Съвременна имунодиагностика на туберкулозното заболяване

Проф. П. Минчев, дмн

Университетска детска клиника по белодробни болести СБАЛББ „Св. София” – София

 

Основен въпрос в диагностиката на туберкулозата е доказването на активността на специфичния възпалителен процес. Наред с това значителна трудност създава диференциацията на LTBI (латентна туберкулозна инфекция) и различните форми на туберкулоза.

Три имунологични теста се прилагат в съвременната имунодиагностика – кожен туберкулинов тест на Манту (Mantoux) (TST), QuantiFeron-TB Gold in tube assay (Cellestis Ltd Australia) и T-SPOT TB assay (Oxford Immunotec UK). Както беше отбелязано, TST (tuberculin skin test) е въведен от Р. Кох (R. Koch). Туберкулинът, създаден от Koх, е наречен ATK (Alt Tuberсulin Koch). От 1932 г. в света се използва PPD туберкулин (PPD – Purified Protein Derivative). България произвежда и прилага собствено производство PPD туберкулин. За диагностични и предреваксинални цели се прилагат 5ТЕ (туберкулинови единици) PPD туберкулин.

Диагностичните критерии за ваксинираните с българската BCG ваксина деца са 0-5 mm – отрицателна реакция; 6-14 mm – нормергична реакция; размери на инфилтрата над 15 mm се приемат за хиперергична реакция и израз на екзогенна инфекция [2].

QFT Gold in tube и T SPOT-TB са обединени в общото наименование IGRA-тестове (Interferon-gamma release assays). Чрез QFT Gold in tube се определя нивото IFN-φ, отделяно от сенсибилизирани Т клетки, стимулирани in vitro от специфични за M. tuberculosis антигени – ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7. Чрез T SPOT-TB се определя броят на сенсибилизираните Т лимфоцити, които секретират IFN-φ.

На табл. 1 са показани критериите за интерпретиране на QFT Gold in tube.

Таблица 1

Резултати	IFN-γ концентрация (IU/ml)
	M. tuberculosis антиген	Nil *	PHA nil **
Положителен	≥ 0.35 IU/ml и ≥25% над nil	≤8.0 IU/ml	всяка една стойност
Отрицателен	< 0.35 IU/ml или <25% над nil	≤8.0 IU/ml	≥ 0.5 IU/ml
Неопределен	<0.35 IU/ml или <25% над nil	≤8.0 IU/ml	< 0.5 IU/ml
	всяка една стойност	>8.0 IU/ml	всяка една стойност

*Nil – контрола

**PHA nil – фитохемаглутинин контрола

 

На табл. 2 са показани критериите за интерпретиране на T SPOT-TB.

Таблица 2

Резултати	Брой спотове
	M. tuberculosis антиген			Nil *	PHA **
	ESAT-6		CFP-10
Положителен	≥ 6 над nil	и/или	≥ 6 над nil	≤ 10	всяка една стойност
Отрицателен	≤ 5 над nil	и/или	≤ 5 над nil	≤ 10	≥ 20
Граничен ***	ако за някой антиген стойностите са 5-7 над nil			< 10	≥ 20
Неопределен	≤ 6 над nil	и	≤ 6 над nil	≤ 10	< 20
	всяка една стойност		всяка една стойност	> 10	всяка една стойност

*Nil – контрола

**PHA nil – фитохемаглутинин контрола

***Препоръчва се контролно изследване

 

Сравнителни проучвания по отношение на чувствителността и специфичността между TST, QFT Gold in tube и T SPOT-TB са представени на табл. 3.

Таблица 3

Вид имунологичен тест	Чувствителност на теста % (брой)	Специфичност на теста % (брой)	Брой проучвания
TST	65 (n=703)	75 (n=886)	12
QFT Gold in tube	80 (n=348)	79 (n=569)	8
T SPOT-TB	81 (n=749)	15 (n=1070)	15

ECDC GUIDANCE – Use of IGRA in support of TB diagnosis

 

Сравнителният анализ на трите теста показва, че по-слабата специфичност на TST се явява трудност при интерпретиране на имунизирани с BCG ваксина лица, още повече при инфектирани, но имунизирани такива. Използването на IGRA тестовете при деца се възпрепятства от следните ограничения:

–        проучванията на значимостта на IGRA тестовете при деца са сравнително малко;

–        недостатъчните проучвания при деца са и обективно основание за по-малкото практическо приложение на IGRA тестовете в клиничната практика;

–        технически и комерсиални причини засега ограничават широкото приложение на IGRA тестовете в диагнозата на туберкулозата в детска възраст.

Съвременната имунодиагностика на туберкулозното заболяване, което включва изследване на кожна туберкулинова чувствителност чрез TST и продукцията на IFN-φ чрез QFT Gold in tube и T SPOT-TB, се прилага за диагностика на LTBI и различни форми на туберкулозно заболяване.

Съществуват четири възможности в диагностиката на LTBI:

При лица с положителен кожен туберкулинов тест и IGRA със сигурност може да се приема наличието на LTBI. Необходимо е да се уточни, че LTBI е състояние на инфицираност на микроорганизма без клинични и морфологични признаци на туберкулозно заболяване. При втората възможност TST +, IGRA – е необходимо да се отчитат критериите за всяка страна по отношение на определянето на нормергични и хиперергични реакции при имунизирани с BCG ваксина деца. За България национален стандарт за диагностицирането на кожните реакции е установен още през 1978 г. с въвеждането на PPD туберкулините за приложение на TST [2].

Суспектни за наличието на LTBI са лица TST –, IGRA +, а със сигурност при комбинацията TST –, IGRA – индивидът не е инфектиран с M. tuberculosis. Особено внимание при тази група деца трябва да се обърне на наличието на вроден или придобит имунен дефицит или комбинация на СПИН и туберкулоза.

При диагностиката на активен туберкулозен процес съществуват също четири възможности:

 

 

При лица с положителен TST и IGRА, за да се постави диагнозата туберкулоза, са необходими още две условия – наличие на характерна клинична картина, степенно проявен интоксикационен синдром и рентгеноморфологични прояви от страна на бели дробове или други органи и системи. Невинаги при съчетание на TST, IGRА, клиника и рентгеноморфология може да се изолира M. tuberculosis. Това е валидно за туберкулозата при децата, особено за страни със системно приложение на BCG имунизация. Бацилоотделянето при тази категория деца не надвишава 20% от заболелите.

Предвид изложеното при налични положителни имунологични тестове, клиника и рентгеноморфология, но не доказан M. tuberculosis с всички достъпни методи, диагнозата туберкулоза е сигурна, което налага и провеждането на съответния терапевтичен режим.

От друга страна, при отрицателен имунен отговор TST– IGRA–, но характерни рентгеноморфологични изяви за туберкулоза, има две теоретични възможности:

–        TST –, IGRA –, характерна рентгеноморфология и доказан M. tuberculosis

–        TST – , IGRA –, характерна рентгеноморфология и недоказан M. tuberculosis

В първата категория болни със сигурност може да се приеме наличието на имунен дефицит, на фона на който се развива активен туберкулозен процес. Във втората категория болни преценката е трудна. При диагноза имунен дефицит, характерна рентгеноморфология и липса на M. tuberculosis преценката за провеждане на лечение е единствено и само на специалист по белодробни болести.

Съвременната имунодиагностика на туберкулозата създава значително по-големи възможности при диагностициране на LTBI и активна туберкулоза. Стойностите на трите имунологични теста и особено на IGRA създават възможности за установяване активността на туберкулозния процес. Много полезни и информативни са IGRA тестовете в диагностиката на туберкулозни полисерозити – плеврит, перикардит, перитонит.

При липса на други критерии положителните IGRA тестове са основа за поставяне на диагнозата. При всяко съмнение от страна на клинициста за наличие на LTBI или активна туберкулоза е уместно и се препоръчва да се започне с изследване на кожна туберкулинова чувствителност чрез TST. След отчитане резултата на 72-рия час се определя диагностичният алгоритъм съобразно формата на туберкулозното заболяване.

 

В заключение трябва да се отбележи, че в никакъв случай не следва да се абсолютизират имунологичните тестове и императивно да се интерпретират позитивните TST и IGRA. Диагнозата туберкулоза, особено в детска възраст, при недоказан M. tuberculosis, е много трудна и изисква клиничен опит и комплексен диагностичен подход.

 

Библиография

1. Велизарова, С. T SPOT-TB – диагностична стойност при различни форми на туберкулозно заболяване и ЛТБИ в детска възраст. Дисертация за дм, 2010.

2. Минчев, П. Туберкулини и туберкулинодиагностика. „Акт”, 1996.

3. Andersen, P. et al. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. – Lancet, 2000, 356, 1099-1104.

4. Bamford, A. R. et al. Comparison of interferon-γ release assays and tuberculin skin test in predicting active tuberculosis (TB) in children in the UK: a paediatric TB network study. – Arch. Dis. Child., 95, 180-186.

5. Bianchi, L. et al. Interferon-gamma release assay improves the diagnosis of tuberculosis in children. – Pediatr. Infect. Dis. J., 28, 2009, 510-514.

6. Brock, I., M. E. Munk et A. Kok-Jensen. Performance of whole blood IFN-gamma test for tuberculosis diagnosis based on PPD or the specific antigens ESAT-6 and CFP-10. – Int. J. Tuberculosis Lung Dis., 5, 2001, N 5, 462-467.

7. Cattamanchi, A. et al. Role of interferon-gamma release assays in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients with advanced HIV infection. – BMC Infect. Dis., 10, 75.

8. Cellestis.com. Carnegie, Victoria, Australia: c2007. QuantiFERON-TB Gold In-Tube Results Interpretation Guide.

9. Chaparas, S. D. et J. N. Sheagren. Correlation of human skin reactivity with lymphocyte transformation induced by mycobacterial antigens and histoplasmin. – Am. Rev. Resp. Dis., 191, 1970, 537-547.

10. Dheda, K., R. van Zyl Smit, M. Badri, M. Pai. T-cell interferon-gamma release assays for the rapid immunodiagnosis of tuberculosis: clinical utility in high-burden vs. low-burden settings. – Curr. Opin. Pulm. Med., 15, 2009, 188-200.