Неврологични прояви при заболявания на ендокринната система

И. Генева

Катедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Пловдив

 

 

Основните клинични прояви при заболяванията на ендокринната система се обуславят от хормоните, произвеждани от жлезите с вътрешна секреция. Те оказват влияние върху различните системи на организма, което води до допълнителна специфична симптоматика.

1. Захарен диабет тип 1

Той е най-честото ендокринологично заболяване в детската възраст. Неврологичните усложнения могат да се разделят на две групи: остри, към които спадат хипогликемията и мозъчният оток при диабетната кетоацидоза с развитие на кома, и хронични, наблюдаващи се по-често при по-голяма давност на диабета.

1.1. Хипогликемия

Клинични симптоми на хипогликемия се появяват при кръвна захар под 2.8 mmol/l. От значение е скоростта на спадане на кръвната захар. Световъртеж и тремор обикновено се наблюдават при кръвна захар под 3.1 mmol/l. Значителното спадане на кръвната захар води до обърканост, делириум и загуба на съзнание.

Клиничната картина при хипогликемия се определя от две групи симптоми. Първата група симптоми – адренергични, се дължат на стимулация на симпатикоадреналната система, водеща до отделяне на голямо количество катехоламини. Към тях спадат тахикардия, палпитациии, изпотяване, възбуда, глад, разтреперване. Втората група симптоми – неврогликопенични, са свързани с прекия ефект на хипогликемията върху ЦНС. Към тях спадат: отпадналост, сънливост, главоболие, промени в поведението, сънливост, загуба на съзнание, гърчове или кома. Тежестта на симптомите нараства с тежестта на хипогликемията и недостига на енергиен субстрат за нервната клетка. В отделни случаи има огнищна неврологична симптоматика с преходен характер – хемиплегия, афазия, анизокория, нистагъм, патологични рефлекси на стъпалото и МРД. При децата нощната хипогликемия е с честота от 14 до 47%. Симптомите са едва забележими и включват кошмари, неспокоен сън, а след събуждане – главоболие, объркване или поведенчески промени. Намаленото отделяне на контрарегулаторни хормони през нощта може да допринесе за нощната хипогликемия [10].

Най-тежкото усложнение на хипогликемията е хипогликемичната кома. Болният е в безсъзнание с бледа, силно изпотена кожа, запазен тургор, с нормално или повишено артериално налягане, ускорена сърдечна дейност, добре напълнен пулс, нормално дишане, хиперрефлексия и положителен патологичен рефлекс на Babinski.

При съмнение за хипогликемия веднага трябва да се започне лечение. Пациенти с лека до умерена хипогликемия се лекуват през устата с концентриран и бързо абсорбиращ се източник на въглехидрати, а при по-тежка хипогликемия се изисква лечение с глюкагон и/или интравенозно с декстроза.

Ранното начало на диабета се свързва с повишен риск от леки невропсихологични промени, които са резултат от тежки или повтарящи се епизоди на хипогликемия, отразяващи се върху развитието на детето. Тежката хипогликемия има краткосрочни ефекти върху когнитивната функция. Единична остри епизоди на хипогликемия може временно да се отразят на психичното равновесие, да се нарушат вниманието и паметта.

При 16% от децата с ранно начало на диабета (< 6-год. възраст) се открива мезиална темпорална глиоза в хипокампуса. Това може да повлияе на паметта и други когнитивни функции.

 

1.2. Диабетната кетоацидоза (ДКА)

ДКА е най-тежката от проявите на хипергликемия. Тя се развива бързо в детската възраст при неадекватна инсулинова доза или съпътстваща вирусна инфекция. Мозъчният оток е основна причина за усложнения при децата с ДКА и се наблюдава при 6.8 : 1000 случая [8]. Мозъчният оток, който се развива при 0.15–4.65% от случаите, е причина за смърт при деца с ДКА. Подобно усложнение е установено при пациенти с по-голяма продължителност на ДКА и по-високо ниво на серумната глюкоза. В повечето случаи мозъчен оток се развива 4–12 часа след започване на лечението, но може да се наблюдава и преди започването му [7]. Трудно се определя причината за настъпване на мозъчен оток, но се обсъждат фактори като: продължителност и тежест на диабетната кетоацидоза преди лечението; агресивна флуидотерапия; използване на натриев бикарбонат за лечение на ацидоза; церебрална аноксия и степен на хипергликемията. В една трета мозъчният оток се развива вследствие на церебрална исхемия, причинена от хипокапния, дехидратация и хипергликемия. Това обяснява защо при някои деца мозъчен оток се констатира преди започване на лечението [7].

Диагнозата е клинична и се базира на главни и допълнителни критерии [8].

Диагностични критерии

• Абнормен моторен или вербален отговор на болка.
• Поза на декортикационна или децеребрационна ригидност.
• Пареза на черепно-мозъчни нерви (III, IV, VI) – диплопия.
• Централен тип дихателно нарушение.

 

Главни критерии

• Променено съзнание.
• Трайно понижение на сърдечната честота.
• Инконтиненция, която не съответства на възрастта.

 

Допълнителни критерии

• Повръщане.
• Главоболие.
• Летаргия, трудно събуждане.
• Диастолно артериално налягане > 90 mmHg.
• Възраст <5 години.

Наличието на един диагностичен, два главни или един или повече допълнителни критерии има чуствителност от 92%, а честотата на фалшиво позитивни резултати е само 4%.

Болните са предразположени и към мозъчни тромбози в резултат на нарушения в коагулацията. Съобщава се също, че деца с ДКА развиват намалена активност на протеин С и повишени нива на фактора на фон Вилебранд фактор (vWF) [10].

Некетогенната хиперосмоларна кома се среща рядко при децата. Неврологичните симптоми са в резултат на мозъчния оток. Могат да се изявят генерализирани и фокални гърчове.

 

1.3. Диабетната невропатия (ДН)

ДН се наблюдава при 2% от децата с диабет. Честотата й се увеличава с давността на диабета.

Продължителността и тежестта на хипергликемията са от съществено значение, защото при тези болни се установява повишена концентрация на сорбитол и фруктоза в лещите, периферните нерви и мозъка. Натрупването им интрацелуларно води до оток на нерва и последваща дегенерация. Оксидативният стрес и исхемията също имат отношение към ДН [4].

Периферните нерви при болните със захарен диабет страдат от демиелинизация и аксонална дегенерация.

Обикновено ДН в детската възраст е асимптомна, макар че при неврологично изследване може да се установят дистална мускулна слабост на долните крайници и отслабени сухожилни рефлекси. ЕМГ е методът, който ни насочва към откриването на тази патология. Най-напред се забавя провеждането по сетивните нерви, а акционните потенциали са с намалена амплитуда [4]. По-късно се забавя проводимостта и на моторните нерви. Скоростта на провеждане по n. рeroneus е абнормна при 11% от децата между 8 и 15 год., когато липсват клинични симптоми за периферна невропатия. Откриват се и отклонения в соматосензорните евокирани потенциали, показващи нарушено провеждане по аферентния път. ДН е по-честа при децата с лош гликемичен контрол [10].

Електромиографски могат да се открият данни за денервация в засегнатите мускули с установяване на фибрилационни потенциали в дисталните мускули, дори и при липса на изразена слабост и атрофия на мускулатурата [6].

Има различни форми на диабетна невропатия – дистална полиневропатия, автономна невропатия, радикулопатии, мононевропатии и множествен мононеврит.

ДН корелира с давността на диабета и по-често се наблюдава при деца с лош гликемичен контрол.

 

2. Неврологични прояви при заболявания на щитовидната жлеза

Тиреоидните хормони имат отношение към растежа и развитието на детския организъм. Те регулират различни процеси, свързани с мозъчното диференциране – развитие на дендрити и аксони, синаптогенеза, невронална миграция и миелинизация.

Неврологичните симптоми при заболявание на щитовидната жлеза обикновено се явяват месеци след началото на заболяването. Те могат да бъдат от страна на мускулите, централната и периферната нервна система.

 

2.1. Хипотиреоидизъм

Повечето бебета с вроден хипотиреоидизъм са асимптомни в неонаталния период или показват дискретни и неспецифични симптоми на недостиг на хормони на щитовидната жлеза.

При намалено ниво на тиреоидни хормони е забавено развитието на ЦНС. Нарушава се диференциацията на олигодендроцитите, увеличава се невроналната клетъчна смърт, намален е броят на невроните, аксоните и дендритите са хипопластичин, а миелинизацията е забавена [5, 10].

Клиничните прояви на хипотиреоидизма зависят от степента на дефицита и времето на проява.

Неонатални скринингови програми за вроден хипотиреоидизъм в много части на света показват, че хипотиреоидизъм се среща в 1 : 4000 новородени. В йод-дефицитни части на света честотата на хипотиреоидизма е 10 до 20 пъти по-висока [5].

Нелекуваният вроден хипотиреоидизъм води до дълбоки нарушения в растежа и развитието на ЦНС, в резултат на което се развива тежко умствено изоставане (кретенизъм). При новородените обикновено липсват характерни за заболяването клинични симптоми, които се проявяват след втория месец. Децата са с редуцирани спонтанни движения, с генерализирана хипотония, дрезгав глас, макроцефалия, отворени черепни шевове и по-големи размери на фонтанелата, забавено моторно и интелектуално развитие, запек, суха кожа [3]. Нарушенията на слуха още в тази възраст се обективизират с помощта на мозъчностволови евокирани потенциали. Въвеждането на скрининга за вроден хипотиреоидизъм, ранното откриване и започване на заместително лечение дават възможност за нормално развитие на тези деца. При някои от тях има риск от известно забавяне в развитието въпреки прилагането на заместителна хормонална терапия. Към факторите, които оказват влияние, спадат: значително ниски стойности на Т4 при раждането, подчертано изоставане в костната възраст при диагностицирането, забавяне на лечението и ниски серумни нива на Т4 през първата година от лечението.       Когато хипотиреоидизмът се развие след тригодишна възраст, не се наблюдава интелектуален дефицит, но децата са с лоша концентрация, забавени движения и речеви проблеми. Имат забавена контракция и релаксация на мускулатурата.

Синдромът на Pendred се свързва с наследствен генетичен дефект в тиреоидната хормоногенеза. Мутантният ген е разположен в дългото рамо на 7-а хромозома (7q31) и причинява развитие на дифузна гуша, нарушения в развитието на кохлеарния апарат с резултат вродена невросензорна глухота [1].

Синдромът на Kochеr-Debre-Semelaigne се проявява с вроден хипотиреоидизъм, мускулна хипотония и псевдохипертрофия на мускулите [1].

 

2.2. Хипертиреоидизъм

Вроденият хипертиреоидизъм се изявява при новородени от майки с Базедова болест. Може да продължи от седмици до 6 месеца. Началните прояви са в първите дни след раждането и новородените са с ниско тегло и микроцефалия. Те са възбудени и хиперактивни. Късните неврологични усложнения са свързани с изоставане в НПР и краниостеноза.

Най-честата причина за придобит хипертиреоидизъм е Базедовата болест, която се среща по-рядко в детската възраст.

Клиничната картина при децата е с по-бавно начало и постепенно развитие на симптомите. Неврологичните симптоми в началото на заболяването не са ясно изразени.

Децата са емоционално нестабилни, с нарушена концентрация и внимание в училище. Тремор и усилени сухожилни рефлекси се наблюдават при повечето от тях. Повишената активност на симпатиковата нервна система обуславя повишеното неспокойствие дори и по време на сън. Тиреотоксичната миопатия и невропатия са по-редки при децата. Електромиографски се наблюдават миопатни промени – потенциали с намалена продължителност и преобладаване на полифазни потенциали, а високата амплитуда на потенциалите не се свързва с неврогенно засягане и не е белег на денервация. Зрителните евокирани потенциали са с удължена латентност. Промените обикновено преминават, когато се нормализира функцията на щитовидната жлеза [3].

Хипертиреоидизъм се наблюдава при пациентите с миастения гравис.

 

3. Заболяване на паращитовидните жлези

Всички неврологични прояви при хиперпаратиреоидизма са свързани с хиперкалциемията. Най-често се наблюдават слабост и миопатия, апатия и деменция се срещат при серумен калций > 2.75 mmol/l, а психоза и делириум – при серумен калций > 4 mmol/l.       

Гърчовете са главен симптом при хипопаратиреоидизма и хипокалциемията. Те могат да бъдат генерализирани или фокални и често се предшестват от тетания [10].

 

4. Заболявания на надбъбречната жлеза

Те са редки в детската възраст и неврологичните симптоми обикновено са в резултат на разстройство на серумните електролити и осмолалитета.

При синдрома на Allgrave се развиват надбъбречна недостатъчност, липса на сълзи, ахалазия, с кожна пигментация и хипогликемия. Симптомите се изразяват обикновено преди 5-год. възраст и включват ахалазия, умствено изоставане, микроцефалия, атрофия на зрителния нерв, глухота, атаксия и повишен мускулен тонус [1].

 

5. Заболявания на хипофизата

Клиничните симптоми при тумори на хипофизата са свързани, от една страна, с обемния процес и неговия растеж, а от друга – с хормоналната секреция. Неврологичните прояви са резултат от директното засягане от туморната формация или от притискането на съседни структури. Болните се оплакват от главоболие, а при притискане на зрителния път има скотоми и хемианопсия. При растеж на тумора към кавернозния синус са поразени очедвигателните нерви, предизвиквайки диплопия и офталмоплегия. Хипофизата рядко се засяга в резултат на травма или деструктивни лезии при хистиоцитоза или саркоидоза [2].

В заключение голяма част от неврологичните прояви в детската възраст се различават от тези при възрастните. Редовните контролни преглед и активното търсене на асимптомни неврологични отклонения са предпоставка за ранна намеса и успешно лечение.

 

Библиография

1. Арнаудова, П. Вродени аномалии в клиничната практика. С., Мед. и физк., 2010.
2. Андреева, М., С. Захариева. Тумори на хипофизата. Клинична ендокринология, 2010.
3. Василевски, Н. Хипотиреоидизъм. Клинична ендокринология, 2010, 121-129.
4. Коев, Д. Диабетна невропатия, Клинична ендокринология, 2010, 308-314.
5. Jeha, G. et al. Cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-diabetic-ketoacidosis-in-children.
6. Levin, D. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. – Pediatr. Crit. Care Med., 9, 2008, 320–329.
7. Levitsky, L. et al. Neurologic manifestation of systemic Disease. Child Nurology (Ed.) J. Menkes et H. Sarnat, 2000, 1093-1154.
8.  Bucurescu, G. (Ed.). Nicholas Lorenzo Neurological Manifestations of Thyroid Disease Clinical Presentation http://emedicine.medscape.com/
9. Cornblath, D. Diebetic neuropathy: diagnostic methods. – Adv. Stud. Med., 4, 2004, N 8A, 650-661.
10.  Lamb, W. (Ed.). Pediatric Diabetic Ketoacidosis.