Порочна стойка и структурни гръбначни изкривявания

В. Алексиев

Детска ортопедична клиника, УСБАЛО „Б. Бойчев” – София

Развитието на структурна сколиоза и кифоза няма нищо общо с т.нар. „порочна стойка”, типична за ученика, носещ тежка чанта и седящ неправилно на чина. Тази стойка не може да предизвика адолесцентна идиопатична сколиоза.

Сколиозата е S-образна деформация на гръбначния стълб основно във фронталната равнина с изкривяване над 10°. Обикновено деформацията е по-комплексна, защото се развива и в трансверзалната, и в сагиталната равнина.

Причините за сколиоза са много. Лека асиметрия на торса на детето се среща в около 10% от популацията и е вариация на нормата.

Сколиозата е най-честата деформация на гръбнака при деца. Тя може да бъде първична или вторична.

Вторичната сколиоза е фунционална, т.е. последица е на други причини и след преодоляването им обикновено изчезва. Тя е неструктурна и е флексибилна. Наблюдава се при разлика в дължината на долните крайници или мускулен спазъм от неопластичен процес в гръбначния мозък, или херния на интервертебрален диск, колкото и да са редки при деца. Некомпенсираната разлика в дължината на крайниците над 2 сm води до лумбална сколиоза.

Първичната или идиопатичната сколиоза се среща при 2-3% от всички деца, но само около 10% от диагностицираните случаи изискват лечение. Според възрастта на изява бива: с ранно начало – до 7 год., и с късно начало – над 7 год. Причината за идиопатичната сколиоза не е ясна. Често има наследствен характер. Съществуват редица теории. Патогенетично сколиозата е резултат от несъответствие в растежа на прешленните тела отпред и на задните елементи на гръбначната колона. Доминира растежът отпред, което води до първична лордоза. Изкривяването настрани във фронталната равнина се причинява от ротацията на прешлените.

Адолесцентната идиопатична сколиоза е с начало след 10-ата год. Тя е класическата форма на сколиоза. По-честа е при момичета. Торакалната крива е винаги десностранна, придружава се от лордоза на торакалния отдел.

В диагностичен план училищният скрининг за сколиоза е труднопостижим. Доказано негово преимущество е ранното откриване на заболяването, което има ключово значение за ефективността на лечението. В наши дни задачата за провеждането му се пада на ОПЛ и педиатрите. Най-важният диагностичен тест е навеждане на детето напред и наблюдение отпред и отстрани за асиметрия между лявата и дясната страна на торса, разделени от гръбнака. Детският ортопед използва измервателен уред (сколиометър). Диагностични са асиметрии над 5°.

На фасова рентгенография на целия гръбначен стълб и тазовия пръстен в изправено положение се измерва ъгълът, който се сключва между двете линии, преминаващи тангенциално на телата на най-горния и най-долния изкривен прешлен (ъгъл на Cobb). Правят се фасови рентгенографии с накланяне наляво и надясно на тялото за оценка на еластичността и огъваемостта на сколиотичните криви, за определяне коя крива е първична и за податливостта им за корсетолечение.

Терапията включва проследяване, корсетолечение и оперативна корекция на кривините. 90% от кривите са леки, с ъгъл на Cobb под 25° и изискват само проследяване до настъпване на костна зрялост с рентгенографии през 6 мес. В тези случаи не трябва да се използва терминът сколиоза, за да се създава напрежение в семейството на детето.

Индивидуален компютърно моделиран корсет се прилага при костна незрялост и кривини 25-40°. Носенето му намалява или спира прогресията на тези криви. По време на това лечение детето се стимулира да участва в спортове, при които ръцете вземат активно участие.

Физиотерапията не спира прогресията на изкривяването, но помага за урегулиране на параспиналния мускулен дисбаланс.

Оперативно лечение е индицирано при пациенти преди настъпване на костна зрялост с кривини над 40°, а след настъпила костна зрялост – при кривини над 50°.

Прогресията на изкривяването зависи от възрастта при поставяне на диагнозата, тежестта на кривите и периода от време до настъпване на костна зрялост. Тя е по-бърза през пубертетния бум в растежа, особено точно преди настъпване на менархето при момичетата. Затова настъпването на менархето при тях е важна отправна точка в лечението и определянето на прогнозата. Началото на костното съзряване настъпва обикновено 4 мес. след менархето. Тогава може да се очаква период на относително бърз растеж на гръбнака (общо около 5-7 сm) максимум до 2 г. След това не се очаква прогресия на сколиозата.

При криви под 30° над 18-год. възраст прогресията е минимална. Сериозно ограничение на функционалния белодробен капацитет се наблюдава само при екстремни криви с ъгъл на Cobb над 100°. За всеки 10° сколиотичен ъгъл има намаление с 10% на виталния белодробен капацитет.

Ювенилна кифоза на Scheuermann е фамилно заболяване, засягащо основно гръдния отдел на гръбначния стълб. Прешлените са деформирани клиновидно и се предизвиква кифоза над 45°, с изострен връх над или под торако-лумбалния отдел. Чести оплаквания са умора и болки в гърба, особено когато засягането е по-ниско. Рентгенографиите показват клиновидна деформация от минимум 5° на телата на поне 3 прешлена в областта на кифотичния връх. Болката се копира с НСПВС, почивка и гимнастика за удължаване на скъсената ишио-крурална мускулатура. Използва се торако-лумбо-сакрален корсет за отбременяване и корекция на деформацията при кифотичен ъгъл над 50°, преди настъпване на костна зрялост.

Библиография

1. Lenke, L. G. et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. – J. Bone Joint. Surg. Am., 2001, 83-A, 1169-1181.
2. Scheuermann, H. W. Kyphosis dorsalis juvenilis. – Z. Orthop. Chir.,41, 1921, 305.
3. Weinstein, S. L. Idiopathic scoliosis. – Natur. History. Spine, 11, 1986, 780-783.