Интервенции спрямо децата с ADHD и семействата им
Доц. Д. Терзиев, проф. Н. Полнарева и А. Аврамова
Клиника по детска психиатрия „Св. Никола”, УМБАЛ „Александровска” – София
ADHD (аttention deficit/hyperactivity disorder, разстройство с дефицит на вниманието и/или хиперактивност) е невроразвитийно разстройство, при което дефицитът на активното внимание, импулсивността и хиперактивността са несъответни на развитийното ниво на конкретното дете, видими от ранно детство и нарушаващи адаптирането към външния свят. Децата с ADHD са сериозно затруднени да организират и поддържат своето поведение според наличните правила и последиците от едно или друго тяхно поведение.
Честота
Приема се, че ADHD засяга около 5% от децата в съотношение момчета/момичета 2 : 1 и около 2.5% от възрастните [2]. Т.нар. хиперкинетично разстройство е комбиниран тип ADHD, включващ както дефицит на вниманието, така и импулсивност – хиперактивност. Съчетаването на ADHD с други предимно невроразвитийни разстройства е по-скоро правило, отколкото изключение.
Диагностика
Диагностицирането и още повече оценката при ADHD не са лесни. Необходими са познания и опит за обичайното поведение на децата от различни възрасти, характеристиките на психичните разстройства при децата от различни възрасти, разграничаването на ADHD от подобни поведения, дължащи се на други причини, професионален опит с родителите и с училищата и не на последно място – мултидисциплинарен екип.
Децата с ADHD демонстрират характерни особености в различните етапи на развитието си. Като бебета е по-вероятно да имат характеристики на т.нар. “труден темперамент”, по-късно е възможно да покажат забавяне/отклонения в области на развитието като езиково, двигателно и най-вече социално.
- Ранна предучилищна възраст
В тази възраст те много често по-скоро тичат, отколкото ходят. Продължителното заиграване им е трудно. Контактите с другите деца са физически и по правило фрустриращи. Макар и неспецифични, допълнителните особености, които поради отсъствие на официално приет обединяващ ги термин ще наречем “емоционална незрялост”, са чест кортеж. Тук спадат непрекъснатият “глад” за удовлетворение, непоносимостта вниманието на околните да е насочено към друг, невъзможността да се губи в състезателна игра, неприемането на отказ и на най-малка критика. Макар и донякъде обясними с всепризнатата при децата с ADHD непоносимост към отсрочка (delay aversion) на удовлетворението, тези особености включват повече от това. Те не са специфични и подобни се наблюдават при децата с друг тип проблеми – например неглижираните с емоционална привация и разстройство на привързаността – като не е изключено и съчетание с ADHD.
- Късна предучилищна и начална училищна възраст
В тази възраст децата с ADHD представят най-голямото си затруднение – невъзможността за вписване в училищните правила, особено в ситуацията на големия клас, пречещо поведение, невъзможност за участие в обучителния процес, “буреносно” и най-шумно поведение в междучасие. И извън училище те са предизвикателство за родителите – изтичване на най-неподходящи места, непрекъснати наранявания, например от падания, потребност “да им се върви по петите”, които, взети заедно, изтощават родителите. Според характеристиките на индивидуалното дете, ресурсите на родителите, наличието и качеството на професионалните интервенции са възможни различни “житейски траектории” при децата с ADHD. В добрия случай родителите и учителите приемат индивидуалните обективни дефицити на детето, опитват се и успяват да адаптират средата към него достатъчно добре, опитите да се адаптира и самото дете към средата, вкл. чрез медикация, са по-скоро успешни. В неблагоприятните случаи е налице продължително противопоставяне на родителите с училището на фона на неприемане на разстройството при детето или неглижираща незаинтересованост от тяхна страна. В резултат на това неблагоприятно средово въздействие детето често става агресивно към други деца и се отбелязва тенденция към ранна социална маргинализация.
- Период на предюношеството (10-12 год.)
Макар и не толкова буреносен, този период крие сериозни рискове като статус на отхвърлено/непопулярно сред връстниците дете, хронично трудно и агресивно в социални ситуации дете, развитие на поведенческо разстройство, възможност за училищно обучение само в индивидуална форма. И при удачни интервенции и добри ресурси на родителите остават предизвикателства, свързани с намиране на място сред връстниците, справяне с ниското себеуважение, честите депресивни преживявания и емоционалната незрялост.
- Юношество
То е в риск да повтори „бурята” на началната училищна възраст по нов и по-опасен начин. Крайно засилените при тези деца юношески тенденции като отхвърляне на авторитетите/възрастните, импулсивност, потребност от крайна степен за получаване на удовлетворяване, експериментиране с всичко на фона на търсене приемане от връстниците юноши с цената на всичко поставя юношеството на тези деца в риск от крайна проблемност, застрашавайки дори физическото им оцеляване.
Изисквания към интервенциите при деца с ADHD
Те имат характеристиките на интервенциите при деца и юноши с психични разстройства изобщо [1]. Съвременните стандарти в областта изискват изготвянето на добре обмислен терапевтичен план при конкретното дете [3]. Ще опишем и други изисквания към интервенциите:
- Необходимо е да са ранни. Това се затруднява от факта, че родителите търсят помощ и особено стигматизиращата психиатрична такава в момент на криза, която тук настъпва по-късно. Скринингът по принцип е възможен, но и в страните, където такъв е организиран, пътят от скрининга до интервенциите невинаги се осъществява [5].
- Задължително ангажират родителите. Много често в момент на криза, например в първи клас, отричайки дефицитите на детето, родителите обвиняват училището, проектирайки собствената си повече или по-малко въображаема непълноценност върху него. Родителите на децата с ADHD по-често имат подобни характеристики, което и от ранните години на детето се отразява допълнително неблагоприятно на отношенията родител – дете и затруднява интервенциите. Така или иначе преди реалното ангажиране на родителите в помощ на детето е необходима кризисна интервенция и често неизбежното изчакване родителите да извървят своя път до приемане на детето такова, каквото е, и на училищната среда, която не е и не е възможно да е идеална.
- Те са в редица области. Модификацията на средата включва както специално поведение на родителите, за което в най добрия случай са готови да бъдат обучени, адаптирана към детето дневна структура, адаптиране на училищната среда. Медикацията на децата е препоръчвана модалност. Ако: то наистина е с ADHD, родителите и училището имат известни ресурси, медикацията е подготвена, организирана и провеждана, налице е резултат в почти всички случаи.
- Те са дълговременни и адаптирани към периода от живота/развитието. ADHD повече или по-малко като невроразвитийно разстройство е пожизнено, което налага съпровождаща професионална помощ, макар и с различен интензитет през етапите на живота.
Видове интервенции
Кризисна интервенция. Най-често е във връзка с неадаптиране в първи клас и голяма ескалация в противопоставянето между родителите и учителите. Обикновено се обажда разтревожен родител, говорейки крайно емоционално за ситуацията. В тези случаи даваме бърз час за консултация, спешността се налага от ситуацията, не от разстройството при детето. Следват поредица от виждания на детето с родителите, детето само, родителите. От значение е те да могат да вентилират чувствата си и преживяваната фрустрация и да се почувстват разбрани в своята разочарованост и безпомощност. Внимателно трябва да бъдат улеснявани да приемат реалността на детето с дефицит, който предполага поведение в училище такова, каквото не е у дома. Форматът на внимателно изслушване и рефлексивни въпроси като: “Как смятате се е получило г-жа Г. да е най-недоволна от Иван, а не от повечето от другите деца?” или „Ако приемете, че причината е в особеностите на Иван, кое смятате, че ще е най-тежкото за Вас?” е особено подходящ. Аспекти като предоставяне на по-дълговременна връзка, уверение за предоставяне на помощ, предупреждение и предпазване от физически мерки на дисциплиниране на детето, въвличане на допълнителни семейни ресурси, временно отсъствие на детето от училище, медицински протокол до училището, че при детето е налице основание за училищно облекчаване и допълнителна помощ, са от голямо значение.
Медикация. Медикацията при разстройства като ADHD не се провежда на всяка цена и не бива да започва бързо – за разлика от епилепсията или шизофренията – а тогава когато родителите са готови. Импулсивното стартиране на медикаментозен прием тук увеличава риска и от импулсивното му преустановяване. Ако родителите искат медикамент още при първоначалното идване, това не означава, че са готови. Ако заявяват, че никога няма да медицират детето си, е важно да им се дават спокойно информация и алтернативи, такива каквито са, като продължаващият отказ на родителите не бива да ни тласка към обидено скъсване на връзката с тях. Отново рефлексивни въпроси като: “Как смятате е по-добре за Иван – да може да остане в класа, приемайки медикамент, или трайно да излезе на индивидуална форма на обучение?”, „Кое смятате е най-страшното, ако взема лекарство?”, „С какво смятате той е по-различен от децата, които приемат медикамент, подобряват поведението си и го понасят добре?” могат да са полезни. При договорен с родителите медикаментозен прием е добре да имаме предвид следните етапи: подготвителен с по-подробно запознаване на родителите с препарата, предварителни изследвания за отхвърляне на противопоказания, планиране на пробен прием за отчитане на поносимост и ефективност, планиране на дългосрочен прием, планиране на евентуална процедура за прекъсване.
Оценка. Тя включва диагноза, включително коморбидни разстройства, когнитивен профил и други индивидуални особености при детето, ресурси и затруднения при родителите. Целта е да се види детето, такова каквото е, в семейството и училището, такива каквито са. Съветване, краткосрочни интервенции и документално осигуряване са на изхода на оценката.
Родителско обучение, фамилна и индивидуална терапия
Родителското обучение, особено при налични проблеми у дома, се смята за задължителна интервенция, често структурирана в последователност от сесии. Тя е показана както при малки деца с ADHD, така и при проблемни поведения на децата без ADHD вкъщи [4]. На практика обаче възможността за участие в обучение предполага достатъчно приемане на проблема и дефицита при детето с ADHD, на собствената отговорност и наличие на достатъчно сътрудничество с другия родител/възрастните в семейството. Това често се блокира от наличния патерн на отношения в семейството който може да е значително дисфункционален. В този смисъл работата върху отношенията може да предхожда или да върви успоредно с реалното обучение. Разбира се, нещата могат да се усложнят още повече, като кажем, че проблемните отношения са свързани и с проблемни индивидуални особености, които екстернализират и са „напаснати” към проблемните отношения. В известен смисъл персоналната терапия на редица родители и/или центрираната върху отношенията предхождат логически ефективното родителско обучение.
По-големите и с по-добър когнитивен потенциал деца, относително по-зрелите емоционално и с благоприятен ефект от лечението стават достъпни за индивидуални терапевтични сесии с основен вербален/разговорен елемент. Родителите могат да бъдат въвличани в такава терапия. Децата често вербализират своята неудовлетвореност от себе си и отношенията с другите пред заинтересован и доброжелателен професионалист, който може да им помогне да се изразят, да се опита да ги разбере и да им помогне да помислят за алтернативи във виждането на себе си и отнасянето с другите.
„Аз съм много зле по-математика. Най-зле от класа”, казва 9-год. Стоян с медикаментозен прием с отчитан от родителите много добър ефект.
Лекарят: “Ти си най-зле по математика, но си много добре по рисуване и музика”
Детето: “Да, но аз искам да бъда добре по всичко”
Лекарят: “Има ли други от класа, които не са добре по всички предмети?” Детето: “Има, но те имат повече приятели, отколкото имам аз”
Лекарят: “Мислил ли си коя е причината да нямаш толкова приятели, колкото искаш?”
Детето: “Просто не ме харесват”
Лекарят: “А мислил ли си какво можеш да направиш, за да те харесват повече?”
Този откъс представя разговорен сегмент от сесия с дете с благоприятен случай на деца от училищна възраст с ADHD – с достатъчен когнитивен потенциал и добра повлияност от медикаментозното лечение, които могат да имат мета-когнитивна способност – възможност да мислят за собствения си начин на учене и на поведение като цялост каквито са и каквито биха могли да бъдат.
Библиография 1. Полнарева, Н., Д. Терзиев и А. Аврамова. Принципи на интервенциите в детската психиатрия. – Практ. педиатрия, 2013, N 5, 16-19. 2. American Psychiatric Association. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM 5). APA, Washington DC, 2013. 3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. – J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46, 2007, 894-921. 4. Antshel, K. et R. Barkley. Psychosocial interventions in attention deficit hyperactivity disorder. – Child Adolesc. Psychiatric Clin. N. Am., 17, 2008, 421-437. 5. Wissow, L. et al. Universal mental health screening in pediatric primary care: A systematic review. – J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 52, 2013, 1134-1147.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието