Практически подход при деца с енуреза

Д. Близнакова, МУ – Варна

Нощното напикаване в детската възраст е изключително сериозен проблем както за родители, общопрактикуващи лекари, педиатри и учители, така и за самото дете, у което може да се породи чувство за срам.

Нощната енуреза се определя като безволево изпразване на пикочния мехур през нощта при деца над 5-годишна възраст. Терминът енуреза („enourein“, от гръцки – „изпускам урина“) се споменава в медицинската литература още от 1500 г. пр. Хр. Едно от най-ранните определения принадлежи на Жан Луи Петит (1674 – 1750), директор и секретар на Кралската академия по хирургия. Според него децата, които се напикават неволно в леглото, могат да се разпределят в 3 групи: такива, които усещат първите позиви на уриниране, но ги мързи; деца, които спят дълбоко и не усещат позивите на уриниране; деца, които сънуват, че уринират, усещат позива, но не се събуждат.

Енурезата се среща сравнително често. Данните показват, че от този проблем страдат около 20% от децата на 6-годишна възраст, 7-10% от 7-годишните, а около 1% остават енуретици и като възрастни. Възрастта, в която се получава контрол върху уринирането, е възрастта, в която спира нощното напикаване. Дневният уринен контрол се предполага да е налице около 4-годишна възраст, а нощният контрол – до 5-годишна възраст.

Практически подход

За изработването на коректен практически подход при деца с енуреза е необходимо да се знае каква е етиологията – от изключително важно значение са възрастта, полът, наследствеността, наличието на вродени или придобити заболявания. Различните етиологични фактори могат да бъдат разгледани в следните групи:

• Фамилност: при един родител енуретик енурезата се унаследява в 45% от случаите, а при двама родители енуретици – 75%. Преобладават момчета. Открит е локусът на нощната енуреза в късото рамо на XIII хромозома.
• Органични фактори: вродени и придобити заболявания на отделителната система (хидронефроза, двойна дренажна система, ВУР, клапи, фимоза); заболявания на ЦНС – спина бифида окулта, менингити, миелити, менингоенцефалити; при аденоидити, тонзилити, синуити, чревни паразитози и отразена форма на епилепсия също може да се наблюдава енуреза; изоставане в нервно-психическото развитие; психо-социални и семейно-битови фактори.

Класификация на нощната енуреза

Енурезата се разделя на два основни вида – първична (съществува от раждането и продължава и по-късно, като няма по-дълъг сух период от 6 мес.) и вторична (явява се след по-къс или по-дълъг период, най-често 6 мес., през който детето не е имало напикаване).

Според проявата в денонощието й се различават три вида – нощна, дневна, смесена.

Според симптомите бива: моносимптомна (само нощно напикаване, без други симптоми) и полисимптомна (наличие на ИПП, често уриниране, императивни позиви за уриниране). Понякога се наблюдава т.нар. „дисфункционален елиминационен синдром“, при който нощната и дневната енуреза е придружена от запек. Запекът влияе върху пикочния мехур чрез централна инхибиция, като чрез компресия на пикочния мехур причинява детрузорна нестабилност, което води до намаляване на максималния капацитет на мехура, както и до непълна релаксация и впоследствие до резидуална урина. Понякога само лечението на запека води до излекуване на дневното и нощно напикаване.

Според честотата на напикаванията енурезата се дели на непрекъсната (всяка вечер) и интермитираща (периодите на напикаване се редуват със „сухи периоди“).

Според тежестта енурезата бива три вида – лека (редки нощни напикавания), средно тежка (по-чести напикавания) и тежка (по няколко пъти през нощта).

Диагностика

От анамнезата е необходимо да се установи типа на енурезата. Насочено се разпитва за уринарна инфекция и наличие на промени в уринната струя.

Необходимо е да се назначат изследвания на урина, урокултури, кръвна глюкоза, хелминти, ултразвуково изследване. По преценка на специалиста може да се направи екскреторна урография, микционна цистография, изследване на ЦНС.

Желателно е да се предприемат консултации с детски нефролог, гинеколог, невролог, ендокринолог, психолог.

Диференциално диагностично при деца с енуреза се обсъждат:

• Нощната енуреза не трябва да се разглежда като дисфункционално микционно смущение, защото децата реализират една напълно нормална микция, но по време на сън.
• Инконтиненция: при нея децата се напикават в будно състояние, без да усетят нужда от уриниране. Изтичането на урина е постоянно, детето никога не е сухо.  
• При някои уроинфекции с водещи дизурични симптоми, последните са силно изразени, позивите за уриниране са неудържими и децата почти винаги се подмокрят.
• При аномалии, локализирани в долния уринарен сегмент (ВУР, болест на Марион, клапи на задната уретра) може да е налице нощна енуреза.
• Ентеробиоза. При някои по-пълни момичета се наблюдава вагинален рефлукс на урината – урината се излива във влагалището и при изправяне на детето изтича и подмокря бельото.
• Наличието на енуреза и полидипсо-полиуричен синдром налага изключване на захарен и инсипиден диабет.
• Епилепсия – изпускането по време на припадък не е енуреза.