Превенция на насилието над деца, брой 9/2014

Доц. В. Станчева – Попкостадинова

Факултет „Обществено здраве и спорт“

Югозападен университет „Неофит Рилски“ – Благоевград

 

Макар насилието да съществува от векове, едва през последните десетилетия то става обект на системен научен интерес и се приема като сериозен общественоздравен проблем.

Първоначално изследванията са фокусирани върху отделни форми на насилие, като се правят опити за идентифициране на рисковите фактори и последствията за индивида.

През 60-те и 70-те г. на миналия век по-голямата част от проучванията са насочени към физическото насилие и в по-малка степен върху пренебрегването, докато през 80-те г. на 20-и век фокусът се премества върху сексуалното насилие и педофилията. През следващото десетилетие се отделя повече внимание на разбиране същността, разпространението и последствията от психологичното (емоционалното) насилие. Много изследователи започват да смятат за независим подтип на насилие и случаите, когато домашното насилие се извършва в присъствие на детето.

Още през 1981 г. David Finkelhor посочва случаи, при които има едновременно наличие на множество форми на насилие над деца. Едва през 2005 г. обаче Finkelhor и кол. от университета в New Hampshire представят концепта за поливиктимизация. Според авторите поливиктимизацията включва не просто насилието над деца (напр. сексуално и физическо насилие), но и широк спектър от други неблагополучия, вкл. тормоз от връстници; случаи, когато децата са свидетели на насилие в общността и престъпления срещу собствеността.

 

Рискови фактори за насилие над деца

При обзора на изследвания върху насилието при деца се посочва значението на многообразни фактори, намиращи се в сложно взаимодействие. На табл. 1 са представени най-често срещаните рискови фактори, разпределени по групи.

Таблица 1. Рискови фактори за насилие над деца

Област	Рискови фактори
Фактори и обстоятелства, които затрудняват грижата за детето (свързани със самото дете)	Забавено интелектуално и физическо развитие или увреждане Психични разстройства Хронична болест Суицидно поведение Разстройства на развитието Дете от нежелана бременност Преждевременно родено дете Поведенчески трудности/разстройства Емоционални трудности/проблеми “Проблемно дете” (колики, хиперактивност, нощно напикаване, хронично заболяване, проблеми с дисциплината, физически деформации, протестни реакции) Отглеждане в институция
Фактори, пречещи на родителите да изпълняват адекватно родителската роля	Ранно раждане/млада майка, млад баща Оскъдни познания за детското развитие или нереалистични очаквания за детето Отрицателно възприемане на нормалното поведение на детето Черти на родителска авторитарност Ниско самочувствие Преживяно от родителите насилие в детството Импулсивност Депресия или друга психична болест Асоциално, криминално поведение на един или двамата родители Остра криза, преживявана от родителите (напр. внезапно заболяване и хоспитализация) Зависимост от алкохол или психоактивни вещества Антисоциално личностово разстройство
Семейство	Социална изолация Лоши семейни взаимоотношения, развод, един родител Липса на жилище, пренаселеност на дома Неадекватни жилищни условия Безработица, финансови трудности По-голям брой деца в семейството
Социална среда	Отрицателно влияние върху детето на съседи и приятели, свързани с криминални действия, алкохолизъм, наркомания, проституция и др. Отсъствие на адекватни служби в области като образование, здравеопазване, социални грижи и др.

 

Спектър от разстройства в резултат на преживяно насилие

Преживяното насилие повлиява дългосрочно здравето и благополучието на детето и дава своя отпечатък в живота му като възрастен индивид.

Най-чести последствия в поведенческия спектър: анорексия и булимия, ранно начало на сексуален живот, рисково сексуално поведение, опозиционно поведение.

В емоционалния спектър: генерализирана тревожност, депресия, суицидни мисли, посттравматично стресово разстройство.

Социални последствия: проблеми във взаимоотношенията, социална изолация, повишен процент на разводите.

Съществени фактори, повлияващи начина, по който насилието въздейства върху децата и младите хора, са честотата и продължителността на малтретирането и наличието на множествени форми на насилие. Другите фактори, повлияващи последствията от преживяно насилие, включват:

• Възрастта и етапа на развитие, когато се е случило малтретирането: колкото по-малко е детето в момента на инцидента, толкова по-вероятно е да възникнат проблеми в по-късните етапи от живота му.
• Тежестта на насилието: при по-голяма тежест на насилието е по-голяма вероятността от негативни резултати.
• Типа на насилието: типовете насилие често са свързани с различни негативни последствия.
• Перцепциите на младите хора за насилие: вероятността за по-тежки последствия е по-голяма, ако жертвата преживява самообвинения, срам или е стигматизирана.
• Взаимоотношенията, които детето или младият човек са имали или имат с насилника: напр. при сексуалното насилие негативните последствия нарастват, ако насилникът е бил баща или някой, с който детето е имало интензивна емоционална връзка.

 

Програми за превенция на насилието

Познаването и разбирането на рисковите и протективните фактори за насилие над деца, както и тяхното взаимодействие са важно условие за разработване на ефективни програми за превенция. Превенцията на насилието над деца е комплексна област. Тя включва всички видове дейности, насочени към създаване на условия, при които се намаляват мащабите, свеждат се до минимум или се ликвидират ситуации, в които детето е подложено на риск от насилие. Превенцията трябва да бъде широкомащабна по характер и да предлага разширен диапазон от програми, насочени към различни целеви групи от населението.

Педиатрите имат изключително важна роля във всички етапи на работа със случаи на насилие над деца. Отчитайки това, през 2006 г. Американската педиатрична асоциация въвежда нова субспециалност „Насилие над деца“ с продължителност на обучението 3 г. след придобита специалност по педиатрия. Педиатър, който има субспециалност „Насилие над деца“, служи като ресурс за деца, семейства и общности чрез:

• прецизно диагностициране на насилието
• консултиране със служби за закрила на детето и обществени агенции относно осигуряване безопасност на децата
• предоставяне на експертен опит в съда
• лечение на последствията от преживяното насилие и неглижиране
• насочване на малтретирани деца към програми за интервенция, участие в мултидисциплинарни екипи за оценка и мениджмънт на случаи на малтретиране на деца, както и в разработване на програми за превенция.

Базирайки се на препоръките на Американската педиатрична асоциация, ще разгледаме конкретни дейности за педиатрите в рамките на първичната, вторичната и третичната превенция на насилието над деца.

 

Първична превенция

Отнася се за дейности, целящи недопускане на случаи на насилие. В рамките на първичната превенция се включват:

• Мерки за укрепване здравето и благополучието на децата и семействата.
• Зачитане и защита правата на децата като пълноценни граждани на обществото. Детето от обект на протекция става субект на права в съответствие с Конвенцията за защита на децата.
• Разширяване знанията на населението по отношение на мащабите на проблема за насилие над деца и неговите последствия, както и предлагане на информация относно съществуването или отсъствието на съответни служби.

 

Роля на педиатъра

• Установяване силни страни на семейството, резилиенс и медииращи фактори; идентифициране и адресиране безпокойствата на родителите; обучение в ефективно родителство.
• Да се обръща внимание на фрустрацията и яда, които често съпътстват родителската роля. Предлагане на предварителни насоки за етапите на развитието на детето, които са стресови или могат бъдат причина за насилие над деца.
• Да се дискутира с родителите плачът на детето им и какви стратегии използват, за да се справят с него. Педиатърът може да им помогне да изградят разбиране за поведението на детето и да ги научи на алтернативни стратегии за справяне.
• Когато в семейството има дете с увреждане, да се отчита фактът, че тези деца са с повишен риск от насилие. Да се предложи информация на родителите за състоянието на детето и възможностите за алтернативна грижа.
• Насърчаване на родителите в използване на ефективна дисциплина. Те трябва да се окуражават да прилагат алтернативи на телесното наказание. Добре е в подкрепа на дискусията да бъдат използвани брошури или други материали, разработени от ДАЗД или неправителствени организации.
• С родителите трябва да се обсъжда сексуалното развитие на детето.

 

Вторична превенция

Мерките в рамките на вторичната превенция са свързани с ранна диагноза и своевременно лечение, както и прилагане на кризисна интервенция. Основната цел е да се съкрати продължителността на първичния проблем.

Фокусът трябва да бъде интервенция за детето и семейството, приложена възможно най-рано. Тук се отнасят и подходи за оценка на рискови групи родители, които не могат да се справят с родителските функции, с оглед на оказване съответната помощ и подкрепа. Необходимо е да се помогне на по-големите деца в семейството да се защитават срещу насилие, да се окуражават да споделят с възрастен, на когото имат доверие, неприятни преживявания.

 

Третична превенция

Насочена е към рехабилитация на преживелите насилие и реинтегрирането им в общността. Мерките са насочени към детето, неговото семейство, както и към извършителя на насилието. Оценката на риска от повторно насилие е ключов елемент в третичната превенция на насилието при деца.

При оценката на риска от повторно насилие се отчитат следните фактори:

• Размер и честота на насилието, близост между последния инцидент и изследването, вид и локализация на уврежданията, предишни доклади за малтретиране и изоставяне на деца.
• Възраст, поведение на детето, способност за самозащита и грижа, психично здраве и когнитивен статус.
• Достъп на насилника до детето.
• Физични, интелектуални и емоционални способности на родителите, злоупотреба с алкохол и наркотици, предшестващо насилствено, антисоциално или криминално поведение, родителски умения и очаквания, използвани методи за дисциплина и наказания, взаимоотношения между дете и отглеждащ, минали епизоди на насилие или изоставяне на детето.
• Взаимоотношения в родителската двойка, характеристики на дома, ресурси за социална подкрепа.

В последното десетилетие в България бяха извършени сериозни промени в системата за закрила на деца и предприети сериозни законодателни промени, вкл. насочени към превенцията на насилието над деца. С подписаното през 2010 г. Споразумение за действие при деца в риск се регламентират ролите и отговорностите на отделните членове на мултидисциплинарните екипи за работа с деца, жертви на насилие. Все още липсват протоколи за оценка на риска и ръководства за работа на отделните специалисти, което затруднява дейностите на мултидисциплинарните екипи за работа с деца, жертви на насилие.

Насилието над деца е комплексен феномен, който изисква мултидисциплинарни и интерсекторни интервенции, провеждани от добре подготвени специалисти.

 

Библиография

1. Станчева – Попкостадинова, В. Превенция на насилието над деца – интердисциплинарен подход. – Пробл. на хигиената, 25, 2004, N 2, 42-45.
2. Станчева – Попкостадинова, В. Психохигиена и психопрофилактика. Благоевград, УИ, ЮЗУ “Н. Рилски”, 2004.
3. Anderson, K. L. Conflict, power, and violence in families. – J. Marriage Family, 72, 2010, N 3, 726-742.
4. Bromfield, L. M. еt Higgins, D. J. Chronic and isolated maltreatment in a child protection sample. – Family Matters, 70, 2005, 38-45.
5. Brown, J. et al. A longitudinal analysis of risk factors for child maltreatment: Findings of a 17-year prospective study of officially recorded and self-reported child abuse and neglect. – Child abuse & Neglect, 22, 1998, 1065-1078.
6. CoPS.Council of Pediatric Subspecialties. – Pediatr. Child Abuse. http://www.pedsubs.org/subdes/ChildAbuse.cfm
7. Dubowitz, H. et S. Bennett. Physical abuse and neglect in children. – Lancet, 369, 2007, 1891-1899.
8. Flaherty, Е. et J. Stirling. The Committee on Child Abuse and Neglect. Clinical Report: The Pediatrician’s Role in Child Maltreatment Prevention. – Pediatrics, 126, 2010, N 4, 833–841. Reaffirmed January 2014.
9. Finkelhor, D. et al. Poly-victimization: A neglected component in child victimization. – Child Abuse Neglect., 31, 2007, N 1, 7-26.
10. Higgins, D. Differentiating between child maltreatment experiences. – Family Matters, 69, 2004, 50-55.