Хранене при деца с онкологични заболявания

Хр. Христозова

Катедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Варна

Специализирана детска клиника по клинична хематология и онкология

Университетска болница ”Света Марина” – Варна

 

Преживяемостта при деца с малигнени заболявания е значително повишена в последните десетилетия. Освен напредъка в диагностичните и терапевтичните методи принос за това има и подобрението на съпътстващите грижи. Адекватното хранене, като част от тези грижи, оказва съществено влияние върху качеството на живот, терапевтичния отговор и стойността на лечението.

Детският организъм има специфични нужди от нутриенти за осигуряване на растежа и нервно-психичното развитие. При раково заболяване тези нужди се повишават във връзка с интензивния туморен растеж и провежданото лечение. По литературна справка 40-50% от децата с онкологично заболяване имат появи на малнутриция. Влошеният хранителен статус води до намаляване на имунната защита, забавено зарастване на рани, нарушен лекарствен метаболизъм [2].

Терминът малнутриция означава неадекватно хранене. Балансът в белтъчно-енергийния внос може да е отклонен както по посока на дефицит, така и по посока на излишък.

 

Оценка на хранителния статус

Хранителният статус трябва да се прецени при поставяне на диагнозата чрез съпоставяне на теглото спрямо ръста и периодично да се преоценява по време на лечението и при последващото диспансерно наблюдение. Според СЗО над 5% загуба от собствената телесна маса означава остра малнутриция, а ръст под 5-ия персентил за съответната възраст се свързва с хронично недохранване [5]. Теглото и ръстът не са достатъчно чувствителни маркери и не трябва да се разчита само на тях. Например деца с ембрионални тумори с абдоминална локализация (невро-, хепато-, нефробластом) може да нямат тегловен дефицит въпреки тежката малнутриция. Възможно е грешка да възникне и при пациенти с отоци вследствие на нарушен лимфен дренаж или лекувани продължително с кортикостероиди.

 

Рискови фактори за малнутриция

Тя е свързана с вида, стадия, наличието на метастази и токсичността на провежданото мултимодално антитуморно лечение. Разпределението на заболяванията в групи според риска за недохранване или затлъстяване улеснява разпознаването и превенцията на малнутрицията още в ранен стадий (табл. 1).

 

Таблица 1. Рискови групи за развитие на малнутриция

Висок риск	Умерен риск	Висок риск от затлъстяване
Солидни тумори в напреднал стадий – тумор на Wilms, невробластом, рабдомиосаркомСарком на Ewing, медулобластомРецидив на левкемия и лимфом Тумори на глава и шия Трансплантация на стволови клетки с последващ GVHD Диенцефален тумор	Неметастатични солидни тумориНеусложнена остра лимфобластна левкемияПоддържащо лечение при напреднали заболявания	Олъчване на ЦНС при остра лимфобластна левкемияПродължително лечение с високи дози кортикостероидиЦелотелесно, абдоминално или краниално олъчване

 

 

Хранително подпомагане при деца с рак

В настоящия момент в детската онкология няма точни критерии за определяне началото и продължителността на хранителните интервенции. Повечето препоръки за хранене се основават на BMI и определят енергийните нужди, без да вземат предвид преразпределението на мастната тъкан и загубата на мускулна маса. Хранителната интервенция в детската онкология има за цел да поддържа доколкото е възможно хранителните резерви, да минимализира загубите и да осигури добро качество на живот. Още с поставяне на диагнозата трябва да се изработи хранителна стратегия, която да се интегрира в лечебния протокол. При изпълнението й са необходими пряка комуникация и колаборация между детето, семейството и лекуващия екип.

 

Ентерално или парентерално хранене?

Ако гастро-интестиналният тракт функционира добре, ентералното хранене се предпочита пред парентералното, защото е физиологично, лесно осъществимо и икономически по-изгодно. Чрез него се стимулират чревното кръвообращение, перисталтиката и регенерацията на ентероцитите. Ентерално хранене е противопоказано при упорито повръщане, тежък мукозит, остра хеморагия от ГИТ, интестинална обструкция [1].

Ако по някаква причина не може да се осъществява ентерално хранене, парентералното хранене трябва да започне без отлагане. Забавяне с 3-7 дни се отразява неблагоприятно при деца с налична белтъчно-енергийна малнутриция [4].

 

Видове ентерално хранене

Орално хранене

Ако детето толерира добре пероралния внос и няма някакви специални изисквания, се използват нисколактозни формули (при кърмачета) или стандартни балансирани формули (PediaSure – от 1- до 10-год. възраст; EnSure – над 10 год., различни формули на Fresubin). По преценка могат да се прилагат висококалорични концентрати като EnSurePlus. При деца с лека диария, мукозит или атрофия на чревните вили ентералното хранене се осъществява с елементарни белтъчни формули – частично или напълно хидролизирани.

Изчисляването на енергийните нужди се базира на известните педиатрични стандарти за хранене. Няма специфични научнообосновани препоръки за деца с онкологични заболявания.

 

Сондово хранене

Показано е, когато оралното хранене е неуспешно поради отказ на детето да приема подходящата формула. Осъществява се чрез поставяне на назо-гастрална сонда. Необходимо условие е пациентът да е с адекватен брой левкоцити и да няма мукозит. Използват се същите хранителни формули както при оралното хранене. При съпътстваща дехидратация се добавят орални електролитни разтвори.

 

Перкутанна ендоскопска гастростома

Поставя се при необходимост от дълготрайно сондово хранене. Ако болусният внос на съответната формула не се толерира добре, може да се премине към продължителна нискообемна инфузия.

 

Парентерално хранене

Частично парентерално хранене може да се осъществява, докато детето толерира добре оралното или сондовото хранене, но се нуждае от допълнителен внос за пълно задоволяване на хранителните нужди. При противопоказания за ентерално хранене се преминава към тотално парентерално. Използването на периферен венозен достъп за инфузиите е несигурно (трудно се открива адекватна вена при малки деца, цитостатичните препарати допълнително водят до склероза на венозните съдове), увеличава се рискът от тромбофлебит. Затова при пациенти, нуждаещи се от продължително тотално парентерално хранене, трябва да се осигури централен венозен катетър. Обикновено се използва v. subclavia или югуларните вени и върхът на катетъра достига до дясното предсърдие. Катетърът може да бъде външно тунелизиран (желателно е той да е с два или три лумена) или да е напълно имплантиран подкожно (нарича се още „port”). При портовете външната част на централния венозен катетър е заменена с резервоарче, което се поставя чрез хирургичен достъп подкожно по предната гръдна стена. При използване на катетъра то се пробожда със специална атравматична игла. Тотално имплантираните катетри имат по-добър козметичен ефект и са свързани с по-нисък риск от инфекциозни усложнения в сравнение с външно тунелизираните.

При възможност за възстановяване на оралното хранене тоталното парентерално хранене трябва да се прекъсне поради високия риск от усложнения – катетър-свързани инфекции и тромбоза, метаболитен дисбаланс, хепатостеатоза, холестатична жълтеница.

 

Хранително подпомагане при терминални пациенти

Парентералното хранене в терминален стадий на онкологичното заболяване при пациенти с ракова кахексия не помага, а само създава дискомфорт. Хранителните интервенции трябва да се подчиняват на реални цели, осигуряващи определено качество на живот. Добре е пациентът и семейството да бъдат запознати с това, че нуждите от храна и вода в терминалния стадий намаляват; диурезата също намалява вследствие на хипоперфузия, а не толкова на дехидратация. Повечето проучвания потвърждават, че в края на живота храненето и хидратацията трябва да бъдат ограничени. Продължителното хранене с гастростома или сонда води до коремен дискомфорт или гадене. Ограничено количество парентерална хидратация може да подобри състоянието, но обвързва пациента с престой в лечебно заведение.

Ако семейството избере да не провежда хидратация и парентерално хранене, семейният лекар трябва да следи за прояви на дехидратация, глад и жажда. Често неинвазивни мерки като навлажняване на устните, малко количество храна или течности могат да осигурят комфорт.

 

Препоръки за хранене при неутропенични пациенти

Когато абсолютният брой на неутрофилите спадне под 500 (ANC < 500) вследствие на химио- или лъчетерапия, е необходимо спазване на „неутропенична диета”. Това е обичайна диета, включваща храни с ниско бактериално съдържание. За целта продуктите или ястията трябва да са претърпели съответна топлинна обработка, млечните продукти да са получени от пастьоризирано мляко. Забранена е консумацията на сурови или сушени плодове, зеленчуци и ядки, непастьоризирано мляко, сини и фета сирена, недостатъчно термично обработени меса, вода от кладенец. Медът също трябва да е преминал топлинна обработка. Родителите да бъдат обучени да следят за качеството и състава на използваните продукти, целостта на опаковките, правилното приготвяне и съхранение на храните за неутропеничното дете. Не бива да се консумират храни от ресторанти и заведения за бързо хранене.

Неутропеничната диета трябва да се спазва до преодоляване на неутропенията (ANC > 1000). След трансплантация на стволови клетки диетата продължава 3 месеца при автоложна трансплантация и докато трае имуносупресивната терапия при алогенна трансплантация. Същевременно е необходимо пациентът да спазва стриктна орална хигиена и профилактика.

 

Препоръки за хранене при лечение с високи дози стероиди

Децата обикновено имат непрекъснато чувство за глад, увеличават теглото си, задържат течности. Храната трябва да е с ниско съдържание на сол, нискокалорична. Препоръчват се пресни плодове и зеленчуци, месни продукти, домашно приготвени супи, млечни продукти и хлебни изделия. Да се избягва допълнителен внос на калории с газирани напитки и плодови сокове.

След преустановяване на стероидния прием при повечето деца теглото се възстановява за кратък период, но при някои, особено в пубертетна възраст, то се задържа, даже може да продължи да нараства.

 

Последици от малнутрицията при деца с онкологични заболявания

Недохранването има сигнификантна прогностична стойност върху преживяемостта, особено при деца със солидни тумори в метастатичен стадий. Значителната загуба на тегло при диагностициране на остра лимфобластна левкемия, остра миелоидна левкемия и невробластом корелира с по-ниската преживяемост [3].

Малнутрицията по време на лечението на малигненото заболяване има и последици в дългосрочен аспект. Деца, лекувани за мекотъканни саркоми, невробластом, неходжкинов лимфом, тумор на Wilms, ходжкинов лимфом, мозъчни тумори, момчета с левкемия, момичета с костни тумори са по-често с поднормено тегло и BMI < 18.5 kg/m2 в сравнение с връстниците си. Повишен BMI > 25 kg/m2 имат преживелите остра лимфобластна левкемия в ранна детска възраст и получавали олъчване на ЦНС, както и деца с мозъчни тумори, особено краниофарингеом. Затлъстяването повишава риска от кардиоваскуларни и ендокринни заболявания и някои видове рак (карцином на млечната жлеза, коло-ректален карцином и др.).

 

В заключение храненето при деца с онкологични заболявания е важна част от подкрепящите грижи. Необходими са допълнителни проучвания за стандартизиране методите за оценка на хранителния статус, критериите за започване на хранително подпомагане и начините за осъществяването му.

 

Библиография

1. Arends, J. et al. Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Non-surgical oncology: guidelines on parenteral nutrition. – Ger. Med. Sci., 7, 2009, 1–14.

2. Bauer, J. et al. Important aspects of nutrition in children with cancer. – Adv. Nutr., 2, 2011, 67–77.

3. Lobato-Mendizábal, E. et al. A critical review of the prognostic value of the nutritional status at diagnosis in the outcome of therapy of children with acute lymphoblastic leukemia. – Rev. Invest. Clin., 55, 2003, 31–35.

4. Murray, S. M. et S. Pindoria. Nutrition support for bone marrow transplant patients. – Cochrane Database Syst. Rev. 21, 2009, CD002920.

5. Pietsch, J. B. et C. Ford. Children with cancer: measurements of nutritional status at diagnosis. – Nutr. Clin. Pract., 15, 2000, 185–188.