Диагностика на интерсексуалните състояния в периода на новороденото
В. Младенов
УМБАЛ „Света Марина” – Варна
Нарушенията на половото развитие (DisordersofSexDevelopment, DSD) се дефинират като вродени състояния с атипичен хромозомен, гонаден или анатомичен пол [4]. Терминът DSD беше въведен преди няколко години и замени названия като интерсексуалитет, хермафродитизъм и др., които пациентските организации определят като обидни и стигматизиращи. Най-общо DSD се делят на 3 големи групи: DSD с нарушения в половите хромозоми (промени в броя на половите хромозоми), 46, XY DSD и 46, XXDSD [4] (табл. 1).
Оптималната грижа за децата с DSD се осъществява от мултидисциплинарен екип, който в идеалния случай се състои от детски ендокринолог, детски уролог и/или детски хирург, психолог, генетик и др. Дискусията с родителите и комуникацията с фамилния лекар е препоръчително да се осъществяват от специалист с опит в областта на DSD, койтода разясни естеството на състоянието, възможностите за оперативна корекция на гениталиите, вероятността за отклонения по време на пубертета, необходимостта от дълготрайно заместително хормонално лечение, риска за развитие на гонадни тумори и възможностите за фертилитет [1, 2]. Решението за пола на детето трябва да се вземе бързо, но не прибързано, след проведени изследвания и с активното участие на родителите. Необходимо е да се имат предвид етиологичната диагноза, гениталният фенотип, възможностите за хирургична корекция, вероятността за фертилитет, етническите, религиозните и културните особености на семейството, предпочитанията на родителите [2].
Специалистът, който пръв се среща с дете с DSD (обикновено още в неонаталния период), трябва да направи клинична оценка на състоянието чрез:
- Подробна фамилна и пренатална анамнеза:
- близкородственост между родителите;
- анамнеза за солева загуба, необяснима смърт в кърмаческа възраст, близки с DSD;
- прием на медикаменти или експозиция на химически субстанции по време на бременността;
- асистирана репродукция;
- резултати от пренатални тестове [3].
- Физикален преглед, като се обръща внимание на общото здравословно състояние на детето, наличието на дисморфични признаци и анатомията на гениталиите:
- фалус (клитор) – размери, отвор на уретрата;
- оформяне на скротума, наличие на гънки, пигментация;
- сраствания на лабиите;
- отвор на влагалище;
- разположение на гонадите – скротално, ингвинално, в големите лабии, абдоминално;
- оценка на степента на вирилизация на гениталиите по скалата на Prader или EMS системата [5] (табл. 2 и 3).
Критериите за DSD включват:
- Явна абнормност на гениталиите (напр. клоакална екстрофия)
- Женски тип гениталии с клиторомегалия, срастване на лабиите, наличие на палпираща се лабиална или ингвинална маса
- Мъжки тип гениталии с двустранно недесцендирали тестиси, микропенис, изолирана перинеална хипоспадия или по-лека хипоспадия, но с нарушен десцензус на тестисите двустранно
- Фамилна анамнеза за DSD
- Несъответствие между вида на гениталиите и кариотипа на детето [4].
Обикновено тези промени се установяват още неонатално. При по-големи деца суспектни за DSD са:
- Установяване на ингвинална херния при момиче
- Закъснял/липсващ пубертет
- Вирилизация при момиче
- Първична аменорея
- Уголемяване на гърдите при момче
- Масивна хематурия при момче [4].
Пациентите трябва да бъдат прегледани за дефекти на срединната линия, които могат да насочат към засягане на хипоталамо-хипофизарната ос. Необходимо е да се оцени степента на хидратация и да се измери артериално налягане, тъй като някои от нарушенията на стероидния синтез (ВНХ) се представят с различна степен на солева загуба, дехидратация, артериална хипертония. Назначават се следните изследвания:
- ПКК, кръвна глюкоза, КАС с йонограма;
- биохимия, включваща и ниво на холестерола (ниско при синдром на Smith-Lemli-Opitz);
- урина за протеинурия като скрининг за налична бъбречна аномалия, например при синдромите на Denys–Drash или Frasier;
- хормонални изследвания – кортизол, гонадотропини, тестостерон, Антимюлеров хормон (АМН), 17-хидроксипрогестерон (17-ОНР) на първа линия; като втора линия – андростендион, дихидротестостерон (DHT), PRA и др.;
- кариограма;
- образни изследвания на гонади и малък таз за наличие на Мюлерови структури – ехография, MRI;
- генетични изследвания – SRY, стероидогенен фактор-1 (SF-1), андрогенен рецептор (AR) и др. [3].
Нивата на гонадотропините и тестостерона в периода на минипубертет (2-5 месец) са достатъчно информативни и не се налага провеждане на стимулационни тестове. Извън този период нивотo на тестостерона се определя след провеждане на стимулация с човешки хорион-гонадотропин (hCG). При съмнение за нарушения на надбъбречната стероидогенеза може да се проведе ACTH тест.
Лечението на DSD е комплексно в зависимост от етиологията – хирургично, заместително с глюко- и минералкортикоиди, индукция на пубертетa с полови стероиди и др.
Някои форми на DSD (сол-губеща форма на ВНХ) представляват животозастрашаващи състояния и понякога налагат лечение по спешност, което не се различава от това на адреналната криза:
- Рехидратация с вливане на глюкозо-солеви разтвори (Serum glucosae). Не се инфузира KCl поради наличната хиперкалиемия!
- Приложение на Urbason i.v.
- Лечение на причините за настъпване на адренална криза (новооткрита ВНХ, стресови ситуации като инфекции, изгаряния и др.).
Библиография
- Калева, Н.Tрудности в диагностиката на интерсексуалните състояния. – Педиатрия,50, 2010, N 1.
- Младенов, В., В. Йотова.Нaрушения на половото развитие при индивиди с кариотип 46, XY (46, XY DSD). Част I – Гонадни дисгенезии, патогенеза и лечение.– Педиатрия, 51, 2011, N 3.
- Ahmed, F.et M. Rodie. Investigation and initial management of ambiguous genitalia.- Best Practice Res. Clin. Endocr. Metabol., 24, 2010, 197–218.
- Hughes, I.et LWPES/ESPE Consensus Group. Consensus statement on management of intersex disorders.- Arch. Dis. Child.,91, 2006, 554-563.
- Nabhan, Z. et P. Lee. Disorders of sex developmen. – Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 19, 2007, 440–445.
- Prader Von, A. Der genitalbefund beim Pseudohermaproditismus femininus des kongenitalen adrenogenitalen Syndroms. Morphologie, Hausfigkeit, Entwicklung und Vererbung der verschiedenen Genitalformen. – Helv. Pediatr. Acta,. 9, 1954, 231-224.
Таблица 1. Класификация на DSD [4]
| DSD с нарушения в половите хромозоми | 46, XY DSD | 46, XX DSD |
| А. 45, X (с-м на Turnerи варианти) | A. Нарушения на гонадното (тестикуларно) развитие – гонадни дисгенезии, ембрионална тестикуларна регресия и др. | A. Нарушения на гонадното (овариално) развитие – овотестикуларно DSD, тестикуларно DSD (SRY+, дупл. на SOX 9) и др. |
| B. 47, XXY(с-м на Klinefelterи варианти) | B. Нарушения на синтезата и действието на андрогените – напр. дефицит на CYP17, дефицит на 17-β-HSD, синдроми на пълна и частична андрогенна резистентност и др. | B. Андрогенен излишък (ВНХ и др.) |
| C. 45,X/46, XY (смесена гонадна дисгенезия, овотестикуларно DSD) | C. Други (тежка хипоспадия, клоакална екстрофия и др.) | С. Други (вагинална атрезия, клоакална екстрофия) |
| D. 46, XX/46, XY (химеризъм, овотестикуларно DSD) |
Таблица 2 и фиг. 1. Система на Prader за оценка на степента на вирилизация на външните гениталии [6]
| Prader 0 | Нормално оформени гениталии от женски тип |
| Prader 1 | Женски тип гениталии с клиторомегалия |
| Prader 2 | Клиторомегалия с частично срастване на лабиите и оформяне на фуниевиден урогенитален синус |
| Prader 3 | Подобен на фалус клитор, пълно лабиоскротално срастване и оформяне на урогенитален синус с единичен отвор |
| Prader 4 | Пълно скротално срастване, урогенитален отвор в основата или ствола на фалуса |
| Prader 5 | Нормално оформени гениталии от мъжки тип |
Таблица 3. Система ЕMS (External Masculinisation Score) за оценка на степента на вирилизация на външните гениталии [3]
| Лабиоскротално срастване | Да = 3 т.Не = 0 т. |
| Микропенис (>-2,5 SD) | Да = 0 т.Не = 3 т. |
| Отвор на уретрата | На нормално място = 3 т.Дистална хипоспадия = 2 т.Срединна (midshaft) хипоспадия = 1 т.Проксимална хипоспадия = 0 т. |
| Местоположение на дясната гонада | Лабиоскротално = 1,5 т.Ингвинално = 1 т.Абдоминално = 0,5 т.Липсва гонада = 0 т. |
| Местоположение на лявата гонада | Лабиоскротално = 1,5 т.Ингвинално = 1 т.Абдоминално = 0,5 т.Липсва гонада = 0 т. |
Сбор от 12 точки = нормално оформени гениталии от мъжки тип
Сбор от 0 точки = нормално оформени гениталии от женски тип
