Диференциална диагноза на комата, брой 6/2014

Проф. А. Куртев

Клиника по педиатрия, УБ ”Лозенец” – София

 

Кома (гръцки κῶμα, дълбок сън) е състояние на нарушение на трите основни мозъчни функции: съзнание, чувствителност и волева двигателност при запазени вегетативни функции. Пациентът е в безсъзнание, траещо повече от 6 часа, от което не може да бъде събуден, не реагира на болка, светлина или звук, липсват нормален цикъл сън – бодърстване и възможност да извършва съзнателни действия. Комата включва нарушения в две основни действия: възприемчивост и реактивност. Възприемчивостта – отговорите на нервната система (НС) на заучени стимули чрез говор или комуникационни умения. Реактивността – вродените функции на мозъка -тези на очите, ушите, отговор на болка и обръщане на главата по посока на звука, т.е. рефлекторни движения.

За да бъде в съзнание пациентът, трябва да функционират безпогрешно кората на главния мозък и ретикуларната активираща система (RAS or ARAS), тясно свързана с ретикуларната формация – RF. RAS не е анатомична зона на мозъка, а по-скоро мрежа от структури (локализирани главно в ствола) и нервни пътища, чиято функция е да поражда и поддържа будното състояние.

В ствола се контролират автоматичните отговори на тялото, вкл. сърдечна честота, кръвно налягане и дишане. RAS е важна при „включване/изключване” на мозъка. За да се осъществи събуждане, трябва да функционира RAS и поне една от мозъчните хемисфери. При изпадане в безсъзнание не работят RAS или двете мозъчни хемисфери. RAS престава да работи в два случая: инсулт в мозъчния ствол – липса на О2 и глюкоза; мозъчен едем, притискащ ствола и увреждащ функцията му.

Статистика

На всеки 10 min животът на дете е застрашен от черепно-мозъчна травма (ЧМТ). Тя е причина N 1 за смърт и инвалидност всред хора на възраст от 1 до 44 год. 5-10% от пациентите с кома нямат съзнателно поведение и изпадат във вегетативно състояние, възприемано като пролонгирана кома.

Причини

Анатомични причини

Разрушаване на нормалните мозъчни структури, отговарящи за съзнанието на нивото на мозъчната кора или ствола.

– фокални процеси, локализирани на специфично място – мозъчен кръвоизлив, исхемичен инсулт, инсулт поради запушване на кръвоносен съд в мозъка, последвано от едем на мозъка или спиране на кръвоснабдяването на голяма част от ствола, тумор, абсцес;

– дифузни процеси, засягащи обширни части от мозъка:

– ЧМТ (в резултат на пътнотранспортно произшествие или акт на насилие) са най-честите причини за кома;

– кръвоизливи в една от мозъчните обвивки;

– инфекции на ЦНС.

Метаболитни причини

Променят химическата среда на мозъка, засягайки функцията му:

– понижение количеството на веществата, необходими за правилното мозъчно функциониране – кислород, глюкоза, електролити (натрий);

– наличие на вещества, нарушаващи функционирането на невроните: отрови, алкохол (вероятно най-честата причина на погълната отрова или токсини, водещи до променен ментален статус и кома), лекарствени средства в токсични количества; парацетамол, при свръхдоза – чернодробно увреждане – до няколко дни – хепатална кома; барбитурати, седатива, аспирин, наркотици: хероинът може да предизвика забавяне на мозъчната функция; кокаинът и амфетамините са мозъчни стимуланти, провокиращи адреналиноподобен телесен отговор – кръвното налягане и сърдечната честота излизат извън контрол®риск от сърдечно увреждане, аритмии или мозъчно кървене;

– вещества, намиращи се нормално в тялото, но поради различни заболявания – натрупани до токсични нива амоняк (чернодробна енцефалопатия или кома при остро или хронично увреждане – цироза), кетотела (при лошо контролиран ЗД-1 тип), СО2 (при тежък астматичен пристъп);

– (кетоацидозна хипергликемична кома) или понижение на глюкозата в кръвта (хипогликемична кома);

– бъбречни заболявания – натрупват се разпадни продукти в кръвното русло®увреждане на мозъка – директно от покачващата се урея или индиректно (хиперкалиемия), засягаща сърдечната електрическа активност;

– хипоксия (мозъкът може да издържи много кратко време без кислород – 4-6 min преди да настъпят трайни увреждания|. Нарушение в О2 подвоз – при нарушения в сърдечния ритъм, пневмония, емфизем или астма, анемия;

– електролитни нарушения;

– гърчове (предизвикващи промени в електрическата активност на мозъка, а оттам и химически отклонения)

– екстремна хипертония

– щитовидна жлеза – действа като терморегулатор на тялото, контролиращ скоростта на телесните функции.

 

Клиника

Общи симптоми

• При остро развитие (мозъчен кръвоизлив или тежка ЧМТ) – с картина на пълна кома с пълна задръжка на рефлекторната дейност на ЦНС, с широко отворени очи и разширени зеници, липсват реакции на светлинни, слухови, тактилни и болкови дразнения. Липсват корнеалният, носолигавичният и сухожилните рефлекси. Потиснати са и вродените рефлекси (инстинктивни движения) – сукане дори и гълтане.
• При постепенно развитиe (интоксикация с алкохол или други медикаменти, метаболитни нарушения и др.) е възможно последователно преминаване през степените на променено съзнание – обнубилацио, сомнолентност, сопор, кома. Изчезват условните рефлекси, по-късно безусловните, а след това инстинктивните движения. Гълтателният рефлекс изчезва последен – много лош прогностичен белег! Налице са различни нарушения на дишането – Cheyne-Stokes, Kussmaul, Вiot и др., смущения в кръвообращението – цианоза; гърчове; сфинктерни смущения, нарушения в обмяната и др.

Признаци и симптоми на кома

• невъзможност пациентът да дойде в съзнание
• липсва нормален цикъл сън – бодърстване
• потиснати стволови рефлекси – зениците не отговарят на светлина
• липсва възможност да извършва съзнателни движения на крайниците с изключение на рефлексите
• няма отговор на болка с изключение на рефлексите
• неравномерно дишане

При инфекция на ЦНС са налице още главоболие, температура, обрив, мускулни болки или световъртеж преди изпадане в кома.

 

Епидурален, субдурален и субарахноидален кръвоизлив

Могат да не предизвикат незабавно кома, но ако кървенето продължава и двете мозъчни хемисфери са засегнати, може да настъпи загуба на съзнание или кома. Колкото едемът е по-изразен, толкова по-дълбока е комата. Субарахноидалният кръвоизлив е възможно да протече безсимптомно, но може да предизвика значителни проблеми (парализа). Кръвоизливът в черепа или в мозъка е в резултат не само на травма, а и на хипертония, мозъчна аневризма, артериовенозни малформации, тумори и др.

 

Диагноза

При пациенти в кома диагнозата и лечението започват едновременно. Началното лечение е насочено към поддържане на виталните функции: дишане, циркулация!

Анамнеза

Това е ключовият момент в диагнозата (сведения от членовете на семейството, приятели)

Въпроси:

• Как започва комата – внезапно или постепенно?
• Имал ли е пациентът по-рано проблеми със зрението, гърчове, вцепеняване?
• Боледувал ли е от диабет, високо кръвно налягане, бъбречни или чернодробни заболявания, гърчове или инсулт?
• Забелязани са някакви промени в здравето на пациента преди изпадането в кома – често падане, обърканост, висока температура, влошаващо се главоболие?
• Какви медикаменти е приемал? Вземал ли е наркотици?

Физикално изследване и неврологичен статус

Физикалното изследване включва: подробен общ преглед, вкл. порезни рани, охлузвания и рани по кожата;

Пълният неврологичен статус включва: изследване на очи, зеници, ^{размери и реакция на светлина}

^{– при нормален размер и реакция пациентът не е в кома, в дълбок сън -медикаментозен}

^{– точковидни зеници със запазени реакции на светлина двустранно – свръхдоза на кокаин или наркотици или увреждане на понса}

ЧМН V, VI, VII и VIII водят началото си от границата на моста

^{– едната зеница е разширена и не реагира на светлина, а другата е нормална – засягане на n. oculomotorius или съдово увреждане;}

^{– двете зеници са разширени и не реагират на светлина – свръхдоза на някои медикаменти, хипотермия или тежка аноксия.}

Изследват се ЧМ нерви, движенията на крайниците, сухожилните рефлекси и други показатели на гръбначномозъчна функция, впръсква се много студена или топла вода в ушния канал. Специално внимание се обръща на симетричността при неврологичния преглед. Липсата на движение или отговор от едната страна на тялото може да е резултат от кървене в черепа или инсулт. Отбелязват се точките по скалата на Глазгоу за кома (GCS) (табл. 1). Колкото по-дълбока е комата, толкова по-малко са точките. След първоначалния скриниращ физикален преглед се извършва по-детайлен преглед, вкл. бели дробове, сърце и корем.

Таблица 1. Скала на Глазгоу за кома (GCS)
Отваряне на очите
Спонтанно	4
При висок глас	3
При болка	2
Няма реакция	1
Моторен (двигателен) отговор
Подчинение на заповед	6
Локализиране на болката	5
Отдръпване при болка	4
Абнормна флексионна поза	3
Екстензорна поза	2
Няма отговор	1
Словесен отговор
Ориентиран	5
Объркан, дезориентиран	4
Неподходящи думи	3
Неразбираеми думи	2
Няма отговор	1

Квалифициране на мозъчното увреждане по GCS:

Кома = при 8 или по-малко точки; умерена = 9–12 точки; незначителна (малка) = 13 или повече точки; в съзнание = 15 точки.

Лабораторни изследвания

Хемограма, CRP, биохимични изследвания – електролити, глюкоза, урея, креатинин, пикочна киселина, чернодробна функция, КАС, токсикологични изследвания – при анамнеза или съмнение за интоксикация, вкл. СО, лекарствено предозиране, лумбална пункция – при съмнение за инфекции на ЦНС.

ЕКГ

Образна диагностика

CT scan, MRI – мозъчни кръвоизливи, хернииране на мозъчни структури, ТУ и др.

Специални изследвания

ЕЕГ и др.

Усложнения при кома

Пневмонии, ателектази, скелетна или мускулна атрофия, парализа на крайниците, декубитуси, контрактури, ортопедични деформации. Едно от най-сериозните – изпадане в постоянно вегетативно състояние – кома, траеща повече от 2-4 седмици, при която пациентите имат много по-малък шанс за излизане от нея.

 

Лечение

Поддържане на дишането и циркулацията чрез: интубация и вентилация, интравенозно приложение на течности и/или кръв и други допълнителни мерки – респиратор, сърдечно-съдова терапия и някои форми на хранене.

Лечението е различно според причината, довела до кома – заболяване на бъбреците, черния дроб, диабет и др.

Общи правила за лечение

При неясна причина –„Коктейл за кома” – смес от thiamin (vit. B1 – може да помогне при алкохолици или гладуващи пациенти), глюкоза и naloxene (опиоиден антагонист, блокиращ действието на много опиоидни медикаменти, наркотици и се използва при лечението на свръхдози).

Коригиране на електролитния дисбаланс или токсичните субстанции – бъбречна хемодиализа.

Намаляване на вътречерепното налягане

– Хипервентилация – чрез повишаване честотата и дълбочината на дишането – вазоконстрикция в мозъка, забавяне на кръвния поток, могат да намалят вътречерепното налягане

– Диуретици – могат да понижат мозъчното налягане чрез отстраняване на излишните течности от мозъка

– Хирургична намеса (при повече течности във вентрикулите, т.е. хидроцефалия

Противогърчови средства

Антибиотици – ако комата е провокирана от инфекция.

Лечение при продължителна кома и персистиращо вегетативно състояние

След стабилизиране състоянието на пациента усилията на медицинския персонал са за подържане на здравето му. За избягване на пневмонии, ателектази, декубитуси положението на пациента трябва да се променя на всеки 2-3 часа. За да се избегнат контрактури и ортопедични деформации, да се използват физиотерапевтични процедури. Напоследък в Wu Stem Cell Medical Center в Beijing, Китай, се опитва лечение със стволови клетки.

 

Прогноза

Зависи от причината, тежестта и мястото на неврологичните увреждания и продължителността на комата.

Ако състоянието е предизвикано от обратимо нарушение в метаболизма и е лекувано своевременно, пациентът е с тенденция за бързо възстановяване.

Ако комата е предизвикана от масивна мозъчна хеморагия или голям мозъчен тумор, прогнозата е лоша. Може да продължи от няколко дни до няколко седмици. След това някои пациенти постепенно се възстановяват, други умират, а трети прогресират до персистиращо вегетативно състояние, вегетативна кома. Това е дълбока кома без доловими усещания, при която е увредена мозъчната кора с интактен мозъчен ствол. Пациентите са загубили познавателната си функция, но са запазили дишането, циркулацията и могат да извършват някои спонтанни движения. Вегетативното състояние може да продължи години. Най-дългият регистриран период е бил 37 години. Някои могат да бъдат събудени и дори изглеждат нормално, но не могат да реагират на обкръжаващата ги среда.