Туберкулозата у децата в миналото и днес, брой 6/2013
Проф. П. Минчев, дмн
Университетска детска клиника по белодробни болести –
СБАЛББ „Св. София” – София
Туберкулозата е моноетиологично заболяване с полиморфологични изяви. Mycobacterium tuberculosis е микроорганизъм с изключително сложна структура, съдържаща 50 различни протеини и изградена от 4300 гена. Няма орган от човешкото тяло, който да не боледува от туберкулоза. Същевременно с това тя е хронично по протичане и много сложно в имунологично отношение заболяване.
Всяка форма на туберкулозно заболяване е отделна нозология с обща етиология.
Туберкулозата у децата е маркер за ниво на туберкулозна ендемия в дадена страна. Този извод бе направен на първия световен форум по детска туберкулоза – Стокхолм (март 2011), проведен под егидата на ООН, СЗО и Глобалния фонд към ООН.
Разпространението на туберкулозата сред децата в България след края на Втората световна война е изключително голямо. Общата заболяемост от туберкулоза при възрастни е 600/100 000 население, а при децата 90/100 000. При тази изключително тежка епидемиологична обстановка в страната средно годишно се разболяват приблизително 2000 деца. Смъртността е много висока, социално-икономическата ситуация е много тежка. Липсват специфична имунопрофилактика и възможности за лечение.
През 1951 г. България въвежда перорална BCG ваксина от института „Luis Pasteure” – Париж. Задължително с указ на МНЗСГ децата в България се имунизират с тази ваксина. От 1957 г. в ЦЗПЗБ – София с създава лаборатория за производство на BCG ваксина. Оттогава до днес България произвежда собствена BCG ваксина.
Наред с въвеждането на задължителна BCG имунизация България е една от първите страни в света, която още през 1950 г. започва, макар и несистемно, приложението на Streptomycin, Isoniazid и PAS. Създаването на национална програма и диспансерна мрежа в страната дава възможност за ранна диагноза и лечение на болните от туберкулоза деца. Откритият на 04.03.1944 г. Детски царски санаториум в Трявна продължава да съществува и работи и довършващата фаза от лечението на болните от туберкулоза деца и днес се провежда в това лечебно заведение.
През 1956 г. се създава Централен научен изследователски институт по туберкулоза при МЗ. Той ръководи борбата с туберкулозата в България. През 1972 г. с основаването на Медицинска академия се създава Национален институт по пневмология и фтизиатрия, който разработва научни програми, въвежда съвременни методи на диагностика и лечение и методично ръководи борбата с туберкулозата в страната сред деца и възрастни.
Предвид на създадената организация, възможностите за безплатно лечение на туберкулозно болните, контролираната специфична имунопрофилактика, санаториалното лечение и диспансерния контрол туберкулозата в България бележи неимоверно снижение.
През 1990 г. заболяемостта при възрастните е в границите на 25.1/100 000 население, а при децата 8/100 000 – 11 пъти по-ниска в сравнение с началото на периода.
След 1990 г. промените в страната доведоха до темп на нарастване на туберкулозата при деца, като през 1994 г. тя е в границите на 30/100 000. След този период заболяемостта започва бавно да се снижава, като през 2012 г. е 21/100 000 детско население.
Причините, които обуславят повишаване на заболяемостта, са многобройни и не само медицински обусловени. Не особено благоприятен факт е, че в структурата на заболяемостта се проявяват всички белодробни и извънбелодробни форми на туберкулоза. Относително зачестяват проявите на туберкулозен менингоенцефалит, костно-ставна туберкулоза, очна туберкулоза, хематогенно дисеминирани форми на туберкулозно заболяване. Една от основните причини за проява на туберкулозата в ранна възраст е масивният битов контакт на фона на невисоката здравна култура и липсата на критерии за обхват и качество на BCG реимунизация от ОПЛ.
От изключително важно значение е ранната диагноза на туберкулозата у децата в доболничната помощ. Изработен е алгоритъм за диагноза на ниво ОПЛ, който включва:
– прецизна анамнеза
– туберкулинов тест на Mantoux
– рентгенография на белите дробове
– хемограма с диференциална кръвна картина
При налични критерии или съмнение за туберкулоза при дете всеки ОПЛ има възможност да го насочи към Университетска детска клиника по белодробни болести за консултация или хоспитализация.
Независимо от хилядолетната давност на туберкулозното заболяване няма промяна в протичането и формите му. Дългогодишното приложение на BCG имунизацията предотвратява хематогенните дисеминации, но пропуските в приложението водят до разпространението на заболяването.
Трябва да се подчертае, че при деца в ранна възраст (0-3 год.) хиперергична туберкулинова чувствителност (туберкулинов тест на Mantoux > 15 mm) без морфологични промени е еквивалент на болест. Тези деца се лекуват по правилата на изкуството.
Лечението на туберкулозата е дълъг и невинаги съпътстван с благоприятен край процес. Не бива да се забравя, че през последните 60 г. няма създадени нови противотуберкулозни лекарства. Несистемното, неправилно и прекъсвано лечение е в основата на проявите на лекарствена резистентност. Същата е известна в медицинската литература като MDR-TB (Multidrug Resistance Tuberculosis). Когато тази резистентост засегне повече противотуберкулозни медикаменти, има наличие на XDR-TB (Extremely Drug Resistance Tuberculosis).
Появата на резистентни щамове на туберкулоза у деца и възрастни е нов феномен за света и ще представлява голямо предизвикателство през новото столетие.
Диагностиката на туберкулозата в детска възраст е труден за решаване проблем. Още по-труден е диагностичният проблем в ранната детска възраст.
Изкуството в диагностиката на туберкулозата е установяването й преди появата на морфологични промени в различни органи и системи. България разполага с всички диагностични критерии и диагностични алгоритми за всяка форма на туберкулозно заболяване.
Успехът в борбата с туберкулозата у децата е възможен при наличие на добра организация на противотуберкулозната борба и обединените усилия на ОПЛ, педиатри, специалисти по детска пневмология и фтизиатрия и всички специалисти за отделните форми на извънбелодробна туберкулоза.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие