Инструменти за ранна психодиагностика и ранни интервенции в детската психиатрия

Доц. Х. Манолова, клиничен психолог

ДПК „Св. Никола“ ,УМБАЛ „Александровска“ – София

Катедра по психиатрия, МУ – София

Всички актуални изследвания на разстройствата през детството и различните форми на изоставане в психичното развитие [5] посочват необходимостта от снижаване на възрастовата граница за тяхното разкриване, като подчертават значението на ранните интервенции, работата с родителите и колаборацията между различните специалисти. За детския клиничен психолог, който изследва психичното развитие, е важно да се изведат такива специфични характеристики, които да подпомогнат диагнозата, като акцент е изработването на индивидуален детайлизиран профил на развитието, където да се очертаят възникващите умения – основа на една бъдеща интервенционна програма, и областите на развитие, които да бъдат стимулирани по подходящ начин за всеки конкретен случай [1, 2]. Необходима е периодична реоценка с цел корекция на програмата, съобразена с индивидуалния ход на развитие и постигане на максимална ефективност за всяко дете [3, 4].

В България единствената методика за психодиагностика на ранното психично развитие при деца в норма и с умствено изоставане е разработена през 1974 г. от В. Манова-Томова и до момента не е актуализирана, което я прави неприложима и неефективна в съвременните условия. Поради реалната липса на метод за изследване авторът инициира и ръководи междууниверситетски проект (МУ – София, UCL – Белгия) за апробация в български условия на цялостен инструментариум за подробна оценка на ранното психично развитие и установяване на български норми. Адаптацията на инструментите за български условия е осъществена чрез участието на екипи от психолози и студенти по психология в транскултурално изследване на Медицински университет – София и Католически университет на Лувен – Белгия с ръководители Х. Манолова и N. Nader-Grosbois.
Българското изследване е проведено в периода 2000-2002 г., като включва общо 90 деца (42 момичета и 48 момчета) от ДМСГД „Иван Рилски” – София и ДМСГД – Перник. Статистическа обработка на данните, анализ и обобщение са осъществени през 2004 г. Резултатите от изследването са нанесени в самите инструменти, като срещу всяко психично постижение е отбелязана средната възраст на развитие в месеци, постигната от нормативната група за съответния субстадий. Възможностите за периодична проверка на терапевтичната ефективност и корекция в зависимост от индивидуалните нужди на детето, както и цялостната ориентация на инструментите към постиженията, а не към дефицитите, са допълнително качество, което увеличава приложимостта им в клинични условия.      

Инструменти за детайлизирана ранна оценка на психичното развитие

1.   „Стълбици за оценка на ранното когнитивно развитие”, българска адаптация Х. Манолова и сътр., 2004, като е използвана ревизираната версия на Uzgiris & Hunt („Infant Psychological Developmental Scales” – IPDS, 1975, 1989) от Nader-Grosbois, 1993, 2000 („Echelles d’Evaluation du Developpement Cognitif Precoce” – EEDCP).

Инструментът се състои от седем стълбици, съответни на седемте области на когнитивното развитие в сензомоторния стадий:

• „постоянство на обекта”;
•  „средства за постигане на желано събитие”;
• „вокално подражание”;
• „имитация на жестове”;
• „развитие на операционална причинност”;
• „пространствени отношения между обектите”;
• „развитие на схеми за отношения между обектите”.

Резултатите се изразяват в сензомоторен стадий (от I до VI) чрез индивидуален бал, съответен на приблизителната възраст на развитие в месеци, и стандартно отклонение между хронологична и приблизителна възраст на развитието.
Възможно е да се изработи профил на когнитивното развитие и да се изчисли средната умствена възраст на когнитивното функциониране.

2.   „Сълбици за ранна оценка на социокомуникативното развитие”, българска адаптация Х. Манолова и сътр., 2004 (първоизточник: „Early Social Communication Scales”- ESCS, Seibert & Hogan, 1982; ревизирана версия и верификация на Guidetti & Tourrette, 1993).

Инструментът се състои от 8 стълбици, релевантни на три комуникативни функции («социална интеракция», «споделено внимание» и «регулация на поведението») и три комуникативни роли («отговор», «инициация» и «поддържане»). Изследват се следните съчетания между съответните комуникативни функции и комуникативни роли:

• «отговор на социална интеракция»;
• «инициация на социална интеракция»;
• «поддържане на социална интеракция»;
• «отговор на споделено внимание»;
• «инициация на споделено внимание»;
• «поддържане на споделено внимание»;
• «отговор на регулация на поведението»;
• «инициация на регулация на поведението».

Резултатите се изразяват в нива на развитие (0 – рефлекс; 1 – просто; 2 – координирано; 3 – конвенционално-жестово; 3.5 – конвенционално-вербално (една дума); 4 – символно (две думи), в индивидуален бал и във възрастови интервали на развитие (0-2; 3-7; 8-13, 14-21; над 22 месеца).

Възможно е да се изработи профил на комуникативното развитие и да се изчили средната умствена възраст. За да се детерминират реперите на индивидуалното развитие от двата инструмента, се анализират най-високите постижения на всяко дете. Може да се изчисли модален стадий или модално комуникативно ниво (по-често достиганото по стълбиците) и да се калкулира средна оценка по съответните скали.

Доказана е висока корелация между двата инструмента и е изработена сравнителна таблица между измерваните с EEDCP сензомоторни субстадии и измерваните с ЕSCS комуникативни нива за нуждите на клиничната практика [1, 2, 5].

3.   Две стълбици от „Трансдисциплинарна оценка, базирана на играта”, приложима при деца от 0 до 6 год., българска адаптация Х. Манолова и сътр., 2004 (първоизточник: “Transdisciplinary Play Based Assessment”- TPBA, Linder, 1990; модифицирана версия N. Nader-Grosbois et al., 2000).

Тези две стълбици изследват капацитета на грубата и фината моторика и социоемоционалните индикатори, показани от изследваните деца.

3.а. Стълбицата за оценка на сензомоторното развитие (TPBAмо) съдържа следните пет категории:

• общ аспект на движенията;
• тонус, сила и издръжливост;
• реактивност на сензорната стимулация;
• пози и премествания;
• хващане и манипулация.

3.б. Стълбицата за оценка на социоемоционалното развитие (TPBAем) съдържа седем категории:

• темперамент;
• мотивация за научаване;
• интеракции с близък на детето;
• интеракции с екзаминатора;
• интеракции с връстници;
• нюанси на интеракциите;
• настроение.

С тези два инструмента се изследва адаптацията на двигателното и емоционалното поведение по отношение на три критерия, съответстващи на три степени за кодиране на точките: адаптирано (2), средно адаптирано (1), неадаптирано (0). Важно за клиничната практика е по-скоро да се детерминира какви са перцептивният и моторният капацитет, мобилизиран при разрешаване на проблемна ситуация при децата с ГРПР – детски аутизъм, отколкото да се отчитат техните дефицити вследствие на разстройството. Нещо повече – изучаването на социоемоционалните индикатори в интеракциите с различни фигури помага да се разбере по какъв начин комуникацията при децата с аутизъм се улеснява или нарушава в зависимост от емоционалния тон.

Показаният инструментариум има важно приложение в детската психиатрия и клинична психология, служи за основа при изработването на ранни интервенционни програми за стимулиране на развитието, подпомага консултирането на родителите, а възможната реоценка улеснява процеса на проследяване и контрол на ефекта от терапевтичните усилия.

Библиография

1. Манолова, Х. Стадии на когнитивното развитие на детето в сензомоторния период и скали за оценка. – Педиатрия, 60, 2011, N 4, 7-10.
2. Манолова, Х. Етапи на социокомуникативното развитие на детето в сензомоторния период и скали за оценка. – Педиатрия, 60, 2011, N 4, 11-14.
3. Терзиев, Д. Скрининг на аутизма и други разстройства от аутистичния спектър. – Обща медицина, 14, 2012, N 1, 26–30.
4. Терзиев, Д. Умствено изоставане – как и защо за тази диагноза. – Неврология и психиатрия, 43, 2012, N 1, 16–23.
5. Nader-Grosbois, N. Le développement cognitif et communicatif du jeune enfant. De Boeck & Larsier s.a., 2006, 41-43, 469, 499.