Микронутриенти и хранене при деца с желязодефицитна анемия до 3-год. възраст

Ц. Петкова-Маринова, проф. В. Недкова, Н. Българанов, Катедра „Педиатрия”, УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, МУ – Плевен

М. Ангелова^, Катедра „Химия и биохимия, физика и биофизика”, сектор „Химия”, МУ – Плевен

 

Желязодефицитната анемия (ЖДА) се посочва като едно от 15-те водещи заболявания в глобалното бреме на болестите. По данни на СЗО в световен мащаб честотата на анемията сред децата от 0 до 5 год. възлиза на 47.4%.

Рискът от развитие на желязонедоимъчни състояния е висок в кърмаческата и ранната детска възраст, особено между 6 мес. и 2 год. По време на този период физическото развитие на децата е бързо, кръвният обем се увеличава, а железните резерви от майката обикновено са изчерпани. Като резултат храната става първостепенен източник на желязо. Ако екзогенното желязо е дефицитно, лесно настъпва анемия.

Клиничното значение на ЖДА в кърмаческа и ранна детска възраст се определя от нейната висока честота и от неблагоприятните й функционални последици върху познавателното, психомоторното, социоемоционалното и физическото развитие, които могат да бъдат необратими въпреки проведеното лечение на ЖДА.

Установено е, че освен дефицит на желязо при ЖДА се срещат и промени в нивата на други есенциални микроелементи – цинк, мед, хром, кобалт, никел.

Недостигът на микронутриенти в храната е една от причините за анемия през първите години от живота, критичен период, когато децата преминават от предимно млечно към хранене на основата на твърди храни.

С оглед на предотвратяване развитието на анемия Канадското педиатрично общество и Американската академия по педиатрия препоръчват изключителното кърмене – прием само на кърма без други течности и храни, за поне 4 мес. с последващо въвеждане на желязо-съдържащи храни за захранване на 4- до 6-мес. възраст. Изключителното кърмене е препоръчван от СЗО начин на хранене през първите 6 мес. от живота. Смята се, че то има редица благоприятни здравни ефекти, свързани с намаляване на инфекциозната заболяемост, детската смъртност и осигуряване на адекватен растеж и развитие на кърмачетата.

 

Цел

Да се изследват влиянието на кърменето, връзката между вида на текущото млечно хранене и микроелементния статус на желязо, цинк, мед и хром при засегнатите деца с ЖДА до 3-год. възраст.

           

Клиничен контингент и методи

Проучването обхваща 38 деца с ЖДА – пациенти на Клиниката по детски болести, УМБАЛ – Плевен, на възраст от 1.8 мес. до 3 год. (средна възраст 1.12 ± 0.69).

Анемията е диагностицирана според наличните критерии на СЗО за включената в проучването възрастова група – ниво на хемоглобина под 110 g/l и стойности на хематокрита под 0.33 l/l.

За установяване на железния дефицит са използвани биохимичните показатели на желязната обмяна – серумни концентрации на желязо под 8.95 μmol/l и коефициент на насищане на трансферина (SatTf) под 16%, както и намалени стойности на еритроцитните индекси MCV (среден обем на еритроцита), МСН (средно хемоглобиново съдържание), МСНС (средна хемоглобинова концентрация) и повишена стойност на RDW (разпределение на размера на еритроцита). Коефициентът на насищане на трансферина е изчислен като съотношение на серумното желязо към тоталния желязо-свързващ капацитет (ТЖСК) в проценти – SatTf (%) = [Fe/TIBC]×100.

При изследване на кръвните проби са спазени следните условия: те са вземани сутрин между 8 и 9.30 ч., на гладно, в стерилни епруветки, необработвани с хепарин, ЕДТА, цитрат и др. След двучасово престояване и центрофугиране 10 min при 3500 rpm отделеният серум е прехвърлян в пластмасови затворени лабораторни съдчета и съхраняван при температура –18ºС в хладилна камера.

За определяне на железния статус са използвани биохимичните показатели на желязната обмяна – серумно ниво на желязо, ТЖСК и коефициент на насищане на трансферина. Серумното желязо и ТЖСК са определени по ферозинов метод с биохимичен анализатор.

Като маркер на цинк, мед и хром в организма е изследвана серумната концентрация на микроелементите – спектрофотометрично с тест-реактиви и по метод, описан от Soomro и съавт. (2011) за серумния хром.

За да се избегне влиянието на съпътстващи инфекции върху серумното ниво на цинк и мед, в проучването не са включени деца с инфекциозно заболяване през последните 2 седмици.

Хематологичните показатели хемоглобин, хематокрит, еритроцити и еритроцитните индекси – MCV, MCH, MCHC и RDW, са определени с хематологичен анализатор ABX MICROS.

Статистическата обработка на данните от проучването е извършена със статистически програмни продукти STATGRAPHICS Centurion XVI и Microsoft Office Excel 2003, 2007. Статистическата достоверност на резултатите от изследванията е определена чрез t-критерий на Student, а за променливи величини с различно от нормалното разпределение с непараметрични методи – U-критерий на Mann-Whitney, W-тест на Wilcoxon и критерий χ² на Pearson. Приема се, че наблюдаваните различия са статистически значими при степен на достоверност p < 0.05.

 

Резултати

Недостатъчният прием на желязо с храната, честите инфекциозни заболявания и повишените физиологични нужди от микроелемента са главните причини за анемия при изследваните деца. В проучването са установени следните етиологични фактори за развитието на ЖДА:

Алиментарни фактори

• ранно въвеждане на нативно краве мляко (преди 1 год.) (63.16%, n = 24);
• изключително хранене с нативно краве мляко при кърмачета под 12-мес. възраст (18.42%, n = 7);
• пролонгирано изключително или прекомерно хранене с краве мляко (консумация над 700 ml/дн. след 1-год. възраст) (10.53%, n = 4);
• късно въвеждане на желязо-съдържащи храни за захранване (71.05%, n = 27);
• неправилно захранване с използване на храни с ниска бионаличност на желязо (55.26%, n = 21) – хранене на основата на брашнени храни, съдържащи фитати и полифеноли, които са инхибитори на желязната абсорбция.

Чести инфекциозни заболявания

Те са важен етиологичен фактор за развитието на ЖДА поради нарушенията в железния метаболизъм, медиирани от хормона хепсидин. При 55.26% (n = 21) от изследваните пациенти са налице данни за чести инфекциозни заболявания, без да се включват последните 2 седмици (≥ 6 епизода годишно).

Недостатъчни резерви от желязо при раждането

• недоносеност и ниско тегло при раждането (23.68%, n = 9);
• ЖДА на майката по време на бременността (44.74%, n = 17).

Малабсорбция

При 18.42% (n = 7) от участниците в проучването са налице данни за малабсорбционен синдром.

Кръвозагуба (18.42%, n = 7):

• непоносимост към протеините на кравето мляко;
• ГЕР;
• рецидивиращи епистаксиси.

Данните от анамнезата и физикалното изследване при включените в проучването деца са в потвърждение на диагнозата ЖДА:

–          бледост на кожата и видимите лигавици – при 96.7%;

–          безапетитие – при 60.0%;

–          отпадналост, лесна уморяемост, сънливост – при 40%;

–          раздразнителност и емоционална лабилност – при 13.3%;

–          мускулна хипотония – при 16.7%;

–          тахикардична сърдечна дейност – при 73.3%;

–          наличие на систолен шум с характеристика на функционален – при 13.3%;

–          хепатомегалия и спленомегалия, дължащи се на екстрамедуларна хемопоеза – при 3.3%.

Хематологичните показатели и маркерите на микроелементите желязо, цинк, мед и хром при изследваните пациенти с ЖДА са представени в табл. 1.

 Таблица 1. Хематологични показатели, микроелементни нива, ТЖСК и SatTf при деца с ЖДА^*

Показател	Резултат	Референтни стойности
		Х [9]	– 2 SD [9]
Хемоглобин (g/l)	86.87 ± 14.06	123	105
Хематокрит (l/l)	0.276 ± 0.031	0.36	0.31
Еритроцити (×1012/l)	4.51 ± 0.61	4.34	3.8
MCV (fl)	62.03 ± 10.18	79	67
MCH (pg)	19.97 ± 4.26	27.4	22
MCHC (g/l)	318.92 ±19.95	344	320
RDW (%)	16.18 ± 2.07	1.5-15
Серумно желязо (μmol/l)	4.01 ± 1.36	8.95–21.49 [6]
ТЖСК (μmol/l)	79.22 ± 16.91	48–70 [3]
SatTf (%)	5.19 ± 2.25	16–60 [9]
Серумен цинк (μmol/l)	10.62 ± 4.37	11.1–19.5
Серумна мед (μmol/l)	11.42 ± 3.97	11.0–24.0
Серумен хром (μmol/l)	0.93 ± 0.67	0.95–9.5

*Всички получени резултати са изразени като средна стойност (Х) ± стандартно отклонение (SD).

Получените резултати при изследване на хематологичните показатели при включените в проучването деца (табл. 1) са в съответствие с наличието на ЖДА.

Средната стойност на серумното желязо при децата с ЖДА е по-ниска от референтните стойности и заедно с ниските стойности на коефициента на насищане на трансферина (табл. 1) показват наличие на железен дефицит. Средните стойности на серумните цинк, мед и хром при изследваните пациенти с ЖДА са близо до долните граници на референтните стойности (табл. 1).

С оглед на проучване влиянието на кърменето, връзката между вида на текущото млечно хранене и микроелементния статус на желязо, цинк, мед и хром при засегнатите деца с ЖДА е направено сравнение между хематологичните показатели, биохимичните маркери на желязната обмяна и серумните концентрации на цинк, мед и хром (табл. 3) при деца, които се кърмят (I група, n = 11) и деца с друг тип млечно хранене – квасено краве мляко, млечни формули (II група, n = 27). При 28.95% (n = 11) от общия контингент изследвани деца текущото млечно хранене е кърма, при 10.53% (n = 4) – млечна формула, и при 60.53% (n = 23) – квасено краве мляко. Следователно във II група преобладават децата, хранени с квасено краве мляко, докато хранените с млечни формули са малка част от включените в тази група пациенти. Характеристиката на двете изследвани групи според възрастта, пола и теглото при раждане е представена в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика на изследваните групи кърмени и некърмени деца с ЖДА

Характеристики	I група	II група	Ниво на значимост, р
Възраст (месеци)1	11 (5-36)	13 (1.8-36)	0.5294
Женски пол 2	18.18 (2)	55.56 (15)	0.0816
Тегло при раждането (g) 3	2927.27±312,61	2747.41±603,5	0.2376

1Стойностите са представени като медиана (обхват).

2Стойностите са представени като относителен дял (%) и брой на участниците.

3Стойностите са представени като средна стойност ± стандартно отклонение (SD).

 

На табл. 2 се вижда, че липсват статистически значими различия между двете изследвани групи по възраст, пол и тегло при раждането (р > 0.05).

На табл. 3 са представени получените резултати за хематологичните показатели и микроелементните нива в двете групи.

 

Таблица 3. Хематологични показатели, микроелементни нива, ТЖСК и SatTf при кърмени и некърмени деца с ЖДА^*

Показател	I група	II група	Ниво на значимост, р
Хемоглобин (g/l)	94.82±7.63	83.63±14.88	0.0045
Хематокрит (l/l)	0.293±0.017	0.268±0.033	0.0054
Еритроцити (×1012/l)	4.3±0.43	4.51±0.77	0.4029
MCV (fl)	68.18±7.00	59.52±10.30	0.0152
MCH (pg)	22.36±2.74	19.00±4.42	0.03
MCHC (g/l)	325.55±11.00	316.22 ± 22.23	0.094
RDW (%)	15.72 ± 0.79	16.36 ± 2.39	0.2219
Серумно желязо (μmol/l)	4.93 ± 0.77	3.63 ± 1.38	0.0058
ТЖСК (μmol/l)	70.02 ± 6.65	82.97 ± 18.42	0.003
SatTf (%)	7.11 ± 1.42	4.38 ± 2.05	0.0003
Серумен цинк (μmol/l)	12.44 ± 3.92	9.88 ± 4.40	0.1026
Серумна мед (μmol/l)	13.22 ± 4.60	10.68 ± 3.52	0.0732
Серумен хром (μmol/l)	1.05 ± 0.70	0.88 ± 0.67	0.4914

*Всички получени резултати са изразени като средна стойност ± стандартно отклонение (SD).

При кърмените деца с ЖДА се установяват статистически значимо по-високи средни стойности на биохимичните маркери на желязната обмяна – серумно желязо (p = 0.0058), ТЖСК (p = 0.003), коефициент на насищане на трансферина (p = 0.0003), и хематологичните показатели хемоглобин (p = 0.0045), хематокрит (p = 0.0054), MCV (p = 0.0152) и MCH (p = 0.03) в сравнение със засегнатите деца с друг тип млечно хранене (квасено краве мляко, млечни формули). Налице е тенденция за по-високи стойности на еритроцитния индекс MCHC (p = 0.094) и серумното ниво на мед (p = 0.0732) при кърмените в сравнение с децата, които не се кърмят. Въпреки че не се установяват статистически значими различия по отношение на средните серумни концентрации на микроелементите цинк и хром в двете изследвани групи (p > 0.05), при кърмените деца серумните нива на двата микроелемента са по-високи (табл. 3).

 

Обсъждане

В проведеното от нас проучване наблюдавахме статистически значимо по-високи стойности на биохимичните маркери, характеризиращи желязната обмяна, и на повечето от изследваните хематологични показатели при кърмените деца с ЖДА в сравнение със засегнатите деца, които не се кърмят (табл. 3).

Van Rheenen и сътр. (2008) съобщават за по-високи нива на хемоглобина при изключително кърмени деца в сравнение с кърмачета с ранно въвеждане на захранващи храни (под 4 мес.). В проучването се установява протективен (защитен) ефект на изключителното кърмене на 4-мес. възраст срещу развитието на ЖДА.

В друго проучване (1995) се доказва, че изключителното кърмене повече от 7 мес. е с протективно действие срещу развитие на ЖД в сравнение с кърменето, съчетано с въвеждане на необогатени с желязо храни за захранване на възраст 7 мес. или по-малка.

В проучване на Tympa-Psirropoulou и сътр. (2005) са установени по-високи стойности на хематологичните показатели и маркерите на желязната обмяна при деца, които са кърмени от 3 до 6 и повече месеци в сравнение с тези, които не са кърмени.

От друга страна, в няколко проучвания се констатира, че по-голямата продължителност на изключителното или преобладаващото кърмене е свързана с по-ниски нива на хемоглобина и развитие на анемия. Наблюдавани са по-ниски серумни концентрации на феритин при изключително или преобладаващо кърмени деца в сравнение с кърмачета, при които се провежда частично кърмене (хранене с кърма и млечна формула), хранене с млечна формула, или са въведени захранващи храни. Тези резултати отразяват повишаването на нуждите от желязо за растежа и еритропоезата в кърмаческа възраст и невъзможността за задоволяването им само с кърма след изчерпване на пренаталните железни резерви. До известна степен получените резултати се дължат на нарушения в железния статус поради намалени фетални резерви от желязо при кърмачета, родени с ниско тегло или с анемия на майката по време на бременността. Известно е, че при тези деца изключителното кърмене с продължителност 6 мес. може да повиши риска от ЖД.

Получените резултати в нашето проучване до известна степен отразяват по-изразените нарушения в железния статус при деца с ЖДА, хранени с квасено краве мляко. Установено е, че въвеждането на нативно краве мляко под 1-год. възраст, изключителното хранене с нативно краве мляко и пролонгираният прием на големи количества краве мляко повишават риска от развитие на ЖД и ЖДА. Зрялата кърма и кравето мляко съдържат приблизително едно и също количество желязо, съответно 0.3 и 0.8 mg/l, средно 0.5 mg/l; обогатените с желязо адаптирани млека съдържат 10 до 13 mg/l желязо. Биоусвояемостта на желязо от кърмата е около 50% в сравнение с кравето мляко – само 10%, и под 5% от обогатените с желязо адаптирани млека. Високото съдържание на калциеви и фосфорни соли и казеин в кравето мляко, намаляващи бионаличността на желязо, е един от механизмите за развитие на ЖД при ранно въвеждане и изключително хранене с нативно краве мляко. При някои кърмачета то може да доведе до окултно кървене от чревната лигавица като израз на непоносимост към протеините на кравето мляко.

В проучване на Tympa-Psirropoulou и сътр. (2005) се установява, че консумацията на нативно краве мляко увеличава риска от развитие на ЖДА.

Въпреки че не се установяват статистически значими различия между средните серумни концентрации на микроелементите цинк, мед и хром в двете изследвани групи, при кърмените деца с ЖДА е налице тенденция за по-високи стойности на серумното ниво на мед в сравнение със засегнатите деца, които не се кърмят. По-високи са и серумните нива на микроелементите цинк и хром (табл. 3).

При кърмачета, хранени продължително време изключително с краве мляко, са описани състояния на първичен хранителен недостиг на мед. Повишеният риск от развитие на дефицит на мед при тях се дължи на ниското съдържание на микроелемента в кравето мляко, както и на намалената му биоусвояемост от него. Комбинираното въздействие на тези два фактора е най-вероятният механизъм за развитие на дефицит на мед при преждевременно родени кърмачета, хранени с адаптирани млека на основата на краве мляко.

В проучване на Eneroth и сътр. (2009) се установява, че деца, които са изключително кърмени за 4-6 мес., имат по-висока средна плазмена концентрация на цинк в сравнение с деца, които са изключителното кърмени по-малко от 4 мес., което се обяснява с по-високия прием на цинк от майчината кърма спрямо храните за захранване или с намаляване на заболяемостта при по-голяма продължителност на изключителното кърмене. Значителна част от цинка в кърмата е свързана с цитрат – нискомолекулен лиганд, който улеснява абсорбцията му. В кравето мляко металът е свързан към казеина – лиганд, който намалява разтворимостта и абсорбцията на цинка в стомашно-чревния тракт, което определя значително по-ниската биоусвояемост на микроелемента.

           

В заключение

Според резултатите от проведеното изследване кърмените деца с ЖДА показват статистически значимо по-високи стойности на биохимичните маркери на желязната обмяна и на повечето изследвани хематологични показатели в сравнение със засегнатите деца, които не се кърмят. Наблюдава се тенденция към по-високи стойности на серумните нива на мед при кърмени деца с ЖДА. Установяването на статистически значими различия в средните стойности на хематологичните показатели и биохимичните маркери на желязната обмяна между двете изследвани групи деца – кърмени и хранени основно с нативно краве мляко, означава, че храненето с нативно краве мляко би могло да бъде фактор за развитие на нарушения в железния статус и ЖДА. Наличието на разлика, близка до статистическата значимост в средните серумни нива на мед между двете изследвани групи, изразява тенденция за неблагоприятно влияние на текущата консумация на нативно краве мляко върху микроелементния статус на мед в организма. При кърмени деца с ЖДА се установяват и по-високи серумни нива на цинк и хром, отколкото при деца с друг вид млечно хранене.

Получените резултати показват необходимостта от подкрепяне и насърчаване на кърменето. Успоредно с промоцията на кърменето за намаляване риска от ЖД и дефицити на други микроелементи е решаващо прилагането на подходящи интервенционни стратегии за превенция на микроелементни дефицити – суплементация, обогатяване на храните и диетично разнообразяване/модифициране, които все още са недостатъчно използвани.

 Библиографията е на разположение в редакцията.