Депресивни разстройства при децата, брой 10/2014

Проф. Н. Полнарева

Клиника по детска психиатрия „Св. Никола”

УМБАЛ „Александровска” – София

Интернализираните разстройства при деца и юноши, които включват тревожните и депресивните състояния, показват значителен континуитет и стабилност в индивидуалното развитие. Останали нелекувени, тези разстройства обикновено протичат хронично и само при малка част от децата и юношите би могло да има спонтанно възстановяване. За съжаление, в повечето случаи лекарите разпознават късните психопатологични прояви при възрастни, които всъщност са порасналите в мълчаливо страдание и самота деца. При нелекуваните депресивни разстройства в детска възраст, особено ако са коморбидни с други психични разстройства, вероятността за бъдещ депресивен епизод на по-късен етап от живота “нараства логаритмично.”

Сериозните многогодишни проспективни изследвания показаха също така, че много рано в живота на детето (още към 3-5-год. възраст) могат да се забележат онези неспецифични признаци, които показват риск за развитие на бъдещо психично разстройство, вкл. тежка психична болест, в зрелостта.

Вече е доказано, че депресивните и тревожните психични разстройства имат значително влияние върху развитието, психопатологичния риск и качеството на живот на детето, а по късно на юношата и възрастния. За съжаление, тези разстройства са трудно разпознаваеми като патологични състояния за обкръжението (родители, учители, лекари) поради факта, че преобладаващите интернализирани симптоми ангажират главно вътрешните преживявания на детето, а не толкова неговото поведение. Както в Северна Америка, така и в Европа се доказва, че децата с екстернализирани разстройства (с прояви на агресия, противопоставяне, непослушание) получават повече внимание, вкл. и професионална помощ, поради по-голямата рецептивност към тези прояви от страна на родителите и обкръжението. Това се дължи не само на „пречещото” поведение на децата с екстернализирани проблеми, но и на факта, че твърде често тревожните и депресивните деца имат симптоми (като страхове, срамежливост, плахост, плачливост и т.н.), които се смятат за обичайни при здравите деца.

Нерядко първите професионалисти, с които се срещат децата с психични проблеми, са педиатрите. До голяма степен това се дължи на факта, че детските депресивни и тревожни разстройства по правило включват и телесни оплаквания. Нови изследвания показват, че педиатрите оценяват лесно хиперкинетичните състояния, докато, независимо от голямата честота на интернализираните разстройства, те се въздържат от тези диагнози поради несигурност в този тип патология.

През последните години има съществено нарастване на научния интерес на детските психиатри към тревожните и депресивнитe състояния. Все още има значим недостиг на проучвания в по-ранната детска възраст, както и подробни практически параметри за тяхното разпознаване и лечение.

Разбира се, съществуват и някои универсални проблеми, свързани с трудностите и специфичните етични дилеми при диагностициране и лечение на психични разстройства при по-малките деца въобще. Не малко от тези проблеми произтичат и от голямата трудоемкост на работата с деца и недостига на добре обучени специалисти.

Специфика на депресията в ранна възраст

Дълго време се смята, че малките деца трудно могат да изпитват депресивни чувства. До 70-те гoдини на миналия век съществува убеждението, че състояния, подобни на депресията при възрастни, е възможно да бъдат наблюдавани едва по време на юношеството. През 80-те г. някои автори започват да описват детските депресии с термини, подобни на използваните при възрастни, и техните данни показват, че депресивните състояния при деца и юноши имат сходни симптоми с тези на по-късната възраст, а също така, че могат да се срещат при много по-малки деца, отколкото първоначално се е смятало. Постепенно се натрупват редица научни доказателства за особеностите на депресията в ранна възраст, независимо че се откриват редица специфики и се повдигат противоречиви въпроси относно континуитета и дисконтинуитета на депресивните разстройства и на афективните разстройства въобще. По отношение на предпубертетната депресия се смята, че могат да се набележат два отделни типа. По-честият тип показва наличие на родителски проблеми като криминалност, наркомании и конфликти. Тези деца са с повишен риск да развият постепенно поведенчески разстройства и в по-малка степен афективни разстройства. Вторият тип са деца, които произхождат от семейства с наследствена обремененост както за депресивни състояния, така и за биполярно разстройство. При повечето съвременни изследвания се установява, че вероятно депресивните състояния при деца и юноши са различни като етиология и генетични предпоставки.

Авторите са единодушни, че предпубертетната депресия има по-малък генетичен компонент от тази при юношите. Нещо повече – те са съчетани с различни коморбидни състояния, имат различна прогноза, като депресиите с начало в юношеството са и с много по-висок суициден риск.

Проблеми на ранната диагностика

Идентифицирането на ранимите деца почти навсякъде се приема за възможно въз основа на комбинацията от генни и средови фактори, независимо че няма валидни специфични маркери. Тази идентификация би трябвало да се започне с биологичните рискове, доколкото генетичните изследвания показват изразена наследственост при депресивните разстройства.

Многобройни изследвания идентифицират емоционалната компетентност и способността да се действа ефикасно в емоционално наситени ситуации като основна компонента на ефективното социално функциониране и психично приспособяване на децата. Смята се, че литературата, която изследва емоционалната регулация при децата с психопатология, е все още недостатъчна. Могат да се споменат някои сериозни проучвания като това на Zeman (2002). Проследява се предиктивната връзка между регулацията на гнева и тъгата и интернализираните симптоми при деца в ранна училищна възраст. Резултатите от регресивен анализ показват, че неспособността да се идентифицира емоционалното състояние, инхибицията на гнева и дисрегулацията на експресията на тъгата са сигнификантни предиктори на интернализирани симптоми. Обратно, инхибицията на проявата на тъга и липсата на контрол над проявите на гняв са свързани по-често с екстернализирани симптоми

Принципи на клиничната оценка при малки деца

Развитието на психиатрията на ранната възраст, т.нар. кърмаческа психиатрия, води до създаването на отделен клон в детската психиатрия с различни принципи, техники и инструменти. Един такъв ключов принцип е необходимостта от многобройни последователни наблюдения на детето във времето с различни представители на неговото семейство. Този принцип очевидно показва, че прегледите, оценките и диагнозата при малките деца изискват много повече време, наблюдаване и оценка на диадата дете – възрастен, както и използване на играта като медиатор на наблюдението. Психичният статус при малки деца изисква многократни срещи най-вече с ключовата за детето фигура от обкръжението. Най-често това е майката. Наложително е създаването на условия за наблюдение на диадичните отношения и поведенческите промени. Оценката на развитийните компетентности на детето е важен компонент за всички детски оценки и е от специално значение в най-ранното детство, когато развитието е бурно и емоционалните проблеми водят до някакво отклонение. Всички тези принципи рефлектират върху потребността от развитийно сензитивни подходи за получаване на точна представа за менталното състояние и функциониране на малкото дете. Разбирането за това как симптомите могат да се проявят при толкова малко дете, което има ограничен опит, е ключова компонента в клиничната работа с бебета и с малки деца.

Ранно емоционално развитие

Емоционалното развитие на детето през първите 5 г. от живота е изключително бурно. Това се вижда още през първите месеци, когато се проявява голям набор от емоции като радост, страх, яд, мъка, учудване, както и някои примитивни стратегии за регулиране на тези емоционални състояния като различни начини за самоуспокояване. Смята се, че през втората година се появяват и чувства като срам, досада, вина, неудобство и гордост.

Около 2-год. възраст децата имат по-сложни преживявания, свързани с чувството на щастие, разстроеност или гневност. Започват да изграждат разбиране за емоциите на другите хора и за начините, по които те са свързани с контекста.

Между 2 и 5 год. децата развиват умения да регулират емоциите си. След петата година те са в състояние да учат, да създават приятелства, да спазват правилата в училище.

Бързото емоционално развитие при липса на достатъчно когнитивни и социални умения прави детето много по-ранимо от възрастния към външни стресове и негативни емоционални въздействия. Ранното излагане на неблагоприятни събития има дълготрайни негативни ефекти върху физиологичното и поведенческото функциониране, вкл. мозъчни и ендокринни промени. Очевидно е, че за детето е необходимо да има външна подкрепа за подпомагане на емоционалната регулация в лицето на сензитивен и компетентен възрастен. В този ранен период на интензивно развитие е възможно да се прави разграничение между специфични за възрастта емоционални прояви и емоционални особености, суспектни за интернализирано разстройство.

Депресиите при малки деца – трудности на разпознаването

Представата за клинична депресия при деца в ранна възраст бе създадена сравнително наскоро, а и още е обект на дебат, особено що се отнася до биполярността и последващото развитие на голям депресивен епизод.

Наблюдава се значителен интерес към идентифицирането и валидизирането на депресивните състояния в тази възраст. През последните две десетилетия има увеличаващо се натрупване на данни. Работите на Kashani и сътр. (1986, 1997) показват стабилна и специфична симптомна констелация, достатъчно дискриминантна валидност спрямо другите ранни психични разстройства, както и хомотипен континуитет и наследствена обремененост с подобни разстройства. Напоследък има доказателства за промени в мозъчната активност при деца от училищна възраст, които са имали депресивен епизод в ранното детство. Тези промени са сходни с находките при възрастни.

Депресивните симптоми при много малки деца се установяват трудно. Вероятно много фактори имат значение за това, но във всички случаи се смята, че родителите не са сензитивни към негативното настроение на малките деца. Те не са склонни да говорят спонтанно за преживявания, които могат да бъдат приети за депресивни, което е различно при състоянията на тревожност. Самите професионалисти често не умеят да задават правилните въпроси или смятат, че децата не могат да изпитват депресивни чувства. Най-честите и по-малко специфични симптоми за тази възраст като плачливост и сълзливост могат да се приемат като нормативни за възрастта. Емпиричните изследвания показват, че при оценката на депресия при малки деца би трябвало да се имат предвид сложни състояния, вкл. преживяване за вина, анхедония, проявена с липса на удоволствие в игрите, както и голяма представеност на негативни теми в игрите. Темата за смъртта например може да не бъде вербално изразена, но да се прояви в играта, а анхедонията – чрез невъзможността детето да се радва на ежедневните игрови активности, което е норма в тази възраст. Други области, които могат да покажат изразена промяна и при малки деца, са промените в тонуса, съня и апетита.

Интервенции при депресия в ранна възраст

Големите мета-анализи за лечение на депресия показват, че липсват данни за деца под 7 год. Има някои структурирани психотерапевтични техники, които се провеждат в диадичен формат и включват родителите. Други, по-нови интервенционни програми имат за цел да повишат емоционалната компетентност и уменията за емоционална регулация на детето, като при тях също се включва родител. Целта е то да се научи да идентифицира и разбира своите емоции и да регулира техния интензитет. Изхожда се от това, че нарушението в емоционалната регулация е основно при ранната депресия и сравнително новото разбиране е, че дори малкото дете може да изпитва силна тъга, вкл. и вина. Интервенциите са насочени също и към повишаване способността на детето да изпитва позитивни емоции. Родителите се обучават да станат по-ефективен външен емоционален регулатор, като развият т.нар. умения за емоционално научаване.

Общи принципи на терапевтичните интервенции при малки деца

Все още липсват контролирани изследвания, които да покажат кое лечение е най-подходящо за тази възраст. Смята се, че някои, съобразени с възрастта, форми на когнитивно-поведенческа терапия са най-приемливи. При тревожните разстройства съществуват повече възрастово специфични методи и терапевтични програми. При депресивните състояния тези програми са много малко, но независимо от това те са за предпочитане пред психофармакологичното лечение.

Психофармакологично лечение

То е полезно при някои форми на обсесивно-компулсивно разстройство, но във всички случаи в комбинация с когнитивно-поведенческа терапия. Може да се има предвид и при някои силно инвалидизиращи състояния на тревожност и депресия. Медикаментозната терапия не се препоръчва като първи избор на лечение при депресивно-тревожни разстройства при малки деца. Все още няма изследвания, нито конкретни препоръки за прилагането на медикаменти в тази възраст. Независимо от това има данни за използването както на антидепресанти, така и на антипсихотици. Една от причините за това е ограниченият достъп до подходящи психотерапевтични услуги. Получени са данни за голям процент странични явления при ползването на медикаменти – при 28% от децата, като най-честото е повишаване поведенческата активност, което е основна причина за спиране на лечението.

Един от проблемите, с които се срещат клиницистите при нарастващия брой деца с интернализирани проблеми в ранна възраст, е липсата на достъпно психотерапевтично лечение. Това не оправдава използването на психофармакологични интервенции, които нямат научно доказани безопасност и ефективност в тази възраст.

Всички разработени методи изискват подробна предварителна оценка, която включва продължително наблюдение на детето, на неговата игра, на отношенията с членовете на семейството. При всички психотерапевтични подходи, които се прилагат при малки деца, се изисква присъствието на родител. Голяма част от интернализираните състояния, особено при по-малки деца, се лекуват успешно с психотерапевтични програми и интервенции с общ фокус върху когнитивно-поведенческия подход. В този вид интервенции могат да участват детски психиатри, детски психолози, но и други професионалисти с отговорности в областта на детското психично здраве. Всеобщо е мнението, че през последните години в тези методи са обучени голям брой психотерапевти. Тази тенденция е налице и в България. Независимо от това достъпността на лечението, вкл. и неговото заплащане от финансиращи органи навсякъде в Европа, е крайно ограничена. Това поставя редица въпроси относно компетентното обслужване и коректните интервенции при ранни тревожни и депресивни разстройства.

Библиография

1. Полнарева, Н. Интернализирани разстройства при деца и юноши – клинични и развитийни перспективи. Монография. Изд. ГорексПрес, 2013, 188 с.

2. Fergusson, D. M. et al. The Christchurch Child Development Study: A review of epidemiological findings. – Paediatr. Perinat. Epidemiol., 3, 1989, 278-301.

3. Kessler, R. C. et al. Mood disorders in children and adolescents: an epidemiologic perspective. – Biol. Psychiatry, 49, 2001, N 12, 1002-1014.

4. Kitts, R. et S. Goldman. Education and Depression. – Child Adolesc. Psychiatr. Clin. North Am., 21, 2012, N 3.

5. Kovacs, M. Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later years of the life span. – J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatr., 35 1996, N 6, 705-715.

6. Kovacs, M. et B. Devlin. Internalizing disorders in childhood. – J. Child Psychol. Psychiatr. Allied Discipl., 39, 1998, 47-63.

7. Kovacs, M. et N. Lopez-Duran. Contextual Emotion regulation Therapy: A Developmentally based Intervention for Pediatric depression. – Child Adolesc. Psychiatr. Clin. North Am., 21, 2012, N 2, 327-345.

8. Luby, J. L. et al. The clinical picture of depression in preschool children. – J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatr., 42, 2003, N 3, 340-348.

9. Thapar, A. et P. McGuffin Anxiety and depressive symptoms in childhood: A genetic study of comorbidity. – J. Child Psychol. Psychiatr. Allied Disciplin., 38, 1997, 651-656.

10. Zeman, J. et al. Anger and sadness regulation: predictions to internalizing and externalizing symptoms in children. – J. Clin. Child Adolesc. Psychol., 31, 2002, N 3, 393-358.