Задължителна и препоръчителна ваксинация в Европейския съюз, Исландия и Норвегия: резултати от проучването “VENICE 2010” за начините на въвеждане на национални ваксинационни програми

Haverkate, M., F. D’Ancona, C. Giambi, K. Johansen, P. L. Lopalco, V. Cozza, E. Appelgren

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20183

В статията се прави актуален преглед на препоръчителната и задължителната ваксинация в Европейския съюз, Исландия и Норвегия, като се вземат под внимание различията между страните относно въвеждането на имунизационни програми. През 2010 г. VENICE (Европейска съвместна инициатива за сътрудничество във ваксинопрофилактиката) провежда проучване сред експерти в държавите, участващи в проекта, за да научи повече относно въвеждането на задължителни и препоръчителни национални ваксинационни програми. Събрана е информация от всичките 27 страни, членки на Европейския съюз, Исландия и Норвегия. Общо 15 държави нямат никаква задължителна имунизация; останалите 14 имат поне една задължителна имунизация, включена в календара.

Ваксинацията срещу детски паралич е задължителна за деца и възрастни в 12 държави, ваксинацията срещу дифтерия и тетанус – в 11 страни, а срещу хепатит Б – в 10 държави. За 8 от 15 ваксини, взети под внимание, някои страни са комбинирали задължителна и препоръчителна ваксинация. Задължителната ваксинация може да бъде разгледана като начин за подпомагане спазването на ваксинационните програми. Често обаче, въпреки че се прилага само препоръчителна ваксинация, нивото на спазване на много програми в Европа е високо. Наличието на повече информация относно различните ваксини, предлагани на европейско ниво, може да помогне на държавите да адаптират ваксинационните си стратегии на базата на опита на други държави. Въпреки това всяко предложение за стратегии трябва да бъде разработено, като се имат предвид локалните особености. При наличието на толкова голямо разнообразие от ваксини начинът на формиране на ваксинационните програми значително се различава между отделните държави.

Ваксините, включени в програмата, видът на използваните ваксини, общият брой поставени дози и времето на ваксинация може да варират. Съществуват и големи разминавания в това, дали ваксинациите, включени в националната програма, са задължителни или препоръчителни. Задължителната ваксинация може да бъде наложена чрез законодателство, макар и понятието “задължителна” да трябва да бъде тълкувано по различен начин в отделните държави.

През 2007 г. VENICE провежда проучване за имунизационните програми. Проучването включва също въпроси относно това, дали ваксинациите са задължителни или препоръчителни. От 28 страни, участващи в проучването, 10 са посочили различни ваксини като задължителни в техните национални имунизационни календари. Междувременно ваксинационните програми са се променили. Нови ваксини са добавени към имунизационните календари и законодателството относно задължителната и препоръчителната ваксинация също може да се е променило. Поради тези причини целта на статията е да предостави актуализиран преглед на препоръчителната и задължителната ваксинация в Европейския съюз, Исландия и Норвегия, отчитайки различията между страните във въвеждането на имунизационни програми.

Метод

Изпратено е проучване по електронната поща до националните експерти на страните, участващи в проекта VENICE (27 страни от Европейския съюз плюс Исландия и Норвегия). Проучването съдържа въпрос за това, дали различните детски ваксинации са препоръчителни (т.е. доброволни) или задължителни. Предоставена е дефиниция на понятието “препоръчителен” и “задължителен” , за да се избегне погрешна интерпретация. Използвани са следните дефиниции:

• препоръчителна – ваксинация, включена в националната имунизационна програма за всички или за определени групи, без значение дали е финансирана или не;
• задължителна – ваксинация, която всяко дете трябва да получи по закон, без родителят да има възможност да избира дали да приеме или откаже поставянето, без значение дали отказът има законодателни или икономически последици.

Резултати

Всичките 29 страни са включили в техните програми ваксинация срещу дифтерия, хепатит Б, грип, морбили, паротит и рубеола, коклюш, детски паралич и тетанус. Общо 28 страни са включили в тяхната препоръчителна или задължителна програма ваксинация срещу инвазивни пневмококови заболявания, някои от тях само за деца, а други и за възрастни или рискови групи. Повечето други ваксинации (срещу хепатит А, HPV, инвазивни заболявания, причинени от Neisseria meningitides серогрупа C, туберкулоза и варицела) са приети в поне 20 от страните, участващи в проучването. Изключение се наблюдава само за ротавирусната ваксинация, която е включена в националните имунизационни програми на 9 от 29-те страни.

Обсъждане

Задължителната ваксинация може да бъде разгледана като начин за подпомагане спазването на ваксинационните програми. Въпреки това нивото на спазване на много програми в Европа е високо и те са ефективни, макар че се прилага само препоръчителна (доброволна) ваксинация. Законовите последствия в областта на ваксинацията са доста различни: те могат да бъдат много сериозни, включително имуществени санкции, ограничение да се посещават държавни училища, или дори с наказателни последствия за родителите; или нещата да бъдат смекчени до възможността да изберете да “откажете”. Възможно е в някои случаи санкциите да са само теоретични и никога да не бъдат приложени на практика. Тази информация не е събирана в това проучване, тъй като е трудно да се оцени националният контекст и съществуват разлики в отделните региони на всяка страна. Мненията относно препоръчителна и задължителна ваксинация за разделени, тъй като с тази тема са свързани определени етични въпроси. Нещо повече, на пръв поглед не изглежда да има съществени разлики във ваксинационното покритие в страни, които само препоръчват определена ваксинация, и страни, които задължават, въпреки проучванията, които показват, че въвеждането на задължителна ваксинация срещу грип за служители в здравеопазването може да увеличи ваксинационното покритие в тази група. От друга страна, през 2008 г. регионът Венето в Италия с 5 млн. население изцяло премахва задължителната имунизация и поставя под стриктно наблюдение тенденциите във ваксинационното покритие. Оценка на покритието през 2010 г. за кохортата родени през 2008 г. (първата кохорта, засегната от промяната) разкрива незначителен спад в имунизационното покритие за всички ваксинации, които са били задължителни преди 2008 г. (дифтерия, хепатит Б, детски паралич, тетанус), като нивата остават високи над 95%, което е целта на Националния имунизационен план на Италия. Необходими са допълнителни проучвания и доклади от различни практики, за да се установи дали съществува връзка между доброволната или задължителната имунизационна програма и ваксинационното покритие. В страни, където и препоръчителната, и задължителната ваксинация са част от националната имунизационна програма (например Франция, Гърция, Италия, Малта), ваксините срещу коклюш, морбили и Hib са препоръчителни, незадължителни и покритието остава много високо. Това е доказателство, че класификацията “задължителен” не е единствената причина за постигане на широко ваксинационно покритие в тези страни и много други фактори могат да играят роля – употреба на комбинирани ваксини, цена за потребителя, достъп до ваксини, информация и рекламни кампании. Резултатите от нашето проучване показват, че има няколко различия сред страните, участващи в проекта. Имунизационните стратегии варират от изцяло доброволна имунизация до почти изцяло задължителна ваксинация, както и различни комбинации от двете. Причините за тези различия са по-вероятно исторически и културни, отколкото базирани на факти.

Темата за задължителна срещу препоръчителна ваксинация е широко дискутирана в Европа. Ситуацията през следващите години може да се промени, следвайки примера на държави, в които е достигнато високо ниво на покритие благодарение на комуникационни стратегии и възможност на гражданите да осъзнаят обществените здравословни проблеми и съответните решения.

В заключение националната здравна система би следвало да насърчава и активно да предлага тези ваксини, които са доказано безопасни, ефективни и с позитивен ефект върху общественото здраве. В свят, където хората вярват на здравните институции, може да се установи по-високо ниво на спазване на националните препоръки. Това не само ще допринесе за здравето на гражданите, но и ще подпомогне цялостния ефект от ваксинационната програма чрез ефекта на колективния имунитет. В същото време повече информация относно разнообразието на предлаганите ваксини на европейско ниво може да помогне на страните да адаптират ваксинационните си стратегии въз основа на опита на други държави. По този начин е възможно подобряване достъпа на гражданите до ваксини и повишаване знанието на европейските граждани за значението на ваксинацията за общественото здраве и причините, залегнали в основата на избор на имунизационна стратегия. Наличието на информация за ваксинационното покритие на участващите в проекта страни ще подпомогне този процес.

Библиографията е на разположение в редакцията.

N.B. Информация (индивидуална за всяка държава) за различните модели на имунизационни програми в страните от Европейския съюз, Исландия и Норвегия от 2010 г. ще бъде публикувана в следващия брой на списанието.