Интервенционни мерки за намаляване на риска за здравето на децата от пасивното тютюнопушене

А. Манолова, К. Костадинова, Г. Цолова, П. Димитров, К. Евстатиева – Отдел „Рискови поведенчески фактори и промоция на здравето, НЦОЗА

Т. Аврамов – II УНГ клиника, УБ „Царица Йоана” – ИСУЛ

М. Тафраджийска – СБАЛБ „Света София” – София

В глобален мащаб тютюнопушенето е една от доказаните водещи, предотвратими причини за болестност, смъртност и инвалидност. Множество изследвания през последните 50 г. документират и значим здравен риск вследствие на пасивното излагане на тютюнев дим (SHS). Редица проучвания доказват, че основният източник на цигарен дим в предучилищна възраст са пушещите в присъствие на детето родители и други членове на семейството [5, 6, 7].

Проучвания за влиянието на пасивното тютюнопушене върху развитието и здравето на децата доказват, че рискът за възникване на патология в сравнение с възрастните е от два до четири пъти по-голям [6]. Поради анатомичната и функционалната незрелост на дихателната система, несъвършената имунна защита, повишената чувствителност към токсични вещества, съдържащи се в цигарения дим, по-учестеното дишане, повишената белодробна вентилация децата вдишват по-високи концентрации на цигарен дим при еднаква експозиция с възрастните [7, 8].

Пасивното тютютопушене представлява сериозен здравен риск с късни последствия, заложен още в детството. За разлика от възрастните децата имат ограничена възможност за избягване на тютюневата експозиция, тъй като нямат свободен избор по отношение на заобикалящата ги среда. Това означава, че експозицията на тютюнев дим при преобладаващата част от тях (особено по-малките) е принудителна, произлиза от тютюнопушенето на възрастните (най-често родители) и се осъществява на места, където детето прекарва по-голямата част от живота си [2]. По данни на СЗО от над 1 млрд. възрастни пушачи 700 хиляди, т.е около 1/2 от всички деца в света са пасивни пушачи [9].

Пасивното тютюнопушене е свързано с редица негативни последствия върху дихателната система на децата, особено в ранна и предучилищна възраст: респираторните инфекции (ОРЗ) и бронхобелодробните заболявания са по-чести и протичат по-тежко сред децата на родители пушачи, по-голяма е честотата на изразена респираторна симптоматика извън ОРЗ [5]. Съчетанието на пре- и постнатална SHS експозиция има потенциращ ефект за появата на сензибилизация към различни алергени. Активното и пасивното тютюнопушене на бъдещата майка водят до различни отклонения в развитието на плода, раждане на деца с по-ниска за г.в. т.м. (< 2500 g в 5.1% от случаите), с по-нисък ръст (в 6.1% от случаите) и малки за г.в. (МГВ) [2, 4]. Тези негативни показатели в здравното състояние на децата са свързани основно с поведението на родителите пушачи и замърсената с тютюнев дим околна среда.

Излагането на тютюнев дим се отразява негативно не само на физическото, но и на психичното здраве и развитие на децата. Проведено у нас проучване доказва наличието на връзка между проблеми в развитието и поведението на деца от предучилищна възраст с тютюнопушенето и експозицията на майката през бременността на цигарен дим и пасивното пушене при децата. Наблюдават се нарушения на вниманието, изоставане в развитието на фината моторика, перцептивната организация, влошаване на когнитивните функции, дефицит в интелектуалните способности, хиперактивност [1, 3].

Разпространение на пасивното тютюнопушене сред деца на възраст 3-6-год. в България

Национално представително анкетно проучване на 2879 деца на възраст от 3 до 6 год., проведено от екип на НЦОЗА, показва, че всяко 5-о от 10 деца (57.5%) е изложено на пасивно тютюнопушене в дома си [4]. От изследваните родители пушачи са 45.7% от бащите и 39.0% от майките. Едва 42.5% от децата обитават среда без тютюнев дим. В сравнение с данни за 2004 г., които сочат, че в световен мащаб 40% от децата са били пасивни пушачи, резултатите от това проучване показват, че значимо повече от децата в предучилищна възраст в България са изложени на пасивно тютюнопушене от страна на своите родители [8]. Данните от проучването доказват наличие на връзка между вредния навик и образователното ниво на родителите. При пушачите значимо по-голям е процентът на семействата, в които и двамата родители са със средно образование (86.9% на 60.9% с висше образование).

Значителна част от анкетираните майки пушачки са престанали да пушат през бременността (64.9%) или са намалили броя на изпушените цигари (в 28.9%). Тези данни показват положителна тенденция в сравнение с резултати от проучване през 2002-2003, според което 42.3% от жените са пушили през цялата бременност [1]. 41.7% от бащите пушачи също са отказали цигарите или не са пушили вкъщи, когато съпругата им е била бременна. В 11.9% от семействата са пушили и двамата родители, в 45.4% – само бащата, а в 2.9% – само майката [4].

Сравнително малка част от майките пушачки (1.4%) не са променили навиците си, свързани с пушенето, след раждането на детето. Въпреки това немалка част от тях (средно 16.8%) пушат в присъствие на детето, като в някои региони на страната броят им достига ¼ от анкетираните. Едва 32.4% от анкетираните майки не пушат вкъщи. В 2/3 от анкетираните семейства на пушачи (70.5%) ограниченията за излагане на детето на цигарен дим се изразяват в “пушене на балкона” или “пушене в помещения, в които детето стои най-малко”.

Направеното проучване показва, че бременността и раждането на детето са фактор за положителна промяна на навиците на родителите, свързани с пасивното пушене на детето. Установената тенденция към нарастване броя на преустановилите тютюнопушенето през време на бременността родители (от 57.7% през 2003 г. на 64.9% през 2013 г.) показва, че те са наясно със здравните последици от тютюнопушенето за децата и имат изградена в известна степен мотивация за отказване от цигарите, свързана със здравни съображения. Въпреки това все още голяма част от родителите омаловажават риска за здравето на детето, като продължават да пушат в негово присъствие или в помещения вкъщи.

Изследването доказва значимата роля на родителите и особено на майките в превенцията на риска за здравето на детето от пасивното тютюнопушене и определя необходимостта от здравно-образователни и информационни кампании сред семейни двойки, жени пушачки преди забременяване, родители на деца в ранна и предучилищна възраст, както и от по-голяма ангажираност на здравните специалисти от звената за първична извънболнична помощ, работещи с деца и семейства, особено педиатри и ОПЛ. Превенцията на вредното влияние на пасивното пушене върху децата трябва да бъде една от основните им дейности по профилактика, чиито цели са чрез подходяща интервенция да се постигне избягване или поне намаляване експозицията на отделния човек и общността като цяло на можещи да бъдат избегнати “причини” и така да се предотврати възникването на заболяване.

Предотвратяване на пасивното тютюнопушене

Това е един от най-важните аспекти на контрола на тютюнопушенето, което е обусловило включването на специални текстове в Рамковата конвенция за контрол на тютюнопушенето, които са насочени към предотвратяване на SHS експозицията, целящи намаляване на свързаните с нея здравни рискове. Редица международни документи сочат, че експозицията на цигарен дим при децата освен всичко друго е и нарушаване на техните права.

Интервенционните мерки за контрол на тютюнопушенето могат да се групират най-общо в три направления:

– мерки за предотвратяване на пропушването, т.нар. “инициална” употреба на тютюн;

– мерки, осигуряващи помощ и подкрепа на пушачи, желаещи да се откажат;

– мерки, осигуряващи защита на правата на непушачите за околна среда без тютюнев дим.

Тези насоки очертават трите страни на интервенционната дейност: здравните специалисти (медицински и немедицински), родителите (пушачи и непушачи), децата.

Здравните специалисти

Те са съществен елемент от интервенционните програми като източник на здравни знания с водеща роля в опазване здравето на населението.

Поведението им, свързано със здравето, е ролеви модел за родителите и за децата. Проучвания на мнението на родители показват, че преобладаващата част от тях смятат, че въпросите за тютюнопушенето трябва да заемат важна част от работата на грижещите се за здравето на децата им специалисти. В същото време родителите споделят, че методите за разпространяване на здравни знания, които те използват (беседи, лекции), са остарели и неефективни. Това е и една от бариерите за работа с родителите от страна на медицинските специалисти. За ограничаване на вредното влияние на пасивното пушене в работата си специалистите от извънболничната помощ (ОПЛ и педиатри) могат да използват дейности като:

• Повишаване осведомеността на родителите чрез предоставяне и разясняване на актуална, базирана на съвременни проучвания, информация за последствията от пасивното пушене.
• Снемане на анамнеза за тютюнопушене в семейството (въпросите за пушенето трябва да се задават в контекста на проучването на условията и начина на живот на семейството и факторите, касаещи здравето на децата).
• Информиране на родителите и разясняване на съществуваща връзка между актуалните здравословни проблеми при детето и пушенето на родителите през бременността и след раждането.
• Консултиране на бременни жени и техните съпрузи, подкрепа и насочване към възможности за преустановяване на тютюнопушенето. Препоръката да се спре пушенето се възприема най-добре до 6-ия месец на детето, когато нагласата у семейството към промяна е най-силна.

Родителите

Те са основната целева група на интервенционните дейности в тази насока. Като модел на поведение и на ценностна система за децата родителите са основен фактор за формиране на отношение към тютюнопушенето. Затова те са и основен източник на информация, пример и подкрепа за избор на здравословен начин на живот. На първо място, тяхна е отговорността да осигуряват здравословна и безопасна среда на децата си, подкрепени от съответните специалисти.

Сред доказалите своята ефективност форми на работа с родителите пушачи са:

• информиране (чрез постери, информационни кампании, разпространяване на информационни материали);
• консултиране (от лекар, психолог);
• подкрепа и терапия (оказване на съдействие за вземане на решение за ограничаване и отказване от цигарите и прекратяване на практиката да се пуши в присъствието на деца).

При активните пушачи, излагащи децата си на цигарен дим, се провеждат и специализирани практики – тренинги, сензибилизационна терапия за осъзнаване на проблема за влиянието на пушенето върху здравето и развитието на децата и за формиране на родителска отговорност. Поведенческата терапия е препоръчително да прерасне в утвърждаване на здравословен начин на живот на цялото семейство. Родителите пушачи, мотивирани да откажат цигарите, може да бъдат насочвани към центрове за оказване на професионална помощ на тях и техните семейства.

Децата

Те са най-важният обект на интервенционните програми за пасивно тютюнопушене. При тях тютюнопушенето е предимно подражателно поведение (под влияние на семейството, социалното обкръжение, приятелската среда). Детето няма изградено чувство на страх от негативните за здравето и живота последици от тютюнопушенето и цигарения дим. Затова позитивните подходи за представяне на алтернативни на тютюнопушенето поведенчески избори имат по-голям шанс за успех.

Доказали своята успешност алтернативи за децата са спортът, изкуствата (рисуване, музика, танци). Те допринасят за изграждането на личностни качества, даващи възможност на децата да правят зрели поведенчески избори и дори да бъдат коректив на поведението на родителите си по отношение на тютюнопушенето. Доказателство за това са резултатите от организирания и провеждан в НЦОЗА конкурс за детска рисунка “Не на цигарите”. Чрез непринуден и близък до детската психика начин, в приятна и предпочитана от децата дейност (рисуването), те отправят своето послание към възрастните да спрат да пушат, като изразяват категорично негативното си отношение към пушенето в семейството и обществото, демонстрират опитите си да въздействат за постигане на правото да живеят в чиста и свободна от тютюнев дим среда.

Ангажираността на здравните специалисти от извънболничната помощ с превенция на риска от пасивното тютюнопушене при децата от най-ранна възраст е от изключителна важност за предотвратяване на негативните последици за тяхното здраве и в по-късна възраст.

Библиография

1. Манолова, А., Ефект на активното и пасивно тютюнопушене през бременността върху ръста и телесната маса при раждане. – Педиатрия, XLIV, 2004.3, 27-30
2. Манолова, А., K. Костадинова, 2004. Особености на психичните функции при деца от предучилищна възраст, изложени на пасивно тютюнопушене, Български психиатричен журнал Рецептор, 5, 50-57
3. Костадинова К., А. Манолова, Г. Цолова, 2014, Родителски нагласи към пасивното тютюнопушене при деца от предучилищна възраст, Национална конференция “Психология в медицината”, Тракийски университет, МФ,Ст. Загора, 7-8 февруари 2014.
4. Проучване на здравния риск при деца от предучилищна възраст, изложени на пасивно тютюнопушене, 2013, Проект по НПДОСЗ, науч. ръководител А. Манолова, МЗ, НЦОЗА
5. Carbonell-Estrany, X. et al. 2013, Effects of parental and household smoking on the risk of respiratory syncytial virus (RSV) hospitalisation in late-preterm infants and the potential impact of RSV prophylaxis. – J. Maternal, Fetal Neonatal. Med.
6. Law, M. R. et H. A. K. Environmental tobacco smoke. – Br. Med. Bull., 52, 1996, N 1, 22-34.
7. Mitchell, E. A. et al. 2012, The association between tobacco and the risk of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children and adolescents: analyses from phase three of the ISAAC Programme.
8. Öberg, M. et al. 2010. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: A retrospective analysis of data from 192 countries. – Lancet, 6736, 1–8.
9. Öberg, M. et al. Second-hand smoke: Assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2010 (WHO Environmental Burden of Disease Series, No 18).