Диагностичен подход при свръхчувствителност към храни, брой 3/2013
Доц. Б. Върбанова
Катедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Варна
МБАЛ „Света Анна – Варна
Патологичните нетоксични реакции, свързани с прием на храна, са резултат от индивидуална непоносимост (свръхчувствителност) към широко употребявани храни. Свръхчувствителността, причинена от неимунологични реакции, се определя като хранителна непоносимост или неалергична свръхчувствителност. Свръхчувствителността, предизвикана от имунологични механизми, се определя като хранителна алергия (ХА). IgE-медиираната ХА е най-честият и опасен тип на странична реакция от храна. Тя е резултат от нарушение на нормалния орален толеранс към храна при предразположени индивиди (атопици). Не-IgE-медиираната свръхчувствителност включва имунни заболявания като целиакия, херпетиформен дерматит, еозинофилни, протеин-индуцирани гастро-интестинални заболявания и др. (табл. 1).
Таблица 1
|
Странични реакции към храна |
| ИмунниIgE–медиираниБърз тип (гастро-интестинални, респираторни, кожни, очни, кардиоваскуларни, анафилактични)Бърз и забавен тип (атопичен дерматит, алергични гастро-интестинални нарушения)
Не-IgE–медиирани Целиакия, херпетиформен дерматит Протеин-индуцирани гастро-интестинални заболявания
Хранително-индуцирана пулмонална хемосидероза |
| Токсични реакцииХранителни отравянияНетоксични реакцииНепоносимост (въглехидрати, например лактоза)
Психологични реакции |
IgE-медиирана хранителна алергия
Цитираната в литературата честота на ХА варира в зависимост от вида на проучванията. В анкетни проучвания на общата популация например 15-25% от анкетираните се определят като “алергични към една или повече храни”. Действителната честота на ХА при възрастни е около 1.4-4%, а при деца под 3 год. – около 6%. Основните алергени в храната, причиняващи над 85% от алергиите, са:
- Възрастни – фъстъци, ядки, риба и морска храна.
- Деца – мляко, яйца, соя, брашно и др., в зависимост от географския район.
Смята се, че доказаните хранителни алергени са над 170. Те се подразделят в две групи: клас 1 (основни) и клас 2 (крос-реактивни). Клас 1 са отговорни за първичното сензибилизиране. Клас 2 са основно растителни и предизвикват кръстосана алергична реакция (табл. 2).
Таблица 2
|
Основни алергени (клас 1) |
Крос-реактивни (клас 2) |
| Краве мляко: казеини (a, b, k), a-лакто-албумин, b-лактоглобулин, серумен албуминЯйце: Ovomucoid, ovalbumin, ovotransferrinФъстъци: Vicillin, conglutin, glycininЛеща:VicilinСоя: Glycinin, profilin, trypsin-инхибитор
Скариди: Tropomyosin Риба: Parvalbumins Плодове и зеленчуци (ябълка, праскова, кайсия, слива, царевица): Lipid transfer proteins (LTPs) |
Патоген-свързан протеин 2 група (glucanase): латекс, авокадо, банан, кестен, смокиняПатоген-свързан протеин 3 група (chitinase): латекс (Hev b6), авокадоПатоген-свързан протеин 5 група (thaumatin–like): череша, ябълка, кивиПатоген-свързан протеин 10 група – брезов
(Birch Bet v1): ябълка, череша, праскова, кайсия, круша, морков, целина, магданоз, лешник Profilin – Birch Bet v2: латекс, целина, картоф, круша, фъстъци, соя |
Клинична картина на ХА
Кожни симптоми: уртикария (остра, по-рядко хронична), атопичен дерматит (30-40% от болните имат ХА), сърбеж по кожата.
Гастро-интестинални симптоми: гадене, повръщане, коремна болка, диария. Гаденето и повръщането обичайно възникват непосредствено след приема на суспектната храна, а диарията – няколко часа по-късно. Противоречиви са данните относно връзката на кърмаческите колики с алергия към белтъка на кравето мляко. Все пак може да се препоръчат кратка елиминационна диета и провокация, което ще подпомогне диагнозата. Поради слаби доказателства по-малко основателно е подозрението за хранителна алергия при хроничен запек. Въпреки това и тук може да се приложат елиминация и провокация. Интересен феномен на хранителна алергия е oral allergy syndrome (pollen-food allergy syndrome). При него се наблюдават орални симптоми от локален сърбеж, оток на устата и устната кухина непосредствено след прием на сурови плодове и зеленчуци. Реакцията се дължи на IgE-антитела към някои аероалергени (например брезов), които дават кръстосана алергия към протеини от храната (например ябълки, банани и др.).
Респираторни симптоми: кихане, ринорея, назална обструкция, сърбеж и зачервяване на очите, стридор, кашлица, дрезгав глас и свиркане. Най-често са в комбинация с кожни или гастро-интестинални симптоми. Астмата като самостоятелна проява на ХА е необичайна.
Кардиоваскуларни симптоми: изолиран кардиоваскуларен колапс е възможен и може да доведе до смърт.
Анафилаксия: животозастрашаващо състояние на внезапна поява на обриви, оток на лицето и горните дихателни пътища, затруднено дишане с компрометирана респираторна функция, хипотония, шок, гастро-интестинални симптоми – коремна болка, повръщане и др.
Не-IgE имуномедиирана хиперсензитивност
Включва имунни заболявания на гастро-интестиналния тракт с различна патогенеза, при които хранителни субстанции отключват заболяване без участие на специфичен IgE. Освен автоимунните заболявания – целиакия и херпетиформен дерматит, в тази група с нарастващ интерес се разглеждат еозинофилните гастро-интестинални заболявания (езофагит, гастроентерит) и протеин-индуцираният ентероколитен синдром (FPIES). При еозинофилните синдроми в детска възраст се доказа ролята на хранителни и погълнати аероалергени.
FPIES се проявява с пароксизмално повръщане 2-3 часа след поглъщане на хранителен алерген, придружено или не от коремна болка и диария. В миналото се смяташе, че симптомите са свързани основно с протеини на кравето мляко и соята, но в последните години се разширява списъкът на алергените – зърнени храни, меса, плодове и зеленчуци.
Диагноза
Анамнеза: изключително важно е да се уточнят следните обстоятелства: видът на симптомите, дали е вероятно да се дължат на конкретна храна, тежестта им, честотата, времето на поява след експозиция, връзката с други фактори като физическо усилие, медикаменти. Задължително е изясняването дали е имало в миналото прояви на анафилаксия, има ли други прояви на алергия, предшестващо лечение и фамилност.
Статус: особено важна е клиничната оценка в две насоки: 1. Белези или продроми на анафилаксия, където е необходима спешна терапия. 2. Симптоми на атопия. Липсата им не отхвърля диагнозата. Изключително рядко се наблюдава ненаддаване на тегло и наличието му е по-скоро индикация за търсене на друга причина.
Лабораторни изследвания
Кожни тестове: В практиката се използват prick-тестове както с приложение на глицеринирани екстракти, така и с натурална храна. В последния случай недостатък е липсата на стандартизация на алергена, но предимство е използването му в натурален вид. За положителен резултат се счита уртика, по-голяма с 3 mm от негативната контрола. Позитивната предиктивна стойност на изследването е ниска (< 50%) и това затруднява потвърждаването на диагнозата дори при симптоматични болни. Негативният тест обаче има диагностично значение за изключване на алергия. Това се отнася основно за деца над 3-год. възраст, тъй като при по-малките нивото на сензитиране на кожните мастоцити е по-ниско.
In vitro тестове: Ползват се с голяма популярност и широка употреба, тъй като се назначават и от неспециалисти. За някои храни като фъстъци, яйца, мляко и риба добре корелират с клиничните прояви и хранителните провокации. Те обаче са по-малко чувствителни от кожните тестове. Определянето на специфичните IgE трябва да е количествено в kUA/l. Доказано значение за диагнозата имат нивата им (табл. 3).
|
Таблица 3. Предиктивна стойност на специфични IgE при хранителни алергени |
|
|
Алерген |
Decision Point [kUA/l] |
| Яйце – над 2 год.– под 2 год. | > 7.0> 2.0 |
| Мляко – над 2 год.– под 2 год. | > 15.0> 5.0 |
| Фъстъци | > 14 |
| Риба | > 20 |
| Дървесни ядки | > 15.0 |
Полуколичественото им определяне с по-стари методи (+, ++ и т.н.), доста разпространени в нашата страна, не корелира добре с резултатите от хранителната провокация. Необходимо е да се подчертае, че както при кожните, така и при in vitrо тестовете положителният резултат трябва да се разглежда в контекста на клиничните симптоми. При липса на такива е налице само сензитиране.
Други специфични лабораторни тестове: Използват се още орален лабиален тест (поставяне на хранителен екстракт по вътрешната повърхност на лабиалната мукоза), atopy patch test (при не-IgE медиирана алергия) и др.
Хранителна провокация (food challenge): Двойно сляпата плацебо-контролирана хранителна провокация (DBPCFC) се смята за златен стандарт при акуратната диагноза. В ежедневната клинична практика може да се използва single-blind провокация с подходящо маскиране на храната и наблюдение за 2-4 часа. С по-малка доказателствена стойност за изключване на хранителна алергия може да се използва “отворена” хранителна провокация. Тя обикновено се прилага в края на елиминационната диета.
Диагностичен алгоритъм
Удобен стъпаловиден подход, подходящ за детската възраст, е предложен наскоро от A. Bock и H. Sampson. Той позволява категоризация на симптомите в диагностични категории, диференциране на реакциите от бърз и забавен тип, подходящ подбор на диагностични тестове и предлага рационално поведение в случаите на свръхчувствителност към храни.
Родителите трябва да се предупредят, че положителните тестове за алергия показват вероятност за алергия и не трябва да се тълкуват извън контекста на клиничната картина. В случаите, когато диагнозата не е много сигурна, е необходимо да се проведат провокационни тестове. Не се препоръчват дълги елиминационни диети без доказана необходимост от тях. Широката практика на използване на кръвни тестове с големи панели от хранителни алергени и неправилната им интерпретация често водят до неоправдано ограничаване на полезни за детето храни.
Разширяването на нашите познания в тази насока ще допринесе за оптимизиране на подхода ни в ежедневната практика при пациенти със свръхчувствителност към храни.
Забележка. Библиографията е на разположение при автора.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие