Ваксини при недоносени новородени – защо, кога и с какво

Susanna Esposito*, Domenico Serra, Laura Gualtieri, Laura Cesati, Nicola Principi

Department of Maternal and Pediatric Sciences, Universita degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS “Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena” – Milan, Italy

(Early Human Development, 85, 2009, S43-S45)

Недоносените новородени (PTIs) и новородените с ниско тегло при раждането (LBWIs) са изложени на повишен риск от заболяемост и хоспитализация във връзка с голям брой ваксинопредотвратими инфекции. Поради това здравните власти по целия свят от много години настояват за прилагане на рутинните имунизации в тази популация веднага щом това е възможно и при спазване на същия имунизационен календар, както при доносени новородени (FTIs), без да се извършват корекции във връзка с недоносеността и независимо от телесното тегло. Практиката за спазване на същия имунизационен календар за всички медицински стабилни недоносени новородени и новородени с ниско тегло при раждането – както при новородените с нормално телесно тегло, е подкрепена както с имунологични доказателства, така и с данните за безопасността. Голям брой проучвания показват, че в повечето случаи имунният отговор при PTIs и LBWIs не се различава значимо от този при FTIs и че безопасността и поносимостта на всички рутинни ваксини при тези деца са съпоставими.

Въпреки тези препоръки обаче рутинните имунизации при PTIs и LBWIs нерядко биват отлагани. Проведено наскоро проучване на Batra и сътр. върху 7785 LBWIs в Южна Калифорния показва, че ваксиноспецифичните нива на обхващане с ваксинация за съответната възраст в първите 6 месеца от живота при родените с ниско тегло (1500 – 2499 g) са с

3-15% по-ниски, а за бебетата с по-ниско тегло при раждането показват още по-ниски нива. Най-важната причина за подобно отлагане в приложението на рутинните ваксинации при PTIs е непознаването на профила на безопасност и ефективност на ваксините при PTIs и LBWIs сред здравните професионалисти (вкл. сред педиатрите) и сред родителите, поради което редица експерти предлагат провеждане на обучителни програми, насочени към спазване на официалните препоръки.

Имуногенност на ваксините при PTIs и LBWIs

Повечето проучвания върху имунния отговор към ваксини при PTIs и LBWIs показват, че той е пропорционален на гестационната възраст и телесното тегло и че клиничното състояние на новороденото и провежданата медикаментозна терапия биха могли да повлияят продукцията на антитела, както и състава и режима на приложение на ваксините. Независимо от вариациите в резултат на действието на описаните фактори, изглежда, в повечето случаи ваксините индуцират протективен имунен отговор.

Значението на гестационната възраст за имунния отговор към ваксини при PTIs е различно при отделните ваксини. По отношение на ваксината срещу дифтерия (Д) и тетанус (Т) имунният отговор при PTIs дори при много ниска гестационна възраст не се различава значимо от този при FTIs и даже при намалена продукция на антитела тяхното ниво е достатъчно високо и е над праговите нива, осигуряващи защита от инфекцията.

Faldella и сътр. изследват антителния отговор към комбинираната ДТаК – хепатит В [DTaP – hepatitis B (HBV)] ваксина, прилагана на 3-, 5- и 11-месечна възраст при 34 PTIs на средна гестационна възраст 32 г.с., и го сравняват с този при 28 FTIs. Тази комбинирана ваксина води до поява на сероконверсия след втората доза при всички с изключение на едно PTI и на едно FTI и на сероконверсия при всички изследвани новородени след третата доза.

В края на курса на първичната имунизация обаче при PTIs с гестационна възраст Ј 31 г.с. концентрацията на антителата срещу всички антигени (с изключение на Д) е значително по-ниска в сравнение с тази при PTIs с гестационна възраст > 31 г.с., при които имунният отговор е съпоставим с този при FTIs. Дори след приложение на реимунизация, при PTIs Ј 31 г.с. нивата на антителата са по-ниски от тези при недоносените над > 31 г.с. и при FTIs, но нивата на специфичните IgG срещу различните антигени при тях са значително по-високи от смятаните за протективни прагови стойности. Това означава, че двете ваксинални дози от курса на първичната имунизация са в състояние да индуцират адекватен имунен отговор и въпреки по-ниските нива на антителата при PTIs Ј 31 г.с., при тези деца се постига защита от коклюш, когато бъдат имунизирани на съответната хронологична възраст.

Резултатите от изследванията върху менингококовата конюгатна ваксина (MCC) са дори по-добри, тъй като показват, че отговорът при PTIs под и над 32 г.с. е доста сходен. Esposito и сътр. изследват PTIs Ј 32 г.с. и не доказват разлика в имуногенността на ваксината в отделните групи. Подобни резултати получават и Slack и сътр., които изследват PTIs < 32 г.с. и доказват, че средният геометричен титър на антителата и бактерицидната активност на серума не се различават от тези в групата на FTIs.

Данните за проучванията върху имунния отговор срещу ваксината против Haemophilus influenzae тип b (Hib) при PTIs и LBWIs са доста разнопосочни. Данните на Munoz и сътр. и на Kristensen и сътр. показват, че нивата на атителата след прилагане на ваксината са по-ниски в групата на PTIs в сравнение с FTIs независимо от белтъка, използван за конюгиране на полирибозил рибитол фосфата (PRP). И в двете серии средният геометричен титър на IgG срещу Hib и процентът на новородените с нива і 0.15 или і 1.0 mg/ml (смятани съответно за серологични белези за защита от инфекцията в краткосрочен и в дългосрочен план) са по-ниски при PTIs в сравнение с FTIs. Обратно, Kirmani и сътр. не доказват статистически значими разлики в броя недоносени < 29 г.с. с нива на антителата і 1 mg/ml след прилагане на три дози Hib ваксина.

Безопасност и поносимост на ваксините при PTIs и LBWIs

Като цяло приложението на рутинните ваксини при PTIs и LBWIs е безопасно и се понася добре от пациентите, без да е свързано с повишаване честотата на нежеланите реакции в сравнение с тази при FTIs. Единственият проблем, описван в повечето публикации по въпроса, е акцентът върху кардио-респираторните усложнения, като апнея и брадикардия, след първата апликация на ДТкК или на ДТаК при новородените с много ниско тегло при раждането. Страхът от подобни нежелани реакции е една от основните причини за отлагане на имунизациите при PTIs и LBWIs. Magoon и сътр. описват отлагане на имунизациите при 30 – 70% от новородените за периоди от 6 до 40 седмици, а Langkamp и сътр. намират, че при децата с много ниско телесно тегло при раждането вероятността за имунизация на 12, 24 и 36 месеца е по-малка в сравнение с тази при децата с по-високо тегло при раждането.

Данните на Carbone и сътр. от проспективно рандомизирано проучване, проведено много добре, изключват напълно възможността ДТаК ваксината да е причина за появата на кардио-респираторни нарушения при екстремно PTIs и недоносени с много ниско тегло при раждането, поне в първите два дни след инокулацията. Авторите изследват група от 93 деца на средна гестационна възраст 26.9 г.с. и средно тегло при раждането 896 g, получили ДТаК на средна хронологична възраст 57.5 дни, като сравняват честотата на апнеята и брадикардията в следващите 48 часа след ваксинацията при тези деца със съпоставима контролна група от 98 неимунизирани PTIs и LBWIs. Авторите не доказват значими разлики между групите по отношение на пролонгираните апнея и брадикардия, наблюдавани при съответно 16.1 и 58.1% от имунизираните деца и при 20.4 и 56.1% от контролната група. Честотата на тежките клинични прояви също е сходна: апнея і 30 s се наблюдава при 2.2% от имунизираните с ДТаК и при 5.1% от контролите, а брадикардия Ј 60 удара/min – съответно при 54.8 и 50.0%.

На базата на тези данни би било разумно да приемем, че описаните като нежелана реакция към ДТК ваксината кардио-респираторни нарушения у PTIs и LBWIs са често наблюдавани усложнения на изразената недоносеност при тези новородени. От друга страна, Klein и сътр. изследват рисковите фактори за поява на апнея след имунизация в неонатологичните интензивни отделения и доказват, че тези епизоди се наблюдават по-често при деца, при които са били налице подобни клинични прояви в рамките на последните 24 часа преди ваксинацията, най-малките новородени и тези с най-тежка патология при раждането. Така клиницистите трябва да бъдат уверени, че от гледна точка на безопасността няма разумна причина за отлагане на приложението на ДТаК имунизацията при много недоносените новородени и при тези с много ниско тегло при раждането.

В заключение данните от проведените до момента проучвания потвърждават дългогодишната позиция на здравните власти, че PTIs и LBWIs трябва да бъдат ваксинирани при съблюдаване на същия имунизационен календар както при FTIs. Единствено по отношение на отговора срещу хепатит В ваксината се налага промяна, а именно повторна доза в случаите, когато първата е получена при тегло на детето под 2000 g. Трябват много усилия, за да бъдат убедени педиатрите и родителите, че спазването на тези препоръки не може да доведе до появата на клинични проблеми, тъй като при PTIs и LBWIs ваксините са имуногенни, безопасни и се понасят добре. При тези новородени и кърмачета ранното активно имунизиране е много важно, тъй като те са особено податливи на често срещаните в детска възраст инфекциозни заболявания.

Забележка. Библиографията е на разположение в редакцията.