Ваксините: 6 често срещани заблуди на родителите и как да им отговорим
Заблуда 1: Честотата на заболяванията е започнала да намалява още преди въвеждането на ваксините във връзка с по-добрите хигиенно-санитарни условия
Подобни твърдения се срещат много често в материалите, насочени срещу приложението на ваксини. Тяхната цел очевидно е да покажат, че приложението на ваксини е ненужно. По-добрите социално-икономически условия несъмнено влияят пряко върху заболяванията. По-доброто хранене, разбира се, и антибиотиците и другите терапевтични средства водят до повишаване на преживяемостта сред разболелите се. Намалената гъстота на населението и липсата на пренаселване на домовете редуцират предаването на инфекциите. Понижаването на раждаемостта също води до намаляване броя на податливите на инфекцията индивиди в едно домакинство. Ако разгледаме динамиката на заболяемостта в годините, ясно можем да видим, че ваксините имат пряк (директен) ефект върху честотата на инфекциите, дори и в съвременната ни история.
През годините се отбелязват периодични пикове и спадове на заболяемостта, но реалното и трайно спадане на честотата на инфекцията в САЩ съвпада във времето с лицензирането и широкото приложение на противоморбилната ваксина през 1963 г. Графиките за повечето ваксинопредотвратими инфекции са сходни. Тогава как се очаква да повярваме, че по-добрите санитарно-хигиенни условия са довели до внезапно спадане честотата на инфекцията, съвпадащо във времето с въвеждането на ваксина срещу заболяването?
Ваксината срещу Хемофилус инфлуенце от група В (Hib) е друг добър пример, тъй като заболяването показва висока честота само допреди няколко години, когато е разработена конюгатна ваксина, прилагана в кърмаческа възраст (разработената по-рано полизахаридна ваксина не е удачна за приложение при кърмачета, въпреки че повечето случаи на заболяването са именно в тази възрастова група). Имайки предвид, че санитарно-хигиенните условия днес не са значително по-добри от тези през 1990 г., трудно бихме могли да отдадем почти пълното изчезване на Hib болестта при децата през последните години на друго освен на ваксината (честотата на болестта спада от 20 000 случая на година през 1990 г. до 1419 случая на година през 1993 г. и продължава да намалява).
Варицелата също е добър пример, показващ значението на ваксините. Съвременните санитарно-хигиенни мерки не успяват да предотвратят появата на почти 4 милиона случая на заболяването на година в САЩ. Ако заболяванията показват тенденция към изчезване на фона на подобряването на санитарно-хигиенните условия, бихме могли да очакване спадане на честотата и на случаите на варицела наред с изчезването на други инфекции. Но честотата на заболяването в САЩ е почти същата като тази преди 20 или преди 80 г. Въз основа на опита, натрупан с противоварицелната ваксина в предлицензионните проучвания, бихме могли да очакваме честотата на заболяването да спадне след лицензирането на ваксината в САЩ. Активното проследяване в редица страни и градове показва спадане честотата на инфекцията за периода 1995-2001 със 76-86%.
И най-накрая бихме могли да разгледаме опита на няколко развити страни след рязко намаляване нивото на покритие на населението с някои ваксини. Три страни – Великобритания, Швеция и Япония, намаляват рязко приложението на противококлюшната ваксина във връзка с въпроси относно нейната безопасност. Ефектът от това действие е незабавен и много драматичен. Във Великобритания спадането на покритието на населението с противококлюшна ваксина през 1974 г. е последвано от епидемичен взрив с поява на над 100 000 случая на заболяването и 36 смъртни случая през 1978 г. В Япония приблизително по същото време намаляването на нивото на покритие на населението от 70% на 20-40% довежда до нарастване случаите на заболяването от 393 (при липса на смъртни случаи) през 1974 г. до 13 000 заболели и 41 смъртни случая през 1979 г. В Швеция годишната честота на коклюша на 100 000 деца на възраст 0-6 год. нараства от 700 случая през 1981 г. на 3200 през 1985 г. Този печален опит показва, че заболяванията не само нямат тенденция към изчезване без приложението на ваксини, но и че прекратяването на ваксинациите води до връщане на заболяването с пълна сила.
Интересен е примерът с голямата епидемия от дифтерия, разразила се в бившия Съветски съюз през периода 1989-1994 г., когато ниската честота на първична имунизация при децата и липсата на реимунизации довеждат до нарастване честотата на заболяването от 839 случая през 1989 г. до близо 50 000 случая, вкл. 1700 смъртни случая през 1994 г. В тази трагична бройка се включват и поне 20 “внесени” случая от Европа и два случая на американски граждани, работещи в бившия Съветски съюз.
Заблуда 2: Повечето хора, които се заразяват с инфекцията, са ваксинирани
Този аргумент може да се срещне често в литературата срещу ваксините. Основната му идея е, че ваксините не са ефективни. Вярно е, че в случай на епидемичен взрив броят на ваксинираните е по-голям от този на неваксинираните, дори при противоморбилната ваксина, за която е известно, че когато се прилага според показанията, има ефективност до 98%.
Два основни фактора обясняват защо това е така. Първо, нито една ваксина не е 100% ефективна. Ефективността на повечето прилагани в детска възраст ваксини възлиза на 85-95%. Някои от имунизираните обаче не развиват имунитет по различни индивидуални причини. Второ, в държави като САЩ броят на ваксинираните значително превъзхожда този на неваксинираните. Ето един хипотетичен пример как тези два фактора биха могли да действат съвместно.
В едно училище с 1000 ученици нито едно от децата не е преболедувало от морбили. Всички ученици с изключение на 5 са получили две дози противоморбилна ваксина, т.е. преминали са през целия курс на имунизация. Всички ученици влизат в контакт с инфекцията и неимунизираните се заразяват. Така 5-те неимунизирани деца, разбира се, се заразяват. От останалите 995, които са ваксинирани, бихме могли да очакваме няколко да не са дали адекватен отговор към ваксината. Ефективността на двете дози противоморбилна ваксина може да надхвърля 99%. В този случай общо 7 деца не са дали отговор на ваксината и съответно се заразяват с морбили. Така 7 от12 деца, или приблизително 58% от случаите на заразени с морбили деца, всъщност са получили пълния курс на ваксинация срещу тази инфекция.
Както виждате, това не показва, че ваксината не е ефективна, а само, че по-голямата част от учениците са ваксинирани. Така имунизираните деца, които не са дали отговор към ваксината и са се заразили, са повече на брой от заразилите се неимунизирани. Ако погледнем по друг начин, 100% от неимунизираните са се заразили с морбили в сравнение с под 1% от имунизираните. Или с други думи противоморбилната ваксина е осигурила защита срещу инфекцията на по-голямата част от учениците и ако нито едно дете не беше имунизирано, броят на разболелите се най-вероятно щеше са бъде 1000.
Заблуда 3: Съществуват т.нар. “горещи партиди” от ваксините, които са свързани с по-висока честота на нежеланите реакции и по-голям брой смъртни случаи в сравнение с останалите партиди
Този мит около ваксините набра значителна популярност през последните години във връзка с все по-масовото обсъждане на безопасността на ваксините в редица телевизионни новинарски програми. Първо, използването на концепцията за “горещи партиди” в този контекст е неправилно. То се основава на допускането, че колкото по-голям брой съобщения за нежелани реакции към определена партида от една ваксина има във VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System, Система за съобщаване на нежелани реакции към ваксини), толкова по-опасна е съответната партида и така, отчитайки броя съобщения за всяка партида, един родител би могъл да открие партиди, които да избягва.
Тази концепция е подвеждаща по две причини:
Първо, едно съобщение във VAERS не означава, че конкретната ваксина или други ваксини от същата група или партида са причина за появата на съответното клинично събитие. VAERS представлява национална система за съобщаване на здравословни проблеми в САЩ, появили се около момента на прилагане на ваксина. Само част от съобщаваните проблеми, всъщност представляват нежелани реакции към ваксини. Друга част от съобщаваните във VAERS сериозни заболявания или смъртни случаи просто съвпадат във времето с наскоро проведена имунизация.
Второ, съобщенията във VAERS имат редица ограничения, тъй като в тях често липсват важни данни, като лабораторни резултати, използвани за доказване наличието на причинно-следствена връзка с имунизацията. Всички сериозни и други значими клинични събития (животозастрашаващи събития, хоспитализации, трайна инвалидизация, смърт) подлежат на проследяване от лекар и/или от родител и/или от от имунизираното лице, като се прави опит за събиране на допълнителна информация. Във връзка с ограниченията на този тип системи за съобщаване на реакции е трудно да се определи наличието на причинно-следствена връзка. Независимо от причината, VAERS документира всички здравословни проблеми, появили се около момента на имунизацията. Накратко, учените не могат да докажат съществуването на проблем, свързан с определена партида от дадена ваксина, само на базата на съобщенията във VAERS, без да е направен научно обоснован анализ на други фактори и данни.
Отделните партиди на ваксините не са съвсем еднакви. Размерът на една партида може да варира от няколо стотин хиляди до няколко милиона, като някои партиди са на пазара доста по-дълго от други. Естествено, чисто статистически, колкото по-голяма е една партида и колкото по-дълго време е на пазара, толкова по-голям брой случаи на нежелани реакции би могло да има. Освен това, броят на случайно съвпадналите във времето смъртни случаи след приложение на ваксина в ранна кърмаческа възраст е по-висок от този при децата, просто защото смъртността във възрастта до 1 г. е най-висока. Така, ако знаем за партида А, че е свързана с Х на брой нежелани реакции, а за партида В – с Y, ние не бихме могли да сравним тяхната безопасност, дори и ваксината наистина да дава нежелани реакции.
Прегледът на подобни “горещи” партиди не би могъл да помогне на родителите да идентифицират най-добрата или най-лошата партида за своите деца. Ако броят и типът на съобщенията във VAERS за определена партида от една ваксина е свързана с по-сериозни нежелани реакции или по-висок брой смъртни случаи, Агенцията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) по закон има правото незабавно да изтегли съответната партида. Досега нито една партида от съвременните ваксини не е определена като опасна на базата на съобщенията във VAERS.
Всички заводи, в които се произвеждат ваксини и всички ваксинални продукти се лицензират от FDA и ЕМА. Освен това, всяка партида от всяка ваксина е изследвана за безопасност от компанията-производител. Резултатите от тези изследвания се оценяват от FDA и ЕМА, които може като допълнителна предпазна мярка да ги повтори. FDA и ЕМА редовно инспектират и местата, в които се произвеждат ваксините, за да бъде гарантирано спазването на производствения процес и регулаторните норми за тестуване на продуктите. С цел откриване на ваксинални партиди с необичайни характеристики се извършват прегледи на седмичните доклади на VAERS. При първи признаци за наличие на какъвто и да било проблем регулатолната агенция би изтеглила от пазара всяка партида. Оставянето на пазара на опасна партида от една ваксина не би донесло никакви ползи нито на регулаторната агенция, нито на компанията-производител. Американското общество не би толерирало ваксини, които не отговарят на най-строгите критерии за безопасност. Фактът, че една ваксинална партида още е на пазара означава, че според регулаторните органи тя е безопасна.
Заблуда 4: Ваксините имат редица опасни странични ефекти, свързани със заболявания и дори смърт, а и вероятни ефекти в дългосрочен план, които не познаваме
Въпреки че се смятат за опасни, всъщност, ваксините са безопасни. Редица публикации, насочени срещу ваксините, представят именно опасната страна на ваксините. В повечето случаи, обаче, нежеланите реакции към ваксини са леки и бързо преходни, като например оток на мястото на приложение или леко покачване на телесната температура. Тези нежелани реакции обикновено бързо се преодоляват с понижаващо температурата средство, приложено след имунизацията. По-рядко се наблюдават по-тежките реакции към ваксини (от порядъка на 1 случай на няколко хиляди или на няколко милиона ваксинални дози). Някои от по-тежките нежелани реакции са толкова редки, че рискът за появата им не може да бъде изчислен.
- ДТК ваксина и синдромът на внезапната смърт на кърмачето
Един неизчезващ мит е, че ДТК ваксината е свързана със синдрома на внезапната смърт на кърмачето (СВСК, SIDS). Тази предполагаема връзка е заподозряна в миналото поради това, че известна част от кърмачетата, починали от внезапна смърт, са получили наскоро ДТК ваксина. На пръв поглед това създава съмнение за наличието на причинно-следствена връзка между двете събития, но логиката в случая липсва. Това е все едно да кажете, че яденето на хляб води до автомобилни катастрофи, тъй като в повечето случаи катастрофиралите шофьори са яли хляб през последните 24 часа преди инцидента.
Като се има предвид, че повечето случаи на внезапна смърт на кърмачето се наблюдават в рамките на трикратния курс на имунизация с ДТК, бихме могли да очакваме, че в повечето случаи апликациите на ДТК ваксината предхождат развитието на синдрома на внезапната смърт на кърмачето напълно случайно. Всъщност, проведените през 1980-те години значителен брой контролирани клинични проучвания показват, че броят на свързаните със синдрома на внезапната смърт на кърмачето апликации на ДТК ваксината е в рамките на очаквания при случайно съвпадение между двете събития. С други думи, случаите на внезапна смърт на кърмачето биха се развили и дори децата да не бяха ваксинирани. В няколко от тези проучвания при получилите наскоро ДТК ваксина деца всъщност рискът за развитие на синдрома на внезапната смърт на кърмачето е бил по-нисък. Институтът по медицина подчертава, че “всички контролирани проучвания сравняват имунизирани и неимунизирани деца и или не показват наличието на връзка, … или демонстрират по-нисък риск … за развитие на синдрома на внезапната смърт на кърмачето при имунизираните” и подчертават, че “наличните доказателства не показват наличието на причинно-следствена връзка между ДТК ваксинацията и синдрома на внезапната смърт на кърмачето.”
- Рискът от болестите и рискът от ваксинациите
Ако приложението на една ваксина не носи никаква полза, то имунизацията не оправдава дори един случай на ваксинална реакция на един милион ваксинални дози. Ако не разполагахме с ваксини, щяхме да се срещаме с много повече на брой случаи на инфекции, по-серизони последици от тях и по-висока смъртност. Оценката на риска, сама по себе си, не е достатъчна – трябва винаги да се анализират рисковете и ползите. Сравняването на рисковете, свързани с инфекциите, и тези, свързани с ваксините, може да ни разкрие ползите от това да ваксинираме нашите деца.
Заблуда 5: Ваксинопредотвратимите заболявания практически са изчезнали, поради което не е необходимо да имунизирам своето дете
Вярно е, че в определени държави ваксинациите сведоха до минимум честотата на повечето ваксино-предотвратими инфекции. Някои от тези инфекции, обаче, все още имат голямо разпространение в други части на света, достигащо дори епидемични размери. Пътуващите в подобни региони биха могли да пренесат заболяването и при липса на адекватна защита от инфекцията, тя бързо би се разпространила и също би достигнала епидемични размери. Освен това, при липса на осигуряваната от ваксините защита, относително малкият брой случаи на съответното заболяване бързо биха могли да станат източник на хиляди нови заболели от инфекцията.
Така, трябва да продължим да се ваксинираме по две основни причини. Първата е да защитим самите себе си. Дори да си мислим, че рискът да се заразим с подобна инфекция е нисък, заболяването не е изчезнало и подобна опасност съществува. Особено раними са пътуващите. Преди няколко години 63 г. американец посещава Хаити и се заразява с дифтерия, от която умира, тъй като никога в миналото не е имунизиран. През 2005 и 2006 г. в няколко щата в САЩ има епидемични взривове на морбили и паротит. Епидемията от морбили започва от група туристи, които не са имунизирани, след завръщането им от Румъния, където са влези в контакт с инфекцията.
Втората причина да се имунизираме е да предпазим и околните. Малък процент от хората не могат да получат ваксината по различни медицински причини, като например алергия към някой от компонентите, а друг малък процент не дават отговор към ваксината. Именно подобни индивиди са податливи на инфекцията и тяхната единствена надежда за защита от болестта е околните да са получили целия курс имунизации и да не им предадат инфекцията. Успехът на една имунизационна програма, подобно на успеха на обществото като цяло, зависи от съпричастността на всеки отделен индивид към постигане на общото благо. Бихме сметнали за безотговорно шофирането, без да се съобразяваме с правилата за движение по пътищата на базата на допускането, че останалите водачи сами ще се пазят.По същия начин, не бива да разчитаме на това останалите да не предават инфекцията и самите ние да не се ваксинираме. Всички трябва да направим това, което можем.
Заблуда 6: Едновременното прилагане на няколко ваксини в детска възраст увеличва риска от нежелани реакции и би могло да “претовари” имунната система
Децата ежедневно влизат в контакт с огромен брой чужди антигени. Приемането на храна е свързано с навлизане на нови бактерии в организма, а огромен брой бактерии обитават устната кухина и носа и стимулират имунната система с допълнителни антигени. Една остра вирусна инфекция на горните дихателни пътища е свързана с експозиция на между 4 и 10 антигена, а ангината – между 25 и 50. В Adverse Events Associated with Childhood Vaccines се цитира един доклад на Института по медицина от 1994 г.: “Имайки предвид тези естествено протичащи събития, изглежда малко вероятно малкият брой антигени във ваксините, прилагани в детска възраст, … да представлява значим товар върху имунната система, който би имал имуносупресивен ефект.” И наистина, редица научни данни показват, че едновременното приложение на няколко ваксини не повлиява неблагоприятно нормалната работа на имунната система на детето.
Проведени са няколко проучвания, насочени към оценка на ефекта на едновременното прилагане на няколко ваксини. Всъщност, Консултативната комисия по имунизациите (Advisory Committee on Immunization Practices,(ACIP) и Американската академия по педиатрия (AAP) не препоръчват едновременното приложение на ваксини, докато резултатите от подобни проучвания не показват, че подобни комбинации са безопасни и ефективни. Тези проучвания показват, че ефективността на препоръчителните ваксини е еднаква при самостоятелно и при комбинирано приложение, като последното не е свързано с нарастване на риска от поява на нежелани реакции. Така, след публикуването на резултатите от описаните проучвания, ACIP и AAP препоръчват едновременно прилагане на всички рутинно прилагани в детска възраст ваксини.
Съществуват две практични съображения за едновременно прилагане на няколко ваксини при децата в рамките на едно посещение при лекар. Първо, ние се стремим да имунизираме децата максимално рано с цел да ги защитим от инфекции още през първите няколко месеца от живота, когато те са особено податливи. И второ, едновременното прилагане на няколко ваксини е свързано с по-малко на брой посещения при лекар с цел имунизация, което спестява на родителите време и пари и вероятно е по-малко травматично за детето.
N/A: X Национална конференция по спешна педиатрия