Д. Илиев и доц. М. Маринова

Специализирана болница за активно лечение по детски болести – София

Острият ларингит е едно от заболяванията на горните дихателни пътища в детската възраст, водещи до хоспитализация. Честотата му е неизвестна, като се има предвид, че определена част от пациентите не търсят лекарска помощ. Обикновено се причинява от инфекция на горните дихателни пътища и е с вирусна етиология. Сред най-честите причинители на заболяването са риновируси, грипни и парагрипни, респираторно-синцитиални, аденовируси. Възпалението на ларинкса може в единични случаи да се дължи и на бактерии, най-често Bordetella pertussis, Branhamella catarrhalis и Haemophillus influenzae [2, 5]. В миналото дифтерията е била сред причинителите на острия ларингит и е водела до висока смъртност. Понастоящем в развитите страни дифтерията не представлява здравен проблем, тъй като заболяването не се среща поради наличието на колективен имунитет в обществото предвид включването му в редовния имунизационен календар.

Необичайно силно и продължително пренапрягане на гласа, главно при лица над 18-годишна възраст, като например учители и певци [4], или инхалаторни токсични нокси също могат да провокират възникването на ларингит. Възпалението на ларинкса може да е в резултат и на недобре овладян гастроезофагеален рефлукс. Гастро-езофагеалният рефлукс с микроаспирации е възможно да е причина за иритативни промени в гласните връзки с клиника на остро възпаление на ларинкса [3]. В тези случаи, при които възпалението е с неинфекциозна генеза, то може да хронифицира, ако въздействието на увреждащите фактори е продължително. Алергични реакции, причинени от храни, медикаменти, инхалаторни алергени, полени, плесени и мухъл, също могат да са в основата на възпалителните промени на гласните връзки, изявяващи се с клиниката на остро възпаление на ларинкса. В редки случаи остър ларингит може да бъде причинен от гъбични инфекции, особено при деца, приемащи инхалаторни кортикостероиди за профилактика на бронхиална астма. Ето защо при снемането на анамнеза от особена важност е да се получи информация относно алергични прояви в миналото, както и за наличие на бронхиална астма. Понякога дрезгав глас и инспираторен стридор могат да бъдат проява и на хипокалциемия, дължаща се на флориден рахит или хипопаратиреоидизъм. В този случай в ларинкса не се наблюдават промени от възпалително естество. Макар и много рядко, възникването на ларингита е възможно да е в контекста на системно заболяване на съединителната тъкан. Има описани случаи, по-скоро казуистични, при които ларингит се наблюдава при грануломатоза на Вегенер, ювенилен хроничен артрит или саркоидоза.

Симптомите на заболяването – дрезгав глас и лаеща кашлица, придружени понякога от инспираторен задух – се появяват внезапно, много често по време на нощния сън. Често се наблюдават и други, неспецифични симптоми на респираторна инфекция, като намален апетит, повишена телесна температура и хрема. Болните деца се оплакват и от лесна уморяемост, затруднено преглъщане, болезненост при говор, както и от стичане на секрет към задната фарингеална стена или затруднено дишане вследствие на запушени носни ходове. Острият ларингит се характеризира с внезапна промяна на гласа, продължаваща от един-два дни до две седмици. Дисфонията се дължи на едем на лигавицата на гласните връзки, вследствие на което гласната цепка не може да се затвори напълно, а само частично. Гласът става дрезгав, а ако отокът е много силно изразен – и афоничен. При индиректна ларингоскопия се установява наличието на еритем и едем на гласните връзки, които са с неравен контур и с прозиращи под повърхността на мукозата дилатирани кръвоносни съдове. Визуализират се също така и бистри или вискозни секрети, покриващи лигавицата на ларинкса. Гласните връзки са със запазена подвижност и гласната цепка по правило е отворена и проходима за въздуха. Кашлицата е суха и непродуктивна, с лаещ характер, протича често на пристъпи. Обичайно са достатъчни само няколко дни, за да могат белите кръвни клетки да отстранят болестотворния причинител и отокът на лигавицата да претърпи обратно развитие. Ако оплакванията не изчезнат в продължение на три седмици, възпалението се смята за хронично.

Обструкцията на горните дихателни пътища може да се дължи на различни причини. Ето защо е важно познаването на спектъра от тези заболявания с цел поставянето на правилната диагноза. Аспирация на чуждо тяло се среща най-често във възрастта от шест месеца до три години и може да имитира проявите на остър ларингит. Проявява се с епизод на задавяне с последваща пристъпна кашлица без наличието на каквито и да било продромални прояви на инфекция. Тежко протичащи инфекциозни заболявания като ретрофарингеален или перитонзиларен абсцес също протичат със затруднено дишане. Диагнозата трябва да се подозира при тежко увредено общо състояние с висок фебрилитет и лесно се поставя при физикалното изследване на болното дете. Нерядко пристъпите на бронхиална астма също започват с дразнеща суха кашлица. Епиглотитът е заболяване, при което бързо може да настъпи животозастрашаваща обструкция на дихателните пътища с последваща асфиксия с фатални последици. В случаите, когато гласът на болното е гъгнив и се подозира остро възпаление на епиглотиса, трябва да има готовност за провеждането на апаратна вентилация и спешно да се започне антибиотично лечение срещу бактериалния причинител, който най-често е Haemophilus influenzae.

По правило острият ларингит е самоограничаващо се заболяване, чието лечение може да се проведе в домашни условия. Както всяко състояние, дължащо се на вирусна инфекция, лечението е симптоматично и поддържащо [1]. Има обаче и случаи, изискващи незабавна хоспитализация и провеждане на наблюдението и терапията в детско отделение или клиника за интензивни грижи. Това е необходимо, когато детето има ларингеален стридор, тежка диспнея и дисфония, както и анамнеза за анафилактични прояви в миналото. Това е т.нар. псевдокруп. При тези обстоятелства болното се приема в стационар и се провежда венозно кортикостероидно лечение с цел намаляване отока на лигавицата поради изразения противовъзпалителен ефект на стероидите. В случаите на несъмнена алергична реакция терапевтичният план включва и приложението на антихистамини за период около една седмица. Не е уместно обаче провеждането нито на стероидно, нито на антихистаминово лечение при всеки пациент с остър ларингит поради факта, че и двете групи медикаменти имат изсушаващ лигавиците ефект, възпрепятствайки по този начин евакуацията на ексудатите.

В останалите случаи на първо място се прилага поддържаща терапия, а именно въздържане от говорене за две-три денонощия, след което трябва да се говори тихо. Даването на покой на гласа е от изключителна важност. Пренапрягането на гласа при болно от остър ларингит дете може допълнително да обостри заболяването и да забави оздравителния процес. Прилага се инхалаторно лечение с физиологичен разтвор 4 до 6 пъти в денонощието, тъй като овлажняването на лигавицата на горните дихателни пътища благоприятства оздравителния процес поради улесняване отделянето на секретите и ексудатите. При нужда е уместно да се прилагат антипиретици и назални деконгестанти. Провеждането на парентерална рехидратация с цел овлажняване лигавицата на ларинкса се налага в случаите, когато болното дете не приема достатъчно течности през устата. Приемът на топли напитки също оказва благоприятно въздействие и облекчава неприятното усещане в гърлото. Само в редките случаи, в които е доказан или се подозира с голяма вероятност бактериален причинител (най-често Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae или Mycoplasma catarrhalis), е уместно провеждането на антибиотично лечение. Тогава, когато има съмнение за алергична реакция, се прилага лечение с инхалаторни кортикостероиди за една седмица, като болното дете трябва да се обучи добре да изплаква устата си с вода след инхалация, за да се предотврати развитието на гъбична инфекция.

Лечението на пациенти, при които ларингитните състояния са свързани с гастроезофагеална рефлуксна болест, е комплексно. То включва диетични мерки, промяна в стила на живот, позиционна терапия с антирефлуксно положение на тялото по време на сън, както и прием на антирефлуксни медикаменти. В детската възраст се прилагат инхибитори на протонната помпа и по-рядко H₂-блокери с добър ефект по отношение на намаляване проявите на гастроезофагеалния рефлукс.

В случай че симптомите на остър ларингит не отзвучат в рамките на три седмици, болното дете трябва да бъде консултирано от оториноларинголог. Този специалист ще оцени риска от хронифициране на възпалителния процес, както и ще отхвърли наличието на друго подлежащо заболяване – в много редки случаи карцином на ларинкса в детската възраст, ларингеален папилом, субглотичен хемангиом или малформация на ларинкса.

Прогнозата на острия ларингит по правило е отлична. Отнася се за самоограничаващо се заболяване и възстановяването на фонацията настъпва бързо.

Библиография

1. Dworkin, J. P. Laryngitis: types, causes, and treatments. – Otolaryngol. Clin. North Am., 41, 2008, 419-436.
2. Mäkelä, M. J. et al. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold. – J. Clin. Microbiol., 36, 1998, N 2, 539-542.
3. Qua, C. S., C. H. Wong, K. Gopala et K. L. Gastro-oesophageal reflux disease in chronic laryngitis: prevalence and response to acid-suppressive therapy. – Aliment. Pharmacol. Ther., 25, 2007, 287-295.
4. Sataloff, R. T., A. Shaw et A. Markiewicz. Acute laryngitis in a professional singer. – Ear Nose Throat. J., 80, 2001, 436.
5. Spiegel, J. R. et al. Acute laryngitis. – Ear Nose Throat. J., 79, 2000, 488.