Сравняване на новородени близнаци, брой 10/2013

В. Атанасова, Н. Славкова, ^*М. Йонов, ^**А. Вълкова

Отделение по неонатология, „УМБАЛ „Д-р Г. Странски” ЕАД – Плевен

^*СБАЛАГ „Св. Марина” – Плевен

^**МБАЛ „Авис-Медика” – Плевен

Първата успешна ин витро фертилизация (IVF) е на Steptoe и Edwards през 1978 г. До момента са родени над 2 млн. IVF бебета. Все още недостатъчно са изследвани неонаталните проблеми, развитието и здравното състояние на родените от IVF бременностите деца. В различни публикации се описват по-висока, отколкото в общата популация честота на недоносеност, интраутеринна растежна ретардация (Small for gestational age babies – SGA), вродени аномалии и перинатална смъртност. Резултатите при повечето проследявания на IVF децата в дългосрочен план са успокоителни, но те не са достатъчни, за да се елиминират категорично всякакви съмнения за здравното благополучие на този контингент. IVF бременностите са подложени на повишен риск от усложнения в сравнение с тези от биологична фертилизация (BioF). Основен проблем остава високата честота на многоплодието с всичките му последствия и рискове.

Цел. Да се проучат антропометричните характеристики и заболяемостта при новородени близнаци от различен тип концепция.

Материал и методи

Период на проучването: април 2008 г. до март 2010 г. включително.

База: трите родилни болнични заведения в Плевен – УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД, СБАЛАГ „Св. Марина“ ЕООД и МБАЛ „Авис-Медика“ ЕООД.

Контингент: 185 новородени близнаци, разделени в две групи:

• Контролна група 1 (BioF група) – 121 деца (от общо родени от едно- и многоплодни бременности след нормална концепция за периода 4047 деца).

• Работна група 2 (IVF група) – 64 деца (от общо родени от едно- и многоплодни бременности след IVF за периода 116 деца).

Проучвани показатели:

• тегло при раждане (< 999 g, 1000-1499 g, 1500-2499 g и > 2500 g);

• гестационна възраст (г.в.) при раждане (г.в. е определяна по: аменорея на майката и по морфологични признаци на зрялост – New Ballard score);

• механизъм на родоразрешение;

• честота на неонаталните проблеми – ниска оценка по Апгар, инфекция, анемия, жълтеница, усложнения, свързани с недоносеността, вродени аномалии, SGA;

• болничен престой;

• морталитет.

Като критерий за живородено дете сме използвали утвърдената от МКБ Х дефиниция: изроден плод с тегло > 500 g, г.в. > 24 гестационна седмица (г.с.) и наличие на признаци на живот – дишане, сърдечна дейност или пулсации на съдовете на пъпната връв. С актуализацията на неонатологичния стандарт от 03.08.2010 г. за България се приема, че плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии: телесна маса при раждането 600 и повече грама и/или г.в. пълни 22 или повече седмици.

Статистическа обработка. Данните от проучването са обработени със софтуерни статистически пакети STATGRAPHICS v. 4.0; SPSS v. 13.0 и EXCEL for Windows. Значимостта на изводите и заключенията е определена при р < 0.05.

Резултати и обсъждане

Според нашите данни честотата на близнаците е значимо по-висока при деца от IVF – 54.7%, а от BioF те са едва 2.9%. Проучвани са следните показатели: средни г.в. и тегло при раждане, честота на недоносеността, интраутеринната хипотрофия (Small for Gestational Age – SGA), вродени аномалии, инфекции, жълтеница, механизъм на родоразрешение. Сравнителната характеристика не показва значима разлика между групите с изключение на механизма на раждане (в IVF групата преобладава оперативното родоразрешаване – 97 срещу 50%; р = 0.0000), което корелира с хиперпротекцията на IVF бременностите. Трябва да се отбележи, че честотата на недоносеността е еднаква независимо от механизма на концепция. Реално 2/3 от близнаците се раждат недоносени (в сравнение с 10-12% недоносени от общата популация новородени деца).

Според г.в. при раждане сме разделили новородените близнаци на 4 групи: доносени, т.нар. „late preterm“ – късно недоносени (родени в 33-^та-36^-а г.с.), недоносени, родени в 29^-а-32-^ра г.с., и екстремно недоносени, родени до навършване на 28 г.с. (фиг. 1). Установяваме сигнификантна разлика между групите за родените до навършване на 32 г.с.: в IVF групата преобладават екстремно недоносените, а в BioF групата – родените от 29-^та до 32-^ра г.с.

Разликите в структурата на групите по г.в. при раждане ни мотивира да сравним близнаците от различен тип концепция по:

• подгрупи по тегло при раждане (≤ 999, 1000-1499, 1500-2499 и ≥ 2500 g);

• структура на заболяемостта по възрастови групи (SGA, инфекции, вродени аномалии, респираторен дистрес синдром, жълтеница, анемия, усложнения, свързани с недоносеността), но сигнификантна разлика не установяваме.

С нарастване на г.в. се забелязва отчетлива тенденция към намаляване на заболяемостта от нозологични единици, характерни за недоносеността, както и на морталитета (концентриран изключително при родените преди 32-^ра г.с.), което е логично (фиг. 2), но и обезпокояваща тенденция към сигнификантно нарастване честотата на SGA – за доносените бременности е 61.9% при IVF близнаците и 46.3% при BioF близнаците срещу 3 до 10% за общата популация живородени (фиг. 3).

Важни фактори, определящи качеството на акушерската и неонатологичната помощ, са честота на недоносеността, SGA и перинатална смъртност. От своя страна малката г.в. и ниското тегло при раждане са предопределящи моменти за перинатална смъртност и дългосрочно инвалидизиране. През първите десетилетия на IVF ерата съществуват противоречия в отчитаните резултати на отделните автори поради различните граници за живороденост (възможност за екстраутеринна преживяемост): от 20 седмици аменорея за Австралия (Saunders и сътр., 1989) и САЩ (ART in US and Canada, 1996, 1999) до 28 седмици за Англия (MRC Working Party on Children Conceived by IVF, 1990) и Франция. За България понастоящем се приемат критерии за живороденост телесна маса при раждането >600 g и/или г.в. > 22 г.с.

Основните фактори, свързани с IVF и повлияващи състоянието на новороденото през неонаталния период, са:

• От страна на майката: Инфертилен статус, възраст, паритет

• От страна на типа концепция: IVF, овариална стимулация, многоплодие

Майчина възраст. Като цяло при IVF бременностите майките са по-възрастни, отколкото при спонтанните бременности. Много проучвания са доказали пропорционална зависимост между майчината възраст и честотата на перинаталните компликации (интраутеринна фетална смърт, недоносеност, SGA, вродени аномалии). Освен това с възрастта се увеличават усложненията, генерирани от подлежащия здравословен и инфертилен фон на жената.

Механизмът на родоразрешение. Хиперпротекцията на IVF бременностите почти винаги финишира с оперативно родоразрешение, което резултира в по-висока честота на неонатални компликации: по-нисък Апгар скор поради централна медикаментозна депресия, следствие на майчината анестезия, повишена респираторна заболяемост (поради: липса на екстероцептивната интрапартална стимулация на фетуса, както е при вагиналното раждане; рязко съкращаване времето на преминаване от интра- към екстраутеринен живот; забавена резорбция на белодробната течност), повишена нужда от интензивни грижи, по-дълъг болничен престой.

Многоплодие. Многоплодните бременности са важен обществен здравен проблем с медицински, социални и финансови последствия. Честотата на двуплодните бременности след IVF остава висока – от 25 до 50%. Според European IVFmonitoringprogramme (2001) тя е 29.6% (от 16.4 до 35.6%), а за триплодните бременности – от 0.4 до 11.9%. Освен това монозиготните близнаци са само 0.4% от двуплодните бременности, което доказва ятрогенния характер на проблема.

Многоплодната бременност логично води до SGA или до прематурно раждане, както и до повишаване честотата на акушерските усложнения. В 25-годишно проучване в Швеция е изследвана честотата на неонаталните проблеми при IVF и BioFблизнаци. Сигнификантно по-висока е честотата на респираторните проблеми и неонаталната жълтеница при IVF близнаците, а недоносеността, SGA и разликата в теглата на близнаците нямат съществени различия в двете групи деца.

Заболяемост. Освен описаните проблеми, свързани с по-високата честота на недоносеността сред IVF контингента, важно място се отделя на повишената честота на генетичните заболявания и вродените аномалии при тези деца.Reefhuisи сътр.доказват сигнификантно по-висока честота конкретно за септалните сърдечни дефекти, хейло(гнато)палатосхиза, езофагеална и аноректална атрезия.

Изводи

Според нашето проучване типът концепция не се отразява върху неонаталните показатели при близнаци. Изборът на оперативно родоразрешение на IVF бременностите се определя от хиперпротекцията им. Разликите в структурата на недоносеността вероятно се дължат на причини от страна на майката, но за това са необходими допълнителни проучвания.

Многоплодието е рисков фактор, увеличаващ честотата на преждевременните раждания и интраутеринната хипотрофия, независимо от типа на концепция, с всичките дългосрочни последствия от тях. Според нашите данни честотата на многоплодието след IVF е по-висока от цитираната в литературата. Многоплодието не е позитивен показател за успеваемостта от IVF. Налице е стремеж към намаляване на инцидентността му според чуждите автори, но при нас то все още е актуален проблем, увеличаващ неонаталните компликации, асоциирани с него.