Епидемиология на артериалната хипертония, брой 1/2014

Доц. Л. Маринов и П. Шивачев

Катедра по педиатрия и медицинска генетика

Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна

Необхватна е литературата, посветена на артериалната хипертония (АХ) при възрастните пациенти. Големият интерес се дължи на извънредно широкото й разпространение и тежките усложнения, до които води. Приема се, че около 25% от възрастното население в развитите страни страда от АХ, като епидемиологичната прогноза сочи тенденция за увеличаване до 29% през 2025 г. За съжаление тези прогнозни резултати вече са надминати. Данните за разпространение на АХ сред възрастното население на Европейския континент показват подчертана тенденция за значително нарастване и тя вече е между 30 и 45%. И докато в страните от Западна Европа се наблюдава известна тенденция за намаляване товара от АХ, точно обратни са тенденциите за страните от Източна Европа. Хипертониците в България вече са над 1 750 000 и вероятно има още около 500 000, които все още не са диагностицирани или са с неясни клинични симптоми за АХ. Страната ни е водеща по смъртност от мозъчно-съдови и сърдечно-съдови заболявания [3].

Хипертонията е епидемия, която засяга над един милиард души и е най-често срещаният рисков фактор за смърт в целия свят. Според световната здравна статистика от 2012 г. хипертонията при мъжете е 29.2% и 24.8% при жените. Приблизително 90 на сто от мъжете и жените, които са без хипертония на възраст 55-65 год. ще развият такава на 80-85. Хипертонията засяга всички страни и всички възрастови групи независимо от доходите им. От общо 58 800 000 смъртни случая през 2004 г. високото кръвно налягане е отговорно за 12.8% (7.5 милиона смъртни случая). Артериалната хипертония е отговорна за 51% от смъртните случаи от мозъчно-съдова болест и 45% от смъртните случаи от исхемична болест на сърцето. За разлика от общоприетото схващане, че хипертонията е с по-голям товар за страни с високи доходи, хората в страни с ниски и средни доходи имат повече от два пъти по-висок риск от смърт вследствие на хипертонията.

Разпространението на АХ в младежка възраст е по-ниско в сравнение с това при възрастните. В последните години обаче се забелязва една постоянна и обезпокояваща тенденция в световен мащаб за нарастване честотата на АХ сред млади възрастови контингенти, включително деца и юноши. Национално проучване в САЩ за 40-годишен период (1963-2002) показва увеличаване от 2.7% през 1988–1994 на 3.7% през периода 1999-2002.

Доказаната артериална хипертония сред подрастващите е над 3%. С прехипертония са над 3% от асимптомните деца и юноши. Това вече е дългосрочен здравословен проблем в детството.

Тенденцията за увеличаване на АХ сред подрастващите корелира с нарастващата честота на наднорменото тегло и затлъстяването. Доказана е зависимостта на АН от телесната маса. Това води до повишаване стойностите на АН и нарастване честотата на АХ сред тях.

Какво показва калейдоскопът на разпространение на АХ сред подрастващите

В кливландско проучване върху 14 187 деца и юноши на възраст от 3 до 18 год. е установено, че 3.6% от тях са с хипертония и 3.4% с прехипертония.

В проучване сред 8898 деца на възраст 7 до 13 год. от шест града в Източен Китай хипертониците са 11.1%, като близо 1/3 от тях – 29.1%, са с наднормена телесна маса и затлъстяване.

В Тунис сред юноши на 15-19 год. честотата на АХ е 4.7%, като тези с повишено АН са 35.1%.

Все повече нараства значението на повишеното АН – нормално високо АН или прехипертония. При проследяване на юноши с прехипертония се установява, че след около 2 години 14% от момчетата и 12% от момичетата развиват АХ. Това показва средногодишен риск от развитие на АХ при прехипертониците от 7%. Придържайки се към общоприетата методика за трикратното измерване на АН, K. L. McNiece и сътр. установяват АХ при 3.2% от юношите и прехипертония при 15.7%.

Редица проучвания доказват зависимост между повишеното АН и детската хипертония и нарастването на АХ при възрастните.

В двегодишно проучване, проведено в САЩ в периода юли 2007–декември 2009 г., са проследени 199 513 деца на възраст от 3 до 17 год. АН е измервано според препоръките на the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. 12.7% от децата са с прехипертония и 5.4% с АХ. При проследяване на децата с прехипертония 3.8% от тях развиват хипертония.

Проучване в Тенеси сочи честота на АХ в различни възрастови периоди от 1 до 4%. Изучавайки значението на пола и расата като фактори, влияещи върху АН, в Калифорния е проведено проучване за периода 1985-1989 г. В него са включени 4577 ученици на средна възраст 15 год. Половината са от женски пол. Резултатите показват, че най-висока честота на АХ се открива при момичетата от азиатски произход в сравнение с останалите момичета (13.1% за САН и 14% за ДАН). Такива данни за азиатските момчета се установяват само за ДАН (23 към 18%). Това подсказва, че азиатците в Калифорния имат повишен риск за развитие на АХ. Проучвания върху разпространението на АХ сред подрастващите са правени в различни страни, в различни периоди от време и по различни методики, вкючващи нееднородни по възраст групи. В бразилско проучване са установени повишени стойности на САН – 5%, за ДАН – 3.2%, като възрастовото разпределение е от 6 до 15 год.

Честота на АХ се увеличава с възрастта. За възрастовата група 18-29 год. – първата, която вече не е под педиатричен контрол, АХ се среща в около 4%, докато над 80-год. възраст АХ се среща при 65% от населението. Японско проучване, проведено в продължение на 2 години върху 5537 юноши на възраст от 14 до 19 год., показва честота на повишено АН в 6% от изследваните, като при момчетата се намира статистически по-висока честота на повишено САН и ДАН спрямо момичетата. Друго японско проучване върху 8584 учащи се на възраст от 8 до 18 год. установява повишено АН от 0.43 до 3.05%. Проучвания в Индия на учащи се сочат различна честота на повишено АН – от 0.41-0.46% до 11.9% за момчета и 11.4% за момичета. Проучването е осъществено върху 10 215 ученици от средния и горния курс на делхийските училища, като са спазени изискванията на “Report of the Second Task Force…”. Изследване в Сенегал установява честота на АХ при юношите в 1.5%.

Какво е състоянието на Европейския континент?

Разпространението на АХ сред подрастващите в Европа отдавна е обект на проучване. Интерпретирането и сравняването на резултатите от по-старите проучвания в голяма степен са затруднени от използването на различни методики за изработване на норми за АН, което от своя страна поставя под съмнение достоверността на резултатите. След публикуванетто на the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents през 2004 г. и Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension през 2009 г. и приемането на тези препоръки от всички европейски и повечето страни по света става възможно коректното изработване на референтни стойности за АН и съпоставими резултати от епидемиологичните проучвания.

J. L. Andre през 80-те години намира честота на АХ до 2.3% за момчета и 2.6% за момичета на възраст от 4 до 18 год. В американско проучване върху 19 868 подрастващи на възраст между 10 и 16 год. авторите установяват сигнификантно повишено САН и ДАН (над Р95) при 1.1% от изследваните. Авторите подчертават значението на броя на визитите при лекаря и измерванията на АН. При всяко следващо измерване се регистрират по-ниски стойности на АН.

Данните за повишено АН и АХ за Европейския континент варират в по-широки граници. Проучване в Русия на учащи се от 16 до 29 год. дава данни за АХ при 0.5% от момчетата и 0.1% от момичетата, като критерий за АХ е САН над 160 mm Hg и/или ДАН над 95 mm Hg. С гранична хипертония са 12.6% от момчетата и 2.3% от момичетата [10]. Словенско проучване върху учащи се на възраст от 8 до 18 год. открива АХ в 1.2%. Епидемиологично проучване в бившата ГФР установява АХ сред учащите се до 18 год. в 1%, като в 80-95% тя е първична. Твърде висока честота на АХ регистрира северноирландско проучване, проведено върху 1015 участници от 7- до 18-год. възраст. В различните възрастови групи честотата на АХ е от 12 до 23%, но не са спазени изискванията на “Report of the Second Task Force…”. Необходимостта от първична профилактика на ССЗ и нейната организация повиши интереса към установяване наличието на кардиоваскуларни РФ. Проведеното в Италия скринингово проучване върху 1413 юноши установява повишено АН (над Р90) при 2.4% от момчетата и 2.8% от момичетата. Друго проучване върху ученици от Рим намира повишено АН при 6% от изследваните [9]. Скринингово проучване в Португалия на ученици от 8 до 18 год. установява повишено АН (над Р₉₀) в 5.2%. Проучване в Краков, Полша, обхващащо 2214 юноши на възраст от 15 до 18 год. установява АХ (над Р₉₅) в 7.3%, като тези със систолна АХ са 4.8%, а с диастолна – 3.7%, като тези със САН и ДАН над Р₉₅ са само 1.1%. В проучване в Забже, Полша, от 465 учащи се 7.7% са с АХ. Наднормената телесна маса и фамилността с АХ оказват значително влияние за повишаване на АН при изследваните. През 1997-1998 г., провокирано от социално-икономическите промени след 1990 г., е проведено проучване върху разпространението на кардиоваскуларните РФ сред 13-18-год. ученици в Естония. Резултатите показват, че АХ (САН и/или ДАН над Р₉₅ според нормите за възраст и пол) има при 6-12% от изследваните.

Честотата на АХ сред деца от Милано на възраст 6-11 год. е 4.2%. Проучване на АХ сред юноши от 11 до 18 год. от Болоня показва значимо по-висока честота – 17%. Измерванията са правени с живачен апарат според изискванията на Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension (2009).

В португалско проучване, проведено в последните години, се установява нарастване на честотата на АХ от 2 на 5%.

В проучване, проведено в кантона Вод, във френскоговорещата част на Швейцария, от 5207 ученици 2.2% са с АХ, като 81% от тях са били с изолирана систолна хипертония.

Разпространението на АХ и ВНАН сред подрастващите във Великобритания на възраст от 3 до 18 год.е съответно 2.6% на АХ и 6.9% на ВНАН.

В две съседни балкански страни – Румъния и Турция, през 90-те години са проведени проучвания за откриване разпространението на АХ и някои други РФ. Проведеното в Букурещ проучване, в което са включени 7917 учащи се на възраст от 10 до 19 год., авторите намират лабилна АХ при 5.1% и трайна при 5.4% от изследваните. Турското проучване – с неголям брой участници (432 на възраст над 14 год.) – установява, че с повишено САН са 3.5%, с повишено ДАН са 4.9% и с повишено и САН, и ДАН са 3.9%.

Проучване в Гърция показва честота на повишено АН сред децата в северната част на страната 7.9%. Друго проучване, проведено в Янина, установява честота на АХ сред деца с наднормено тегло в 7.8% при момчетата и 17.0% при момичетата. Децата със затлъстяване и АХ са в пъти повече от незатлъстелите деца с хипертония.

Проблемът АХ отдавна е обект на загриженост от страна на българските педиатри. Още през 70-те и 80-те години на миналия век в България са извършвани проучвания върху разпространението на АХ сред подрастващите. Определянето на хипертоничните стойности на АН е било според съществуващите тогава методики. Използвани са предимно такива от съветската медицинска школа, за хипертонични са определяни стойности на АН, които според съвременните стандарти са били по-високи от сега препоръчваните за детската възраст. По-различна е била и методиката за измерване и определяне на рефернтните стойности за АН.

Въпреки това има достатъчно източници, които дават информация за разпространението на АХ сред подрастващите.

През 70-те и първата половина на 80-те години в България бе проучена честотата на АХ при децата в различни райони на страната под единното ръководство и с единната методика на проф. Ст. Коларов. При изследвани общо 42 996 деца от 0 до 14 год. АХ е установена в около 6% от учениците [5, 7]. Има единични проучвания върху сравнително ограничен контингент, които не дават достатъчно ясна представа за реалната честота на АХ в този възрастов период.

Данни на сътрудници от Катедрата по хигиена на детската и юношеската възраст към Института по хигиена (1996) сочат честота на повишено АН при софийските ученици след 14-год. възраст 10% при момчетата и 2.2% при момичетата [4]. В други публикации АХ се среща в 3.5-6% [1]. През 80-те години честотата на АХ за възрастта от 14 до 22 год. в Благоевградски окръг е 4.2% и на гранична АХ – 4.9% [2]. В края на 90-те години К. Рамшев установява 9.7% честота на АХ сред младежите в наборна възраст 17-20 год. [8].

Проведените през последните години на 20-и век и първите през 21-ви век проучвания върху разпространението на АХ в детска и юношеска възраст (Рахнева, Маринов), извършени според съвременните методики, показват средна честота 5–6% [6].

Заключение

Може да обобщим, че епидемията от АХ в световен мащаб все повече се разраства. За съжаление страната ни води в едно непрестижно, опасно първенство по най-високи заболяемост и смъртност от мозъчно-съдови и сърдечно-съдови инциденти с причинна зависимост от АХ. Данните за разпространение на АХ сред българските подрастващи, с които разполагаме в момента (на повече от 10 години,) ни нареждат в „златната среда“ сред европейските страни. Известно е, че генетичният фактор има решаващо значение за развитие на АХ и в съвкупност с останалите РФ катализират процеса за по-ранно начало на заболяването.

Това определя водещата роля на педиатъра в профилактиката на ранното начало на АХ и атеросклерозата – голяма педиатрична отговорност.

Библиография

1. Вуков, М. Епидемиологични методи в управлението на здравеопазването. Епидемиология и биостатистика. – В: “Здравната реформа в България”. Сборник лекции, ІІ част. “Македония прес”, 1998, 399-422.
2. Вълчев, К. И. Разпространение и прогноза на артериалните хипертонии в Благоевградски окръг. Автореферат, канд. дис. София, 1980.
3. Георгиев, Б. Глобалната тежест на сърдечно-съдовите заболявания. VІ научна конференция ”От науката до леглото на болния“, 3-6 окт. 2013, Варна.
4. Дойчинова, А., А. Манолова. Артериално налягане и двигателна активност в юношеска възраст. – Педиатрия, 1998, N 3, 39-41.
5. Коларов, С., Д. Белова. Ювенилна хипертония. София, 1985, 13-15.
6. Маринов, Л. Първична артериална хипертония при юноши от град Варна на възраст от 14 до 18 години (клинико–епидемиологични проучвания). Дис. за н. ст. „Доктор“, Варна, 2001.
7. Недкова, Р. Клинична и параклинична характеристика на първичната артериална хипертония при деца на възраст от 7-16 г. Автореферат канд. дис. София, 1977.
8. Рамшев, К. Н. Артериална хипертония и някои рискови фактори при младежи в призивна възраст (17-20 год.). Дис. за н. ст. “Доктор”. София, 1999.
9. Мenghetti, E. et al. The nutritional aspects and incidence of obesity and hypertension in a groups of Roman adolescents. – Minerva Pediatr., 45, 1993, N 5, 177-180.
10. Мазо, Р. Э., С. М. Король. Особености липидного обмена у детей с первичной артериальной гипертензией. – Педиатрия (М), 1991, 8М, 8-11.