Бъбречни отклонения при родените малки за гестационната си възраст деца (МГВ)
Проф. В. Йотова и доц. Д. Близнакова
Медицински университет – Варна
В последните десетилетия родените малки за гестационната си възраст деца са обект на нестихващи проучвания, стремящи се да дефинират причините за повишения кардиоваскуларен и метаболитен риск в млада възраст. Все по-голямо внимание се обръща на ролята на бъбреците. Kejzer-Veen и съавт. проучват 422 младежи на 19 год., родени преди 32-ра г.с., и установяват сигнификантна обратна корелация на теглото при раждане с нивото на креатинина и отношението албумин/креатинин, както и положителна корелация със скоростта на гломерулната филтрация, т.е. тя е намалена при родените МГВ. Всичко това насочва към значим риск от влошаване на бъбречната функция при родените МГВ още в млада възраст.
Ролята на бъбречната патология за намаления брой нефрони се подчертава в подробния обзор на Brenner и съавт. Нефроните обикновено се развиват между 8-а и 36-а г.с. и достигат брой около 800 000 на бъбрек с големи вариации – от 250 000 до над 2.5 млн. при възрастните, както и в общия гломерулен обем – от 1.1 до 14.8 cm3. В тези проучвания най-важни детерминанти на обема са телесната повърхност и общият глoмерулен брой.
Има достатъчно натрупани доказателства, които не допускат възможността при хора дори относително стабилната постнатална среда да поддържа развитието на бъбреците по същия начин както благоприятната бременност, завършила с раждане в срок. Нефроногенезата може да продължи след раждането на недоносено дете, но не и след 40-дневна възраст. Съществува директна корелация между теглото при раждане и броя нефрони с увеличение от средно около 250 000 нефрона на бъбрек на 1 кg тегло при раждане.
В проучването на преживелите Големия датски глад възрастни R. C. Painter и съавт. доказват връзката между раждането с малки размери и по-късното настъпване на бъбречни отклонения – микро- и макроалбуминурия, бъбречна недостатъчност и бъбречна „смърт”. Допустимо е обаче несъмнената връзка между МГВ и бъбречната патология да се медиира чрез други общи за двете състояния и предимно постнатални процеси (напр. инсулинова резистентност, висцерално затлъстяване и др.). При възрастни най-малкият бъбречен обем в контекста на телесното тегло асоциира с най-високо артериално налягане и МАУ. Според доказателствата в литературата и според нас опасността за бъдещото бъбречно здраве при родените МГВ най-вероятно е свързана основно с относителния дял на тяхната мастна маса, която не е така видима, както при затлъстелите [1], а е разположена предимно абдоминално (висцерално) и е много по-опасна за засегнатите индивиди.
В мащабните ни проучвания в последните 15 г. на бъбречните отклонения при родени МГВ деца и юноши, напълно здрави към момента на изследванията, неизменно откриваме ехографски промени спрямо родените АГВ контроли след съобразяване на пола, възрастта и социално-икономическия статус. Като най-важна и устойчива приемаме разликата в посока по-малък бъбречен обем при родените МГВ както в юношеска, така и в предпубертетна възраст. В последното ни изследване на 98 предпубертетни деца особено сигнификантна е разликата в обема на левия бъбрек при момичетата (62.6 ± 13.8 срещу 78.8 ± 28.5, р = 0.009) независимо от постнаталното наваксване в растежа – резултати, идентични с тези при 19-год. холандци [3]. Това означава, че настъпилият catch-up на ръст и най-вече тегло не е довел до преодоляване на разликата в бъбречните размери. Нещо повече, при родените МГВ по-големият настоящ ИТМ асоциира с по-малък предно-заден размер на бъбреците (т.нар. форма тип „наденичка”). Децата с наднормено тегло (ИТМ > 50-и перс.) демонстрират сигнификантно по-малки предно-задни размери на левия бъбрек само ако са родени МГВ (4.10 ± 0.5 срещу 4.35 ± 0.5 cm, р = 0.014).
При родените МГВ юноши т.нар. леки, клинично незначими, без оплаквания или други клинични прояви вродени аномалии са значимо повече, отколкото при техни връстници, родени адекватни за гестационната си възраст (АГВ), при контролиране за постнатални фактори като ръст и тегло (25.6% срещу 11.8%, р = 0.05, 1). В друго наше проучване при предпубертетни деца (ср. възраст 9.8 год.) няма сигнификантни разлики [1]. Нашата хипотеза е, че несъвършеното пренатално формиране на бъбрека води до прогресиращо увеличаване на видимите отклонения (напр. хидронефроза 0-I ст., разширена горна каликсна чашка, лекостепенна птоза и др.).
При анализ според достигнатото тегло на 9 год. родените МГВ, но вече затлъстели деца са с най-малък бъбречен обем, като разликата е високо сигнификантна. Освен това МГВ деца с най-малък бъбречен обем имат сигнификантно по-високо систолно артериално налягане в сравнение с всички останали (101.4 ± 8.7 срещу 91.4 ± 7.1 mmHg, p = 0.008). При предишните ни проучвания [2] открихме още по-изразени зависимости при 18-год. младежи, което насочва към възможността потенциалът за бъбречен растеж при родените МГВ да намалява с възрастта. Алтернативно може да се отнася отново за влияние на напредващата епидемия от затлъстяване, тъй като двете групи изследвани са разделени във времето от 12 г., и то именно годините на старт в епидемичното затлъстяване у нас.
Все по-очевидно е, че бъбрекът с неговите основни регулаторни функции по отношение на електролитите и съответно на вътресъдовия обем е неделима част от регулацията на артериалното налягане. Именно затова напоследък се говори за кардиоренален синдром. Nistala и съавт. дават следната дефиниция на кардиореналния синдром, която намираме за напълно приложима и при деца:
а) затлъстяване, предимно „централно”;
б) инсулинова резистентност и увеличена честота на тип 2 ДМ;
в) хипертония (увеличена чувствителност към сол, ендотелна дисфункция и съдова ригидност);
г) метаболитна дислипидемия (нисък HDL, високи ТГ и увеличени малки LDL частици);
д) албуминурия (МАУ) и/или:
е) намалена СГФ (< 60 ml/min/1.73 m2);
ж) ранно начало на метаболитна кардиомиопатия, характеризираща се с диастолна дисфункция.
В заключение намаленият бъбречен обем при родените МГВ корелира сигнификантно с артериалното налягане и други фактори, като всички корелации са в посока на повишен кардиоренален риск. Най-важно пряко пропорционално значение за бъбречния обем има безмастната маса, която е сигнификантно по-малко изразена при родените МГВ деца. Понастоящем все още не знаем достатъчно за генетиката на бъбречния растеж и развитие. Известните рискови фактори за нарушенията в по-късния живот обаче са достатъчни за определяне на важни моменти на превенцията на уврежданията – оптимизиране на вътреутробната среда (избягване на дефицит на микронутриенти, майчино тютюнопушене, прием на алкохол, наркотици и малнутриция). Ако все пак се преодолее ниското тегло при раждане или пък то не е тежко изразено, следва контрол на увреждащите фактори от околната среда (т.нар. „second hit”) – инфекции, травми и напоследък най-вече превенция на затлъстяването. МАУ е добър маркер за вече настъпила бъбречна увреда и все повече се използва в педиатричната клинична практика (при диабет, затлъстяване, хипертония).
Библиография
- Йотова, В. Общо и абдоминално затлъстяване – пренатални и постнатални влияния. Значение за повишения рисков профил от детска възраст. Дис. за научна степен «Доктор на науките», Варна, 2012.
- Йотова, В., Д. Близнакова, В. Цанева. Ехографски бъбречни размери и аномалии при зрелостници, родени малки за гестационната си възраст. Диагностичен и терапевтичен ултразвук, 2001, N 1, 25-31.
- Kejzer-Veen, M. G. et al. Microalbuminuria and lower glomerular filtration rate at young adult age in subjects born very premature and after intrauterine growth retardation. – J. Am. Soc. Nephrol., 16, 2005, 2762-2768.
- Nistala, R., M. R. Hayden, V. G. DeMarco. Prenatal programming and epigenetics in the genesis of the cardiorenal syndrome. – Cardiorenal. Med., 2011, N 1, 243-254.
- Painter, R. et al. Microalbumiuria in adults after prenatal exposure to the Dutch famine. – Am. J. Soc. Nephrol., 16, 2005, 189-194.
- Rodrigez, M. et al. Histomorphometric analysis of postnatal glomerulogenesis in extremely preterm infants. – Pediatr. Dev. Pathol., 2004, N 7, 17-25.
- Zandi-Nejad, K., V. A. Luyckx, B. M. Brenner. Adult hypertension and kidney disease: the role of fetal programming. – Hypertension, 47, 2006, 502-508.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие