Адолесцентна епифизеолиза на бедрената глава (АЕБГ)
В. Алексиев
Детска ортопедична клиника, УСБАЛО „Б. Бойчев” – София
АЕБГ е изместване на горната феморална епифиза върху метафизата назад и надолу (фиг. 1), въпреки че по-скоро бедрената шийка се измества, докато бедрената глава остава центрирана в ацетабулума. Това е най-честата патология на юношеската тазобедрена става. Честотата е около 1 на 50 000, като обикновено се среща при пълни момчета. Възрастовият пик е около 13 год. при момчетата и 11 год. при момичетата. Двустранност се наблюдава в една четвърт от случаите, ако не се отчитат безсимптомните леки приплъзвания, които често се пропускат.
Фиг. 1. АЕБГ
Етиология
Причината за АЕБГ е комплексна. В ранните юношески години растежните плочки на дългите тръбести кости са относително отслабени. Тазобедрената става е особено уязвима, тъй като е подложена на натоварване, което e четири пъти колкото телесната ѝ маса. При наличие на ретроверзия и намален шийно-диафизарен ъгъл на бедрената кост растежната плочка е по-вертикално разположена. Това намалява нейната механична стабилност. Рискът от приплъзване на епифизата върху метафизата се увеличава от наличието на конституционални смущения, които увеличават слабостта на физата. Ендокринни разстройства, като хипотиреоидизъм, хипопитуитаризъм, хипогонадизъм, или метаболитни заболявания (рахит или радиационно лечение, или химиотерапия) допринасят за това. Когато се прибави затлъстяване или травма, физата може да поддаде – постепенно, остро или остро върху хронично.
Прогноза
Приплъзването може да настъпи от 6-год. възраст до затваряне на проксималната бедрена физа. Повечето приплъзвания са постепенни, за период от много месеци. Често прогресията на приплъзването е с променлив характер. Остри епизоди се наслагват върху бавното и постепенно приплъзване. Затварянето на физата като резултат от оперативното лечение или в края на растежа спира процеса на приплъзване. След приплъзването започва процес на ремоделация, който намалява степента на деформация на бедрената глава. Рискът от развитие на коксартроза се увеличава, когато приплъзването е по-тежко, възрастта на детето е по-голяма и особено ако настъпят усложнения като аваскуларна некроза или хондолиза на тазобедрената става. Пациентите с АЕБГ имат нормален ацетабулум и ставният хрущял често е запазен. Ето защо въпреки наличието на значителна деформация на бедрената глава тези пациенти са без сериозни оплаквания за редица десетилетия.
Клинична картина и диагноза
Диагнозата на АЕБГ не е лесна. Най-често приплъзването е хронично и началото му е постепенно, като болката не е в тазобедрената, а е проведена в колянната става. Болката в коляното, която настъпва във възрастта от 6 год. до костна зрялост, винаги изисква изследване и на съседната тазобедрена става. Многогодишната АЕБГ води до външноротаторна походка, положителен Trendelenburg, хипотрофия на засегнатия долен крайник.
На физикално изследване се намира намалена вътрешна ротация в тазобедрената става поради възпаление на ставата при острите приплъзвания или поради долно-задното изместване на епифизата върху метафизата, което ограничава споменатото движение като при феморална ретроверзия. Това налага рентгенографска снимка в странична проекция при флектирана 90° и абдуцирана 45° тазобедрена става, за да се открие дори минимално приплъзване надолу и назад. Фасовата рентгенография показва разширение на растежната плочка и назъбване на подлежащата метафиза.
Приложението на ултразвуковата диагностика при АЕБГ е аналогично на това при ”раздразнена тазобедрена става”, като транзиторният синовит задължително съпровожда нестабилната епифизеолиза на бедрената глава.
При адолесцентната епифизеолиза бедрената епифиза се приплъзва назад и надолу спрямо метафизата през физата в сагиталната равнина, поради което лекостепенните приплъзвания трудно се диагностицират на едноплановата стандартна рентгенография в короналната равнина. Ехографията в сагиталната равнина, по надлъжната ос на бедрената шийка (фиг. 2), диагностицира приплъзвания от 2 mm и нагоре. Според измерванията на приплъзването степента на епифизеолизата бива лека – под 7 mm, средна – 7 до 11 mm, тежка – над 11 mm.
Фиг. 2. Ултразвуков образ на АЕБГ
1 – ацетабулум, 2 – бедрена епифиза, 3 – физа, 4 – метафиза, 5 – разстояние между метафиза и ставна капсула, увеличено поради реактивен коксит, 6 – диафиза, 7 – ставна капсула, 8 – мускулатура
Епифизеолизата бива остра, хронична и остра върху хронична. Острата епифизеолиза се съпътства от транзиторен синовит и е без данни за ремоделация. Тя е нестабилна и не позволява на детето пълно или частично натоварване без болка и без патерици. Хроничната епифизеолиза (над 2 седмици давност на симптомите) е без ставен излив и с данни на ремоделация. Тя е стабилна епифизеолиза и позволява натоварване без нужда от помощни средства. Острата върху хронична епифизеолиза показва на ехографско изследване едновременно ставен излив и данни за ремоделация.
Лечение
Целта на лечението е да се стабилизира проксималната бедрена физа, за да се предотврати по-нататъшно приплъзване на епифизата. Това се постига най-често чрез фиксиране с един или два канюлирани винта от метафизата към епифизата. В повечето случаи се препоръчва фиксиране с един винт и на незасегнатата страна поради повишен риск от последващо приплъзване и на контралатералната тазобедрена става.
Усложнения
Чести са при АЕБГ.
Аваскуларната некроза (АВН) на бедрената епифиза е сериозно усложнение, което нерядко следва лечението на нестабилните приплъзвания. Не трябва да се опитва наместване на приплъзнатата епифиза върху метафизата с травматологични прийоми. Изявява се до 6–12 мес. след лечението на рентгенография или по-рано на ЯМР. При наличие на АВН се изважда остеосинтезният материал, назначава се ходене с патерици за отбременяване и спортове като плуване. Често води до коксартроза и смяна на ставата в зряла възраст.
Хондролизата на бедрената глава може да настъпи със и без лечение. Патогенезата е автоимунна. На рентгенография се наблюдава стеснение на ставната цепка, клинично намалява обема на движение в ставата, като се развива абдукционна контрактура. Назначават се отбременяване при ходене и движения в ставата без гравитация – плуване, колоездене. В повечето случаи се подобрява с времето.
Библиография
1. Ganz, R. et al. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. – Clin. Orthop., 417, 2003, 112-120.
2. Kallio, P. E. et al. Classification in slipped capital femoral epiphysis. Sonographic assessment of stability and remodeling. – Clin. Orthop., 294, 1993, 196-203.
3. Morrissy, R. T. (ed.). Slipped capital femoral epiphysis. Rosemont, I. L. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие