Диференциална диагноза на артралгиите в детската възраст

Й. Узунова и доц. Р. Митрова

Детска клиника, МФ, СУ „Кл. Охридски ” – София

 

Болката в ставите е чест симптом в детската възраст. Тя може да се асоциира с много заболявания и да изисква различно поведение и лечение. Някои случаи налагат бърза диагноза и адекватна терапия , за да се предотвратят сериозни последствия.

Артритът е възпаление на ставата с клинична изява оток, затопляне, зачервяване, ограничение в движението, докато артралгията е само болка в ставата без клинични белези на възпаление или травма.

Патофизиология на артралгиите

Болката може да произлиза от структури вътре или извън ставата (ставна капсула, периост, лигаменти, субхондрална кост, синовиална течност), но не от ставния хрущял, където липсват нервни окончания.

За правилната оценка на ставната болка е необходимо добро познаване на основните патофизиологични типове на ставна болест:

– синовит

– ентезопатия

– инфекции

– отлагане на кристали (оксалати, фосфати, урати)

– структурно и механично увреждане

Те не са взаимно изключващи се. Например наблюдава се хрущялна деструкция при хроничен синовит, синовит при ентезопатии и т.н.

Диференциална диагноза

Уточняването на диагнозата при дете със ставна болка е предизвикателство, защото диференциалната диагноза е твърде дълга, а клиничните белези и лабораторните показатели рядко са специфични за дадена болест. От друга страна, едно заболяване може да има различна изява при отделните пациенти.

Групи заболявания

Инфекции/инфекции-свързани заболявания

– Септичен артрит

– Остеомиелит

– Реактивен артрит

– Ревматична болест

– Лаймска болест

– Токсичен синовит

– Травма/натоварване

– Фрактура

– Мекотъканна травма

– Болест на Osgood-Schlatter

– Хипермобилитет

– Малигнени заболявания

– Левкемия

– Невробластом

– Тумори на костите

Хематологични заболявания

– Хемофилия

– Сърповидноклетъчна анемия

Системни заболявания

– ЮИА

– СЛЕ

– Henoch Schonlein пурпура

Ортопедични заболявания

– Slipped capital femoral epiphysis

– Болест на Legg-Calve-Perthes

Невъзпалителни заболявания

– Болки на растежа

– Фибромиалгия

– Reflex sympathetic dystrophy

– Conversion reaction

Обемът на изследване зависи до голяма степен от детайлните анамнеза и физикално изследване.

Анамнеза. Трябва да се имат предвид: характеристиката на болката; приемът на лекарства, ваксини; травмите; накуцването; сутрешната скованост; също така системните симптоми – фебрилитет, обрив, загуба на тегло, отпадналост; миналите заболявания; пътуване, ухапване от комари.

Фамилна анамнеза

– Артрити

– Болести на кръвосъсирването

– Сърповидноклетъчна анемия

– Болести на червата

– Псориазис

Физикално изследване

– Стави: обем на движение, оток, зачервяване, затопляне, чувствителност, деформитет

– Съседни тъкани: кости, сухожилия, мускули, кожа

– Походка

– Дължина на крайниците (несъответствие)

– Сърдечни шумове

– Пълен неврологичен статус

Лабораторни изследвания

Основен скрининг: ПКК, ДКК, СУЕ, С-реактивен протеин, рентгенография

Допълнителни изследвания

– Кръв: АНА, РФ, хемокултура, вирусна/бактериална серология, КК, парциално тромбопластиново време, Иг, комплемент

– Уринен анализ

– Синовиална течност: клетки, култура, оцветяване по Грам

– Синовиална биопсия

– Манту

– Образна диагностика: СТ, УЗ, ЯМР, сцинтиграфия на кости

– Костномозъчна пункция

– Изследване на очи

В заключение при правилно снета анамнеза, коректно физикално изследване и селективно подбрани изследвания клиницистът може да постави точна диагноза и ако е необходимо, да насочи пациента към специалист (ревматолог, ортопед, хирург, невролог, хематолог/онколог).

 

Библиография

1. Baer, A. N. The Approach to the Painful Joint Workup. Nov 22, 2010 Medscape.
2. Current Diagnosis&Treatment. – Pediatrics, 2009, 796-803.
3. Tomasw, L. A clinician’s guide to rheumatic diseases in children, 2009.
4. Tse, S. M. L. еt R. M. Laxer. Approach to acute limb pain in childhood. – Pediatr. Rev., 27, 2006, 170-180.