Метаболитни болести и изоставане в нервно-психичното развитие

Доц. Р. Тинчева

Университетска детска болница – София

Изоставането в нервно-психичното развитие е хронично състояние с проява в ранната детска възраст, което може да бъде диагностицирано със сигурност при дете след 5-год. възраст, когато има обективни тестове за това. Метаболитните болести са рядка причина за изоставането в НПР, което е чест педиатричен проблем. Комплексното изоставане се наблюдава между 5 и 10% от детската популация и засяга грубата и фината моторика, когнитивните способности, говорното развитие и социалната адаптация [4]. Разпознато от родители или педагози, детето с изоставане в нервно-психичното развитие обикновено се насочва към педиатър или психиатър за диагностично уточняване, което невинаги е успешно. Няма един диагностичен метод, който да е достатъчен за поставянето на етиологична диагноза. В литературата се предлага комплексен подход, който включва анамнеза, родословен анализ, дисморфологичен и неврологичен статус, цитогенетичен и молекулярен анализ, образни изследвания на ЦНС и определен набор тестове за метаболитни болести. Определянето на вида изоставане е първата изключително важна стъпка, която налага изследванията, които е необходимо да се направят на следващия етап.

Една от най-честите причини за изоставане в НПР са хромозомните болести [8]. Всяко количествено или качествено нарушение на хромозомния набор се придружава с различно по тежест изоставане. С въвеждането на молекулярната цитогенетика значително се подобри диагностиката на тези заболявания и оттам етиологичното уточняване на изоставането в нервно-психичното развитие [6]. Структурните мозъчни аномалии са другата честа причина за комплексното изоставане [8]. Групата на метаболитните болести обаче представлява сериозен диагностичен проблем поради редкостта на тези заболявания и лошата информираност на педиатрите на всички нива.

Като причина за изоставането в нервно-психичното развитие делът на групата на наследствените метаболитни болести е около 1.5%, като основните нозологични единици са от нарушенията в обмяната на аминокиселините, органичните ацидурии, мукополизахаридозите [5]. Независимо от тяхната ниска честота като отделни нозологични единици (всички те са „редки” болести) честотата им като група е значима. Диагностичният подход при такова съмнение трябва да премине през няколко основни стъпки:

– подробни анамнестични данни;

– обстоен клиничен преглед;

– съответни лабораторни изследвания (табл. 1).

 Таблица 1

В по-голямата си част наследствените метаболитни заболявания се унаследяват автозомно-рецесивно, което означава здрави родители, носители на патологичния ген, и липса на болни по вертикала на родословното дърво. Анамнезата трябва да започне с протичането на бременността и раждането. С малки изключения характерни за новороденото със съмнение за метаболитна болест са липса на дисморфични стигми, нормални тегло и ръст и „светъл” безсимптомен период от 24 до 48 часа след раждането. Колкото по-рядка е болестта, толкова по-голяма е вероятността в семейството да има кръвно-родствен брак. Получаването на тази информация често е много трудно. Подробно трябва да се разпита за починали деца в неонаталния и кърмаческия период без поставена диагноза. Изключително подробна трябва да бъде анамнезата по отношение на изоставането в нервно-психичното развитие:

– периоди на хипогликемия, характерни за дефектите в окислението на мастните киселини;

– неясна енцефалопатия, която бързо може да прогресира при дефекти в урейния цикъл, митохондриални болести;

– нетипична реакция по време на банална инфекциозна патология, която може да бъде отключващ момент за редица митохондриални болести;

– нежелание за прием на определени храни – отказ от месо при дефекти в урейния цикъл;

– самонараняване, психични прояви при Lesch-Nyhan синдром.

Изключително важно е да се определи началото на изоставането в нервно-психичното развитие, дали става въпрос за изоставане от ранния кърмачески период или за регрес в развитието – нормално психично и физическо развитие, последвани от загуба на реч и умения [2]. Водещият симптом във физическото изоставане може да насочи диагностичното мислене в определена посока. Хипотонията е честа при органичните ацидурии, пероксизомните болести, дефектите в окислението на мастните киселини; изоставането в говорното развитие е пръв белег при мукополизахаридоза тип III Sanfilippo. Генерализираното изоставане в комбинация със засягане на слуха е характерно за някои лизозомни и митохондриални болести [6]. С изключение на кърмаческия период епилепсията е чест симптом и може да се комбинира с различно по тежест изоставане в нервно-психичното развитие. Тежък гърчов синдром, често рефрактерен на лечение, може да се наблюдава в неонаталния период при некетогенната хипергликемия, пероксизомните болести. Лизозомните болести със засягане на ЦНС обикновено имат прогресивен характер и изоставането в НПР се проявява като неврологичен регрес.

Прецизният соматичен статус има много важно значение в диференциалнодиагностичен план [7]. При някои малко на брой метаболитни болести се наблюдава характерен лицев дисморфизъм още в ранния кърмачески период – например синдрома на Smith-Lemli-Opitz, синдрома на Zellweger. При друга група –мукополизахаридозите (лизозомни болести на натрупването), характерният лицев дисморфизъм (груби черти на лицето, макроцефалия) не е резултат от промени през ембрионалния период, както е при редица дисморфични синдроми – например синдрома на Down, а се развива след 2-год. възраст. Причината е в необходимостта от време неразградените мукополизахариди да се натрупат в съединителната тъкан. В подкрепа на диагнозата са и останалите важни симптоми – органомегалия, ставни контрактури, изоставане в ръста, очни промени [3].

Засягането на сърдечния мускул и клапния апарат е често при метаболитните болести – хипертрофична или дилатативна кардиомиопатия при дефекти в окислението на мастните киселини, придружени от тежка хипотония. Специфичният неврологичен симптом дистония е чест при митохондриалните болести и органичните ацидурии като резултат от метаболитни кризи и увреждане на базалните ганглии.

Конфигурацията на главата може да бъде важен симптом – макроцефалия се наблюдава при болестта на Canavan, мукополизахаридозите, болестта на Tay-Sach. Микроцефалията може да бъде резултат от метаболитна енцефалопатия, например при хиперамониемията, при деца, родени от майки с лошо контролирана по време на бременността фенилкетонурия.

Независимо от добре снетите анамнеза и статус детето с глобално изоставане в нервно-психичното развитие без обременена фамилна анамнеза и липса на специфични симптоми представлява сериозен диагностичен проблем за всеки педиатър. Необходимо е да се познават основните диагностични процедури при съмнение за метаболитна болест и компетентната им интерпретация от страна на провеждащата изследванията лаборатория [6]. Проблем е провеждането на някои от тях в ограничен брой лаборатории.

1. Стандартните изследвания, възможни на всички нива медицински заведения, при съмнение за метаболитна болест включват киселинно-алкален статус, пълна кръвна картина с процент вакуолизирани лимфоцити при съмнение за болести на натрупването, кръвна захар, чернодробни трансаминази, кетони и рН на урината. Кетонурията винаги е индикатор за метаболитна болест у новороденото.

2. Специфичните изследвания много често изискват изпращане на проби от кръв и урина до съответната лаборатория с посочен диференциалнодиагностичен план. Лекарите, контактуващи с тези лаборатории, трябва да са запознати с условията за транспортиране на тези биологични материали. Определянето на нивото на лактата в кръвта е от особена важност при съмнение за нарушения в енергийния метаболизъм – нарушения в дихателната верига при митохондриалните болести, нарушения в гликогенезата, заболявания на пируватния метаболизъм. При водеща неврологична симптоматика нивото на лактата в цереброспиналната течност е по-информативно от това в плазмата. Определянето на нивото на амоняка е другото изключително важно изследване при нарушено съзнание, епизоди на повръщане, провокирани от интеркурентно заболяване, атаксия, като последният симптом е възможно да бъде единствената проява на епизод с хиперамониемия. Повишеният амоняк може да бъде резултат от вродено нарушение в урейния цикъл, чернодробно увреждане, приемане на натриев валпроат. Удачно е при получаване на патологични отклонения на тези изследвания детето да бъде консултирано със специалист по метаболитни болести, за да се продължи диагностичният процес чрез изследване за установяване на дефект в обмяната на аминокиселините, органичните или мастните киселини. От особена важност е при съмнение за метаболитна болест пробите от кръв и урина да бъдат взети по време на т.нар. криза.

Периодичното проследяване на пациентите с изоставане в нервно-психичното развитие е от особена важност поради вероятната поява на нова симптоматика – автоматични движения с ръцете, характерни за синдрома на Rett, прогресираща неврологична симптоматика, хоризонтална окуломоторна парализа, миоклонична епилепсия и речеви проблеми при болестта на Gaucher тип III [1]. Лекарят, наблюдаващ пациент с изоставане в нервно-психичното развитие с неясна етиология, ще прецени колко често да го хоспитализира или наблюдава амбулаторно, но при липса на асоциирана специфична симптоматика не се налагат допълнителни метаболитни изследвания.

Без съмнение ранната диагноза на детето с изоставане в нервно-психичното развитие е много важна. Лекарят от доболничната помощ има определена роля в насочването му към съответен специалист за етиологично уточняване и осигуряване на съответна психологична, логопедична и социална рехабилитация. Наследствените метаболитни болести не са една от основните причини за ИНПР. Доказването обаче на метаболитна етиология дава възможност за адекватно медико-генетично консултиране, провеждане на специфично лечение, ако е възможно, и предотвратяване на остри метаболитни, застрашаващи живота кризи.

Забележка. Библиографията е на разположение в редакцията.