Anorexia nervosa – избор и възможности на терапевтичния сетинг

Доц. Д. Терзиев, проф. Н. Полнарева, А. Бистриан и А. Аврамова

Клиника по детска психиатрия „Св. Никола”, УМБАЛ „Александровска” – София

Anorexia nervosa (AN) е от интерес за детските психиатри поради тясната си свързаност с юношеския процес, илюстрирането на биопсихосоциалната парадигма, демонстрирането на значението на семейния контекст и потребността от мултидисциплинарен подход в лечението.

Клинична картина

Свързаността на AN с юношеството като етап от живота се илюстрира от “използването” на тялото за регулиране на психичните конфликти, “заличаването” на сексуалността като подтик и на сексуализираността на тялото като вторични полови белези, осигуряването на “триумф” над влеченията, категоричното противопоставяне на родителите на тема хранене, реализирането на регрес и цялостното нарушаване на баланса на обърнатост към себе си и към другите в полза на първото. Включено от индивидуалните психични особености в интеракцията със семейния и по-широк контекст, фазата на развитие, предхождащата история, улеснено от социалните идеали и традиции за красота, развитието на AN представя типична картина. С напредването на разстройството все повече се заличават индивидуалните различия и изпъкват симптомите на по-малко или повече тежка малнутриция на фона на нарастваща ригидност в поведението и все по-пълно отсъствие на критичност. В този смисъл еволюцията от психична невъзможност на толериране на себе си и тялото до телесна болест е видима. Тези особености – от биологично и психично естество, ясно показват потребността от мултидисциплинарен подход при справянето с разстройството с участие на лични лекари, детски психиатри, педиатри, медицински сестри, диетолози, психолози и психотерапевти.

Терапия

Основни цели на ефективната превантивна и терапевтична помощ при AN са ранното откриване и включване на подходящи интервенции и възстановяването на телесното тегло [5]. Противно на очакваното, възстановяването на теглото обикновено прави тези юноши по-обърнати към външния свят и по-достъпни за психологична помощ, вкл. подобрявайки инсайта им. Разбира се, особено с напредване на разстройството възстановяването на теглото съвсем не е лесно. Началното отсъствие на критичност/инсайт, нарушението в образа на тялото, все повече преживявано като “недостатъчно подобрено” от отслабването, масивната тревога от покачване на теглото и от нарушаване на постигнатото подобрено себеусещане, тенденцията за възходяща рестрикция и използване на “очистителни” способи са фактори, свързани с това затруднение.

След диагностицирането на AN от изключително практическо значение в професионалната помощ на тези юноши и семейства е изборът на терапевтичен сетинг [2]. Възможни сетинги са амбулаторна, дневна или денонощна форма на специализирана хоспитализация и общопедиатрична/реанимационна хоспитализация, всеки от които има място в това лечение. Факторите, които определят избора на сетинг, са:

– соматично състояние на юношата с AN;

– история на развитие и протичане на разстройството;

– психични особености и състояние на юношата;

– ресурси на родителите/семейството.

Оценката на соматичното състояние на юношата е от витално значение. При първоначалния преглед впечатление прави наличието на суха, бледа, лющеща се кожа, студени крайници със следи от акроцианоза и/или отоци, типично окосмяване (lanugo) върху крайниците, гърба и лицето, ацетонов дъх и аменорея, свързана със занижените нива на LH, FSH и естрадиол. Телесното тегло, сърдечно-съдовият статус, степента на дехидратация и водно-електролитното равновесие са най-определящите индикатори за избор на ниво на грижи. Бързото отслабване и теглото под 75% от очакваното според възрастта, пола и ръста са индикатор за тежко изразена AN [5]. Това и наличието на брадикардия с пулс под 45-50 и значителна артериална хипотония с ортостатични промени с различия, наближаващи 20 или повече в честотата на пулса или артериалното налягане, водно-електролитният дисбаланс и особено хипокалиемията изискват бързо настаняване в соматично/детско отделение за спешни мерки по-скоро от реанимационно естество – инфузии, сърдечно мониториране, първоначално захранване. Наличието на хипогликемични синкопи и още повече сърдечни аритмии налага такова настаняване с още по-голяма спешност. След стабилизиране на соматичното състояние е необходима бърза хоспитализация в отделение с възможност за продължителен престой и специализирано за разстройства на хранителното поведение – детско психиатрично или по-тясно специализирано, ако такова съществува.

Хоспитализация

Хоспитализацията в детско психиатрично или специализирано за разстройства на хранителното поведение отделение е традиционен избор с доказана ефективност при AN. В такъв тип отделение се постъпва след изписването от соматичното или направо при определени условия – тегло не под 75%, определени показатели на сърдечно-съдовия статус, липса на тежка дехидратация и/или нарушения в електролитния баланс. Отсъствието на макар и частичен инсайт/критичност при юношата, недостатъчните ресурси на родителите – физически, емоционални и като възможност за колаборация – налагат денонощна хоспитализация и тогава, когато соматичните показатели позволяват дневно или амбулаторно лечение [2]. Този вид хоспитализация трябва:

–          да няма нормативно наложена ограниченост във времето;

–          да предполага структурирано ежедневие с висока степен на наблюдение задължително по време на хранене и два часа след това;

–          да дава възможност за включване на юношата в индивидуални или групови занимания;

–          да включва първоначална висока рестрикция с постепенно според възстановяването на теглото и хранителното поведение чуване/виждане с близките;

–          да разрешава кратки дневни излизания с придружител, прекарване на уикенда с родителите, пробен домашен отпуск.

Тя трябва да осигурява неколкократно дневно и индивидуално внимание на юношата за оценка на психичното състояние, психообучение, обсъждане на болничния режим, приемане с емпатия на страховете и преживяванията, но с непрекъснато ориентиране към реалността. Изборът на момент за изписване и планирането на последващи контролни прегледи с договаряне на условията за нова хоспитализация са от изключително значение.

Дневни (амбулаторни и дневно стационарни) интервенции

Те са възможни при определени условия. Могат да бъдат продължение на лечението след изписване от специализираното отделение или форма на първоначално влизане в “континуума на грижи”. Сравнително неголямо отслабване/дефицит на тегло, относително стабилно соматично състояние, наличие на известен, макар и колеблив инсайт от страна на юношата, налични физически и психични ресурси на родителите са задължителни за тази форма. Физическите ресурси на родителите предполагат възможност за ангажиране пред деня, например за контрол на хранителното поведение, емоционалните – възможност продължително да понесат, запазвайки договореното поведение, напрежението във връзка с контрола на храненето, евентуалните разочарования от бавния напредък и временните връщания назад. Дневната форма предполага и задоволително партньорство между родителите некомпрометирано от техните явни или подпочвени конфликти и проблеми в отношенията.

Най-често използваният модел при дневната форма е т.нар. Модзли модел на фамилно-базирана терапия при AN [3, 4].

Казано опростено, тя изисква поемане от родителите на пълен контрол върху храненето на юношата след достигането на определени условия – опит за възвръщане на този контрол на юношата и като трета фаза – запазване на стабилно телесно тегло при възвърнат на юношата контрол и работа върху по-широки перспективи на юношеството. Провеждат се семейни сесии, в които терапевтът насочва, организира и подкрепя родителите в изпълнението на тяхната задача. До голяма степен те се научават да правят това, което прави обученият сестрински персонал в денонощното психиатрично отделение при пациентите. Договорирането на ритъма и степента на възстановяване на теглото, редовното му измерване, както и лесният достъп до специализирано денонощно отделение са задължително условие за провеждане на лечение в тази форма. Прилагането на фамилно-базирана терапия изисква специфична компетентност от терапевтите по отношение на хранителните разстройства, юношеския процес и фамилната терапия. В много умели ръце като тези на оригиналната Лондонска група денонощните хоспитализации могат да бъдат сведени под 10% [3].

Освен традиционното приемане на денонощна форма на хоспитализация на юноши с AN Клиниката по детска психиатрия към УМБАЛ „Александровска” – София има опит и в провеждането на подобен тип интервенции [1].

В идеалния случай след соматичното възстановяване и стабилизираното тегло при възвърнат на юношата контрол на храненето и без възвръщане на болестта в соматичните й измерения юношата/семейството продължават психотерапевтична работа. Нейното съдържание е все повече центрирано върху проблемите на юношеството в перспективата на индивидуалната история и възможната “защитна” роля на AN по отношение на тревогите и реалните затруднения, наложени от юношеството на този юноша в това семейство. Тази терапия е от значение, защото физическото оздравяване от AN съвсем не означава “психично оздравяване” и рисковете от възвръщане на анорексията или от развитие на друг вид психопатологични преживявания и/или поведение продължават да са налице. Такова естествено продължение на терапията обаче се затруднява от редица фактори. След възстановяването на теглото и трайното соматично стабилизиране родителите обикновено губят интерес от или “аргументирано” отхвърлят продължаването на контакта. Важно е да имаме предвид, че AN може да има дори протективна роля спрямо отношенията между родителите, помагайки избягването на директното и открито противопоставяне между тях. Нейното отзвучаване може да изяви или освободи проблеми и конфликти, които в добрия случай се признават и се търси разумно решение, но по типичния “психосоматичен начин” отново се избягват. Псевдохармоничността е отдавна описвана характеристика на “анорексичните семейства”. Биопсихосоциално детерминираните разстройства, каквото е AN, са свръхдетерминирани, т.е. те настъпват вследствие на множество конвергиращи фактори и не са пряка последица от нефункционални семейни отношения.

Не всички юноши, а още повече тези в риск от психосоматична патология имат способност и вкус за “интрапсихична експлорация” и способност да се наблюдават и да говорят за себе си, чувствата и мислите си. Традиционно юношите противопоставят действието на себевглеждането. Разбира се, в някои добри случаи след соматичното възстановяване от AN юношата се въвлича в обичайните отношения предимно с връстници и разбираемо дезинвестира “ходенето” при лекари или психолози. Ето защо е от значение да имаме предвид продължаване на терапията при стабилизирани юноши, като насърчаваме родителите и юношата за това, но също така да приемаме, че възможностите за професионална помощ имат неизбежна граница.