Метаболитен риск в предучилищна възраст. Данни, противоречия и необходимост от превенция

М. Латева и доц. В. Йотова.

МБАЛ “Св. Марина” ЕАД – Варна

Затлъстяването при възрастни е добре известен рисков фактор с метаболитни и сърдечно-съдови последици, а затлъстелите деца по правило се превръщат в затлъстели възрастни независимо от надеждата на близките им да загубят килограми в пубертета.

По данни на СЗО от края на 2010 г. близо 43 млн. деца на възраст под 5 год. са с наднормено тегло или затлъстяване. Аспекти в детското хранене могат да повлияят риска от кардиоваскуларни усложнения и при възрастни [7]. Има достатъчно доказателства за връзката на затлъстяването с повишения енергиен прием, намалената физическа активност и увеличеното заседяло поведение. Pearce и съавт. съобщават за поддържане на нивото или спадане на физическата активност във Великобритания по време на епидемията от затлъстяване, което включва и физическа активност с намален разход на енергия. Lumeng и съавт. в проучване установяват корелация между екранното време и наднорменото тегло вече и при деца в предучилищна възраст.

Физиологично високата честота на физическа активност в предучилищната възраст се приема a priori като фактор, водещ до по-малка честота на затлъстяване [3]. Централно (абдоминално) затлъстяване обаче се наблюдава и при много малки деца. Всички изследователи напоследък се обединяват около схващането, че не само общото, но и абдоминалното затлъстяване може да бъде добре изразено още на 4-5-год. възраст. В наше проучване от 2009 г. [2] установихме нарастване на коремната обиколка с възрастта и за двата пола при деца на възраст 4-6 год. – при момчетата с 4.6 сm, а при момичетата с 5.8 сm. Мащабно проучване при деца на възраст 3-18 год. [1] потвърждава явлението в национален мащаб.

Убедително е доказано, че абдоминалната мастна тъкан е метаболитно по-активна, като това увеличава риска от заболявания при хора с централно затлъстяване [10]. Има доказателства, сочещи за повишен кардиометаболитен риск в случаи на увеличена коремна обиколка (абдоминално затлъстяване) или повишен индекс на телесна маса и при деца на различна възраст [5, 6]. Хиперлипидемията, хипертонията и нарушенията в глюкозния толеранс се срещат с повишена честота не само при възрастни, но и при деца и юноши със затлъстяване.

Напоследък се наложи схващането, че коремната обиколка или индексите, изведени от нея (например коремна обиколка/ръст) е най-добрата антропометрична мярка за идентифициране на деца с инсулинова резистентност, хипертриглицеридемия, съответно и тези с най-голям риск за метаболитен синдром [9]. Главни „виновници” за повишаване на бъдещия риск са секретираните основно от висцералната мастна тъкан адипокини – адипонектин, лептин, резистин, оментин, TNF-α, IL-6 и др. Голям брой проучвания при деца и юноши в предпубертетна и пубертетна възраст, включително и такива от българската популация, доказват отчетливо оформяне на рисков адипоцитокинен профил в детска възраст. Основни промени в него са намалението на протективния адипонектин при увеличение на останалите адипокини. От друга страна, възрастта за натрупване на патологична мастна маса се измества все по-рано. Научните дирения се насочват към предучилищната и ранната детска възраст с цел да потърсят вече налични маркери на повишен риск, както и начини за тяхното ограничаване и превенция. Тъй като се отнася за възрастова група с много други здравословни проблеми (инфекции, травми и др.), както и за сравнително скорошен интерес, наличните публикации са малко на брой и съвсем не са еднозначни.

Противно на очакванията, единственото ни известно изследване на деца на възраст от 5 до 8 год. на Metcalf и съавт. установява обратна корелация между физическата активност (измерена чрез акселерометри) и нивата на адипонектин, като адипонектинът е сигнификантно по-висок в групата с най-ниска ФА в сравнение с тези със средна и висока ФА. Този резултат се оформя преди всичко за сметка на децата с физическа активност под медианата. Авторите не предлагат обяснение за тази противоречаща на ситуацията при по-големи деца и възрастни находка, но разсъждават върху възможността тя да се дължи на факта, че е измерван общ вместо далеч по-чувствителния високомолекулярен адипонектин, както и че е възможно на тази ранна възраст физическата активност да играе роля на очувствител на адипонектиновия рецептор. Очевидно е, че само допълнителни изследвания ще осветлят този въпрос.

Лептинът е първият открит адипокин с анорексигенно действие. При възрастни лептинът корелира както с инсулиновата резистентност, така и с други метаболитни рискови фактори. При затлъстяване се наблюдава повишаване на нивата на лептин с намаляване на неговия апетитопотискащ ефект, като се говори дори за „лептинова резистентност“. При деца данните се ограничени, но подобно на възрастните и по-големите деца има доказателства за положителна корелация на лептина с телесното тегло и обратна корелация на нивата му с физическата активност.

При предпубертетни деца има доказателства, че описаният наскоро адипокин оментин би могъл да се използва за метаболитен маркер, но до момента са ни известни само две такива проучвания, като за деца под 5 год. липсват данни.

През последните 10 г. проучванията, свързани с интервенционални програми, въвеждани в училищата за промяна на хранителните навици и/или повишаване на физическата активност, са се увеличили драстично. Въпреки че резултатите са противоречиви, като цяло показват, че комбинираните училищни интервенции могат да помогнат за превенцията на наднорменото тегло в дългосрочен план. Нарастващата честота на наднорменото тегло и затлъстяването в предучилищна възраст и все повечето данни за повишен метаболитен риск в тази възраст водят до необходимостта от превенция във все по-ранен етап от развитието на децата. През последите 5 г., а и в момента се провеждат мащабни проучвания на ефекта от интервенционалните програми на ниво предучилищна възраст, свързани с промяна в хранителните навици, двигателната активност, поведенчески промени – Ballabeina (http://www.children-on-the-move.ch), EPOCHЕ, ENERGY (http://www.projectenergy.eu), ToyBox – Хапни и в нови приключения се ти впусни! (http://www.toybox-study.eu). Допълнително преимущество на интервенционалните програми сред най-малките е директният достъп на всяка интервенция до техните семейства, съставени предимно от по-млади родители, което мултиплицира постигания ефект.

Библиография

1. Константинова, М., Ч. Петрова, С. Галчева и съавт. Персентилни стойности за обиколка на талията за българските деца от 1- до 18-годишна възраст. – Педиатрия, 2010, N 4, 32-35.
2. Латева, М., С. Галчева, Н. Ушева и В. Йотова. Обиколка на талия и ИТМ сред деца в предучилищна възраст от гр. Варна и връзката им с някои поведенчески детерминанти, свързани със затлъстяването. – Педиатрия, 2011, N 2, 36-39.
3. Janz, K. F. et al. Tracking of activity and sedentary behaviors in childhood. – Am. J. Prev. Med., 29, 2005, 172–178.
4. Lumeng, J. C. et al. Television exposure and overweight risk in preschoolers. – Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 160, 2006, 417–422.
5. McCarthy, H. D. Body fat measurements in children as predictors for metabolic syndrome: focus on waist circumference. – Proc. Nutr. Soc., 65, 2006, N 4, 385-392.
6. Morrison, J. A. et al. Metabolic syndrome in childhood predicts adult cardiovascular disease 25 years later: the Princeton lipid research clinics follow-up study. – Pediatrics, 120, 2007, N 2, 340–345.
7.  Ness, A. R. et al. Diet in childhood and adult cardiovascular and all cause mortality: the Boyd Orr cohort Heart, 91, 2005, 894-898.
8. Pearce, M. S. et al. Early predictors of objectively measured physical activity and sedentary behaviour in 8-10 year old children: the Gateshead Millennium Study. PLoS One, 7, 2012, N 6, e37975.
9. Revenga-Frauca, J. et al. Abdominal fat and metabolic risk in obese children and adolescents. – J. Physiol. Biochem., 65, 2009, N 4, 415-420.
10. Vega, G. L. et al. Influence of body fat and distribution on variation in metabolic risk. – J. Clin. Endocrinol. Metab., 91, 2006, N 11, 4459-4466.