Съвременни принципи на храненето при деца и юноши с диабет

Доц. В. Йотова

Катедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Варна

Многопрофилна специализирана детска клиника

Университетска болница ”Света Марина” – Варна

Преди да изложим накратко някои основни съвременни практики при храненето на малките пациенти с диабет, нека поясним, че всичко написано по-долу, касае тип 1 (автоимунен) диабет, който понастоящем се лекува с инсулин.

За много дълъг период в историята на човечеството (над 3400 г. след първото му известно описание) този тип диабет е бил изключително смъртоносен, като средната продължителност на живота след презентацията (обикновено под формата на диабетна кетоацидоза) не е надвишавала 11 месеца. Едва в началото на 20-и век известният американски лекар Фредерик Алън започва да „лекува” новодиагностицираните пациенти с диета. В общи линии принципът е гладуване, като оскъдните хранителни дажби включват по малко месо. Повечето болни от самото начало заприличват на скелети и много от тях загиват просто от глад! Оправданието на д-р Алън е, че те и без това биха загинали! Много жалко е, че в последните години и у нас се появяват такива „лечители”, които подмамват семействата с идеята, че инсулиновото лечение е вредно, неестествено, а лечението чрез хранене ще спести нуждата от него и така ще излекува диабета. Това поведение нарушава основния смисъл на инсулиновата терапия – да възстанови частичната, а по-късно и тоталната липса на хормона, който „въвежда” хранителните вещества в тъканите и клетките на организма и по този начин позволява по-нататъшното съществуване и растеж на организма.

Основното влияние на инсулинолечението в сегашния му вид върху храненето е свързано с две основни особености. Докато при липса на диабет хронологично първо е храненето, последвано от освобождаването на инсулин, при диабет в най-добрия случай храненето и инсулиноприложението са едновременни. Това изисква известни ограничения и изчисления, за да може да се напаснат приложената отвън инсулинова доза и приетите хранителни вещества.

Съвремието ни предлага изобилие от съвети относно „здравословното хранене”, достигащи до потребителите директно, без да са базирани на доказателствата. В такава информационна среда е много важно семействата на децата с диабет, техните близки и лекари да осъзнаят факта, че диета в смисъл на дневно меню, най-подходящо за диабет, не съществува. Съветите за хранене не могат да са общи – те винаги са съобразени с културното ниво и психосоциалните особености на детето и семейството му. От голяма полза е участието на квалифициран диетолог в диабетния екип.

В последните години диабетолози и диетолози се обединиха около няколко основни принципа на хранене на подрастващите с диабет, базиращи се на следните реалности:

– Какви са произходът и традиционното хранене в семейството (континент, етнос, религия) – не е възможно диетата при диабет на дете мюсюлманче от Индонезия да е същата по състав и вид като тази на малко италианче или на дете на пълни вегетарианци.

– Възрастта, полът, физическата активност, фазата на растеж, както и редица външни условия – околна температура, височинност и мн. др., не бива да се игнорират. Освен това те са динамични в детска възраст и трябва периодично да се проверяват и осъвременяват.

– Достъпният режим на инсулиново лечение.

– Участието на цялото семейство в необходимата промяна в храненето.

– Осигуряването на физиологичните нужди от хранителни вещества, като същевременно се извършва профилактика на общото и абдоминалното затлъстяване.

Понякога, особено в началото, семействата се стремят към много стриктен хранителен режим, с множество ограничения, което винаги води до сериозни последици. Не бива да се насилва детето да се храни, за да се поддържа инсулинова доза, или да се ограничава храната самоцелно, например за да се „свали” нивото на кръвната глюкоза. По-редно е инсулиновите вид и режим да се адаптират към храненето, доколкото е възможно.

Основните хранителни вещества се разпределят както и при останалите деца (50-55% от дневния енергиен внос от въглехидрати – ВХ), 30-35% от мазнините и 10-15% от белтъците). Трябва да се окуражава изборът на „по-бавни” (с по-нисък гликемичен индекс) храни – продукти от пълнозърнесто брашно, бобови култури, нискомаслени млека. Фибрите според проучвания от много страни са недостатъчно добре представени в диетата – би трябвало да се дозират на мегаджаул консумирана енергия (2.8 – 3.4 g/MJ). Увеличаването на консумацията на зеленчуци и пълнозърнест хляб коригира това, но не бива да става изведнъж, защото може да предизвика стомашно-чревен дискомфорт. У нас мазнините постъпват предимно от месо и напоследък много често от домашно мляко – във връзка със стремежа към „естествени” храни. Подценява се консумацията на риба и особено на богатите на полиненаситени мастни киселиини тлъсти риби. Белтъците трябва да се внасят предимно с риба, нетлъсто месо и мляко. Нуждата от тях намалява с възрастта (от 2 до 0.8 g/kg/ден), като при наличие на микроалбуминурия се свежда до диетичния минимум. Очевидно е, че в наши дни масово се надвишават нуждите от белтък. Много често юношите желаят да приемат добавки от белтъци във връзка с фитнес занимания – това не бива да се допуска!

Не се препоръчва допълнителен внос на витамини, освен ако няма хранителни дефицити (с изключение на вит. D в кърмаческа възраст, а напоследък – и в по-голямата възраст в някои популации). Готварската сол би трябвало да се ограничава до 6 g/ден, но за съжаление в много от промишлените продукти тя е в повече. Затова се препоръчва да се използва много ограничено като добавка.

Много често родителите искат да предложат сладкиш на детето си. Макар че в ограничени количества захарта е разрешена, те все пак купуват добре маркетираните „диетични” храни. Те не се препоръчват, защото са ненужни, скъпи, често с високо съдържание на мазнини и могат да съдържат подсладители със слабителен ефект. Последните включват захарните алкохоли, като сорбитол например. Въпреки широко разпространените схващания, няма доказателства за вредата от изкуствените подсладители, когато не се надвишава приемливият дневен внос.

Основен метод за нагласяне на хранителния внос спрямо инсулиновата терапия, за да се избегнат вече посочените несъвършенства, са методите на ВХ броене – в хлебни единици или в грамове. АДА определя 3 нива на ВХ броене: Ниво 1. Постоянен ВХ внос – подходящ за конвенционален инсулинов режим. Ниво 2. Броене по тип «модели» – подходящо за интензифицирано лечение при фиксирани часове на хранене. Ниво 3. Флексибилно броене – съобразяване изцяло с инсулиновата доза и предстоящата физическа активност – най-добри резултати при добро обучение. Последният тип е най-подходящ при флексибилни многократни дневни инсулинови режими на базата на инсулинови аналози.

Обучението в диабетно хранене винаги трябва да е богато илюстрирано, с материали, които са на разположение на пациента. То не би било успешно, ако не търси подходящ подход към семейството, като целите се постигат с малки стъпки. Трябва да отбележим, че не само напредъкът в науката за хранене, но най-вече много по-съвършените аналогови инсулинови режими водят до съвременните успехи в диетичното хранене при диабет – много по-голяма свобода, гъвкавост в дневния режим и все по-голямо подобрение в диабетния контрол, съответно намаляване на далечните микро- и най-вече макроваскуларни диабетни усложнения.

Както при всяко лечение, и тук от най-основно значение остава доверието към диабетния екип, което се гради върху взаимната толерантност и въможност за открито обсъждане на всички вълнуващи детето и семейството му въпроси.

Библиография

1. Cooper, T., A. Ainsberg. Breakthrough. Elizabeth Hughs, the discovery of insulin and the making of a medical miracle. NY, St. Martin Press, 2010, 295 p.
2. Daneman, D., P. G. F. Swift, C. E. De Beaufort, Skinner TC for the Hvidoere Study Group. Do differences in nutritional intake, eating habits and lifestyle influence glycemic outcome and explain the differences between international centers? – Pediatr. Diabet., 7, 2006 (Suppl. 5), 41–65.
3. Smart, C., E. Aslander-van Vliet, S. Waldron. Nutritional management in children and adolescents with diabetes. – Pediatr. Diabet., 10, 2009 (Suppl. 12), 100-117.
4. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin мanagement to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. – BMJ, 325, 2002, 746-752.