Остър апендицит, брой 4/2014
Проф. О. Бранков и Д. Стоянова
МБАЛ „Токуда Болница София”
Острият апендицит е най-честото коремно хирургично заболяване в детската възраст, изискващо спешна диагноза и оперативно лечение. Честотата му е най-голяма при деца на възраст от 7 до 18 год. (78%), следвана от възрастта 3 – 7 год. (17%). При новородените и кърмачетата острият апендицит е изключително рядко заболяване (5%).
Анатомо-физиологични особености
Типичното разположение на апендикса е в дясната илиачна област. До едногодишна възраст цекумът е подвижен, след което настъпва фиксиране на нормално място в 47% от децата, докато в 53% той е атипично разположен – в малкия таз, ретроцекално, латероцекарно или субхепатално. Лимфо-фоликуларният апарат в стената на апендикса е оскъден и постепенно се увеличава с възрастта. Това обяснява изключително рядкото възникване на остро възпаление на апендикса в ранната детска възраст.
Етиология и патогенеза
Съвременните теории приемат, че възпалението на апендикса е вследствие на обструкция на апендикуларния лумен от различно естество, водещо до стаза и повишено вътрелуменно налягане, в резултат на което се нарушават венозният и лимфният дренаж. Тези фактори водят до венозна тромбоза, тъканна исхемия и инфарциране на апендикуларната стена, което е предпоставка за бурното развитие на патогенни микроорганизми. Настъпва бактериална транслокация в коремната кухина, а при перфорация – директна микробна инвазия и перитонит. Обструкцията и стазата се дължат на хематогенна или лимфогенна инфекция, прегъване на апендикса, сраствания, чужди тела (стерколити, паразити).
Различаваме следните форми на остър апендицит:
1. Катарален (недеструктивен) апендицит.
2. Деструктивен апендицит – флегмонозен (със или без емпием) – гангренозен (със или без перфорация).
Клинична картина
Коремната болка е основен симптом. В началото тя е локализирана в епигастриума или около пъпа и има сравнително постоянен характер. Постепенно болката се локализира в илео-цекалния район. Тъй като при децата болевите реакции се генерализират, клиничното впечатление е за дифузност на болковите усещания по целия корем. Друг основен симптом е повръщането, често предшествано от гадене. В редица случаи се наблюдава субфебрилитет. Спират дефекацията и флатуленцията. В някои случаи може да се появят диарични изхождания или дизурични смущения, свързани с малкотазовото разположение на апендикса. При по-малките деца превалират общи симптоми – отпадналост, безапетитие, отказ от игра и храна, неспокоен сън. Детето заема принудително положение в леглото – на дясната страна, с присвити към корема крака.
Основен симптом при обективното изследване на корема е палпаторната болезненост в илео-цекалния район, която първоначално е умерена, но с прогресиране на заболяването се засилва [1].
Втори основен симптом е мускулната резистентност на предната коремна стена, локализирана предимно в илео-цекалния район. Въвличането на париеталния перитонеум във възпалителния процес се демонстрира от положителния симптом на Blumberg – болезненост при рязко отпускане на натиска върху предната коремна стена. Ректалното туширане или още по-добре бимануалното ректално туширане, което е комбинация на първото с палпация на предната коремна стена, е важно за диагностиката на тазово разположен апендицит или Дъгласов абсцес.
При децата до 3-год. възраст клиничната картина се характеризира с бързо прогресиране на възпалителния процес до перфорация и развитие на дифузен перитонит. Превалират симптомите на увреденото общо състояние – неспокоен сън или отпуснатост, бледост, отказ от храна и игра, висок фебрилитет, многократно повръщане, дифузни коремни болки, нерядко диарични изхождания. Поради неспокойствието на детето трудно се отчитат наличието или липсата на мускулна защита и симптомите на перитонеално дразнене.
Диагноза
Основен диагностичен метод е физикалното изследване. Детето трябва да се предразположи и да се влезе в контакт с него. Вниманието се насочва главно към корема. При децата не се търсят болеви точки, а болеви зони. Палпацията трябва да бъде повърхностна и щадяща. Извършва се с дясната ръка, като се започва от лявата илиачна област в посока, обратна на часовниковата стрелка, и постепенно се насочва към десния хипохондриум, тоест към предполагаемата зона на най-силна палпаторна болезненост.
Диференциална диагноза се прави предимно с:
– Остър мезентериален лимфаденит (съпътства респираторни инфекции).
– Илео-колична инвагинация (предимно до 1-год. възраст).
– Първичен криптогенен перитонит.
– “Маски на остър апендицит” (базална пневмония, язвена болест, възпалителни заболявания на тънко и дебело черво, хемолитична криза при злокачествени анемии, инфекциозни заболявания).
От образните методи абдоминалната ехография служи като скринингов метод – установяват се задебеляване на стената на апендикса, перицекална течност или дифузен излив при перитонит [2, 4, 5].
Лечение
Децата с остри коремни болки и съмнение за остър апендицит подлежат на незабавна хоспитализация и динамично наблюдение. Съвременният подход дава предимство на лапароскопията като диагностичен и лечебен метод. При показания се извършва лапаротомия по спешност.
ХРОНИЧЕН АПЕНДИЦИТ
Терминът “хроничен апендицит” се отрича от някои автори, които предпочитат обозначенията “болки в десния долен квадрант” или “хронични абдоминални болки”.
Хроничният апендицит всъщност е апендикопатия, възникнала след обратно развитие на остро възпаление, при което не е настъпила деструкция в стената на апендикса и е станало бързото дрениране на апендикуларния секрет към цекума. Това е дало възможност да се преодолее възпалителния процес.
Различават се две основни форми на хроничен апендицит:
– Първично хронична форма – оплакванията са от неопределени болки в долния десен квадрант с продължителност не по-малко от 3 седмици, без симптоми на остър хирургичен корем. След апендектомия оплакванията изчезват. Хистологически се установява хронично възпаление в стената на апендикса, понякога застоял в лумена стерколит. Може да се намери мукоцеле – кистично разширение на апендикуларния лумен.
– Хронично рецидивираща форма – наличие на повече последователни епизода на остра коремна болка, които отзвучават спонтанно. При прегледа няма данни за перитонеално дразнене. При операция обикновено се намира лимфоидна хиперплазия на апендикса. Доказани са също морфологични промени, които се изразяват в сраствания на апендикса с различни съседни структури, прегъване, неравност в контурите на стената му и стеснения, което създава условия за хронична апендикостаза и поддържане на инфекцията.
Хроничният апендицит се проявява с непостоянни и преходни болки в десния долен квадрант на корема. Диагнозата му е въпрос на индивидуално тълкуване. Оплакванията са свързани основно с хронични болки в илеоцекалния район и в много случаи създават продължителен дискомфорт и безпокойство както у децата, така и на родителите. В диференциално-диагностично отношение трябва да се имат предвид: десностранна нефролитиаза, малформативни уропатии, вродени и придобити гинекологични заболявания при момичета, болест на Крон.
Параклиничните изследвания невинаги дават отклонения. Ехографията на илео-цекалния район, контрастното рентгеново изследване, КАТ или сцинтиграфията имат съществен принос към диагнозата. При атипично разположение с деформация и прегъване на лумена на 24-ия час от изследването може да се намери задръжка на контрастна материя. При ехография или КАТ се установяват калцификати, обясняващи оплакванията. Понастоящем най-висока диагностична и лечебна стойност има лапароскопията [3].
Библиография
- Becker, T., A. Kharbanda, R. Bachur. Atypical clinical features of pediatric appendicitis. – Acad Emerg Med. 2007;14(2):124-9.
- Callahan, M. J., D. P. Rodriguez, G. A. Taylor. CT of appendicitis in children. – Radiology. 2002;224(2):325-32.
- Charlesworth, P. et A. Mahomed. Diagnostic Laparoscopy and Appendicectomy for Children with Chronic Right Iliac Fossa Pain. – JPSS, 2013, 7, 3, 1-32
- Gracey, D. et M. J. McClure The impact of ultrasound in suspected acute appendicitis. – Clin. Radiol., 62, 2007, N 6, 573-578.
- Rothrock, S. G. et J. Pagane. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann. Emerg. Med., 36, 2000, N 1, 39-51.
- Samuel, M. Pediatric appendicitis score. – J. Pediatr. Surg., 37, 2002, N 6, 77-81.
- 7. Stevenson, R. Chronic right-lower-quadrant abdominal pain: is there a role for elective appendectomy? – J. Pediatr. Surg., 34, 1999, 950-954.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие