Anorexia nervosa – избор и възможности на терапевтичния сетинг
Доц. Д. Терзиев, проф. Н. Полнарева, А. Бистриан и А. Аврамова
Клиника по детска психиатрия „Св. Никола”, УМБАЛ „Александровска” – София
Anorexia nervosa (AN) е от интерес за детските психиатри поради тясната си свързаност с юношеския процес, илюстрирането на биопсихосоциалната парадигма, демонстрирането на значението на семейния контекст и потребността от мултидисциплинарен подход в лечението.
Клинична картина
Свързаността на AN с юношеството като етап от живота се илюстрира от “използването” на тялото за регулиране на психичните конфликти, “заличаването” на сексуалността като подтик и на сексуализираността на тялото като вторични полови белези, осигуряването на “триумф” над влеченията, категоричното противопоставяне на родителите на тема хранене, реализирането на регрес и цялостното нарушаване на баланса на обърнатост към себе си и към другите в полза на първото. Включено от индивидуалните психични особености в интеракцията със семейния и по-широк контекст, фазата на развитие, предхождащата история, улеснено от социалните идеали и традиции за красота, развитието на AN представя типична картина. С напредването на разстройството все повече се заличават индивидуалните различия и изпъкват симптомите на по-малко или повече тежка малнутриция на фона на нарастваща ригидност в поведението и все по-пълно отсъствие на критичност. В този смисъл еволюцията от психична невъзможност на толериране на себе си и тялото до телесна болест е видима. Тези особености – от биологично и психично естество, ясно показват потребността от мултидисциплинарен подход при справянето с разстройството с участие на лични лекари, детски психиатри, педиатри, медицински сестри, диетолози, психолози и психотерапевти.
Терапия
Основни цели на ефективната превантивна и терапевтична помощ при AN са ранното откриване и включване на подходящи интервенции и възстановяването на телесното тегло [5]. Противно на очакваното, възстановяването на теглото обикновено прави тези юноши по-обърнати към външния свят и по-достъпни за психологична помощ, вкл. подобрявайки инсайта им. Разбира се, особено с напредване на разстройството възстановяването на теглото съвсем не е лесно. Началното отсъствие на критичност/инсайт, нарушението в образа на тялото, все повече преживявано като “недостатъчно подобрено” от отслабването, масивната тревога от покачване на теглото и от нарушаване на постигнатото подобрено себеусещане, тенденцията за възходяща рестрикция и използване на “очистителни” способи са фактори, свързани с това затруднение.
След диагностицирането на AN от изключително практическо значение в професионалната помощ на тези юноши и семейства е изборът на терапевтичен сетинг [2]. Възможни сетинги са амбулаторна, дневна или денонощна форма на специализирана хоспитализация и общопедиатрична/реанимационна хоспитализация, всеки от които има място в това лечение. Факторите, които определят избора на сетинг, са:
– соматично състояние на юношата с AN;
– история на развитие и протичане на разстройството;
– психични особености и състояние на юношата;
– ресурси на родителите/семейството.
Оценката на соматичното състояние на юношата е от витално значение. При първоначалния преглед впечатление прави наличието на суха, бледа, лющеща се кожа, студени крайници със следи от акроцианоза и/или отоци, типично окосмяване (lanugo) върху крайниците, гърба и лицето, ацетонов дъх и аменорея, свързана със занижените нива на LH, FSH и естрадиол. Телесното тегло, сърдечно-съдовият статус, степента на дехидратация и водно-електролитното равновесие са най-определящите индикатори за избор на ниво на грижи. Бързото отслабване и теглото под 75% от очакваното според възрастта, пола и ръста са индикатор за тежко изразена AN [5]. Това и наличието на брадикардия с пулс под 45-50 и значителна артериална хипотония с ортостатични промени с различия, наближаващи 20 или повече в честотата на пулса или артериалното налягане, водно-електролитният дисбаланс и особено хипокалиемията изискват бързо настаняване в соматично/детско отделение за спешни мерки по-скоро от реанимационно естество – инфузии, сърдечно мониториране, първоначално захранване. Наличието на хипогликемични синкопи и още повече сърдечни аритмии налага такова настаняване с още по-голяма спешност. След стабилизиране на соматичното състояние е необходима бърза хоспитализация в отделение с възможност за продължителен престой и специализирано за разстройства на хранителното поведение – детско психиатрично или по-тясно специализирано, ако такова съществува.
Хоспитализация
Хоспитализацията в детско психиатрично или специализирано за разстройства на хранителното поведение отделение е традиционен избор с доказана ефективност при AN. В такъв тип отделение се постъпва след изписването от соматичното или направо при определени условия – тегло не под 75%, определени показатели на сърдечно-съдовия статус, липса на тежка дехидратация и/или нарушения в електролитния баланс. Отсъствието на макар и частичен инсайт/критичност при юношата, недостатъчните ресурси на родителите – физически, емоционални и като възможност за колаборация – налагат денонощна хоспитализация и тогава, когато соматичните показатели позволяват дневно или амбулаторно лечение [2]. Този вид хоспитализация трябва:
– да няма нормативно наложена ограниченост във времето;
– да предполага структурирано ежедневие с висока степен на наблюдение задължително по време на хранене и два часа след това;
– да дава възможност за включване на юношата в индивидуални или групови занимания;
– да включва първоначална висока рестрикция с постепенно според възстановяването на теглото и хранителното поведение чуване/виждане с близките;
– да разрешава кратки дневни излизания с придружител, прекарване на уикенда с родителите, пробен домашен отпуск.
Тя трябва да осигурява неколкократно дневно и индивидуално внимание на юношата за оценка на психичното състояние, психообучение, обсъждане на болничния режим, приемане с емпатия на страховете и преживяванията, но с непрекъснато ориентиране към реалността. Изборът на момент за изписване и планирането на последващи контролни прегледи с договаряне на условията за нова хоспитализация са от изключително значение.
Дневни (амбулаторни и дневно стационарни) интервенции
Те са възможни при определени условия. Могат да бъдат продължение на лечението след изписване от специализираното отделение или форма на първоначално влизане в “континуума на грижи”. Сравнително неголямо отслабване/дефицит на тегло, относително стабилно соматично състояние, наличие на известен, макар и колеблив инсайт от страна на юношата, налични физически и психични ресурси на родителите са задължителни за тази форма. Физическите ресурси на родителите предполагат възможност за ангажиране пред деня, например за контрол на хранителното поведение, емоционалните – възможност продължително да понесат, запазвайки договореното поведение, напрежението във връзка с контрола на храненето, евентуалните разочарования от бавния напредък и временните връщания назад. Дневната форма предполага и задоволително партньорство между родителите некомпрометирано от техните явни или подпочвени конфликти и проблеми в отношенията.
Най-често използваният модел при дневната форма е т.нар. Модзли модел на фамилно-базирана терапия при AN [3, 4].
Казано опростено, тя изисква поемане от родителите на пълен контрол върху храненето на юношата след достигането на определени условия – опит за възвръщане на този контрол на юношата и като трета фаза – запазване на стабилно телесно тегло при възвърнат на юношата контрол и работа върху по-широки перспективи на юношеството. Провеждат се семейни сесии, в които терапевтът насочва, организира и подкрепя родителите в изпълнението на тяхната задача. До голяма степен те се научават да правят това, което прави обученият сестрински персонал в денонощното психиатрично отделение при пациентите. Договорирането на ритъма и степента на възстановяване на теглото, редовното му измерване, както и лесният достъп до специализирано денонощно отделение са задължително условие за провеждане на лечение в тази форма. Прилагането на фамилно-базирана терапия изисква специфична компетентност от терапевтите по отношение на хранителните разстройства, юношеския процес и фамилната терапия. В много умели ръце като тези на оригиналната Лондонска група денонощните хоспитализации могат да бъдат сведени под 10% [3].
Освен традиционното приемане на денонощна форма на хоспитализация на юноши с AN Клиниката по детска психиатрия към УМБАЛ „Александровска” – София има опит и в провеждането на подобен тип интервенции [1].
В идеалния случай след соматичното възстановяване и стабилизираното тегло при възвърнат на юношата контрол на храненето и без възвръщане на болестта в соматичните й измерения юношата/семейството продължават психотерапевтична работа. Нейното съдържание е все повече центрирано върху проблемите на юношеството в перспективата на индивидуалната история и възможната “защитна” роля на AN по отношение на тревогите и реалните затруднения, наложени от юношеството на този юноша в това семейство. Тази терапия е от значение, защото физическото оздравяване от AN съвсем не означава “психично оздравяване” и рисковете от възвръщане на анорексията или от развитие на друг вид психопатологични преживявания и/или поведение продължават да са налице. Такова естествено продължение на терапията обаче се затруднява от редица фактори. След възстановяването на теглото и трайното соматично стабилизиране родителите обикновено губят интерес от или “аргументирано” отхвърлят продължаването на контакта. Важно е да имаме предвид, че AN може да има дори протективна роля спрямо отношенията между родителите, помагайки избягването на директното и открито противопоставяне между тях. Нейното отзвучаване може да изяви или освободи проблеми и конфликти, които в добрия случай се признават и се търси разумно решение, но по типичния “психосоматичен начин” отново се избягват. Псевдохармоничността е отдавна описвана характеристика на “анорексичните семейства”. Биопсихосоциално детерминираните разстройства, каквото е AN, са свръхдетерминирани, т.е. те настъпват вследствие на множество конвергиращи фактори и не са пряка последица от нефункционални семейни отношения.
Не всички юноши, а още повече тези в риск от психосоматична патология имат способност и вкус за “интрапсихична експлорация” и способност да се наблюдават и да говорят за себе си, чувствата и мислите си. Традиционно юношите противопоставят действието на себевглеждането. Разбира се, в някои добри случаи след соматичното възстановяване от AN юношата се въвлича в обичайните отношения предимно с връстници и разбираемо дезинвестира “ходенето” при лекари или психолози. Ето защо е от значение да имаме предвид продължаване на терапията при стабилизирани юноши, като насърчаваме родителите и юношата за това, но също така да приемаме, че възможностите за професионална помощ имат неизбежна граница.
Библиография 1. Полнарева Н., Д. Терзиев, А. Аврамова и Д. Иванова. Оценка и дневно лечение на деца и юноши с анорексия нервоза. – Българска неврологична и психиатрична практика, бр. 4, 2005. 2. American Psychiatric Association (APA). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. 3rd ed. Washington DC, 2006. 3. Eisler, I., D. Le Grange et E. Asen. Family Interventions. In: – Treasure J., U. Schmidt, E. Furth. (Eds.). Handbook of Еating Disorders, S-nd Ed. John Willey еt Sons, 2003, 291-310. 4. Lock, J. et D. Le Grange. Treatment Manual for Anorexia Nervosa. A Family-Based Approach. Guilford Press, 2013. 5. Rome, E. et al. Children and adolescents with eating disorders: State of the art. – Pediatrics, 111, 2003, е98-е108.