъжда обикновено в допълнение към елиминационната диета и може да се използва в ситуации, когато хранителните съставки не се знаят със сигурност или когато се консумира храна в ресторант.

Профилактика на алергичния проктоколит

Няма еднопосочни съвети по отношение на профилактиката на това заболяване. Единствено сигурно на този етап е, че осигуряването на кърма поради нейните изключителни свойства е важно. Тежестта на това, както и на много други патологични състояния е по-малка при кърмени деца, отколкото при хранени с мляко за кърмачета.

Библиография

1. Маринова, М. Хранителна алергия. – Практ. педиатрия, 2012, N 6, 3-4.

2. Boyce, J. A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the UnitedStates: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. – J. Allergy Clin. Immunol., 126, 2010, 1105–1118.

3. Bunik, M. et al. ABM Clinical Protocol #24: Allergic Proctocolitisin the Exclusively Breastfed Infant. – J. Breastfeeding Med., 6, 2011, N 6, 435-440.

4. Chang, J. W. et al. Colon mucosal pathology in infants under three months of age with diarrhea disorders. – J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 35, 2002, 387–390.

5. Greer, F. R., S. H. Sicherer et A. W. Burks. Effects of early nutritional interventions on the development of а topic disease in infant sand children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. – Pediatrics, 121, 2008, 183–191.

6. Jakobsson, I. Food antigens in human milk. – Eur. J. Clin. Nutr., 45, 1991(Suppl. 1), 29–33.

7.Kilshaw, P. J., A. J.Cant. The passage of maternal dietary proteins into human breast milk. – Int. Arch. Allergy Appl. Immunol., 75, 1984, 8–15.

8. Koletzko, S. et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. – JPGN, 55, 2012, 221–229.

9. Kumar, D. et al. Allergic colitis presenting in the first day of life: report of three cases. – J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 31, 2000, 195–197.

10. Lake, A. M. Food Protein-Induced Proctitis, Enteropathy, and Enterocolitis of Infancy. UptoDate_ 3.1. 2010. www.uptodate.com (accessed October 25, 2011).