Значение на ротавирусната ваксинация в реалния свят
Manish, M. Patel, MSc, MD, Duncan Steele, PhD, Jon R. Gentsch, PhD, John Wecker, PhD, Roger I. Glass, MD, PhD, et Umesh D. Parashar, MB BS, MPH
(Pediatr. Infect. Dis. J., 30, 2011, N 1, S1-S5 – SUPPL.)
Диарията е втората по честота детска болест с фатално протичане в световен мащаб – причина за близо 1.34 милиона смъртни случая при деца на възраст под 5 год. Ротавирусите са основната причина за тежко протичащи диарии при малки деца и стоят в основата на около една трета от смъртните случаи, свързани с диарии. Съществуват две ефективни ротавирусни ваксини: съдържаща съответно един щам атенюирани човешки ротавируси (Rotarix, GlaxoSmithKline Biologicals) и съдържаща няколко щама говеждо-човешка реасортирана ваксина (RotaTeq, Merck and Company). Световната здравна организация (СЗО) препоръчва включване и на двете ваксини в рутинната имунизационна практика. Ефективността на тези ваксини варира между 80 и 98% в индустриализираните страни, вкл. в Латинска Америка. На базата на данните за ефективността в Европа и Америка СЗО първоначално дава одобрение за приложението на ваксините в тези региони през 2006 г., а през следващите 2 г. няколко страни добавят ротавирусната ваксина в своите рутинни имунизационни програми. Впоследствие, след доказване ефективността на ваксините в Азия и Африка, през 2009 г. СЗО препоръчва прилагането им по целия свят.
Ротавирусните ваксини са одобрени за приложение в рамките на рутинния имунизационен календар в неонаталния период, поради което е особено важно да се оцени тяхната ефективност. На първо място, трябва да подчертаем, че рутинните имунизации се осъществяват при реални условия, които значително се различават от идеалните условия в рамките на клиничните изпитвания. Поради това в постлицензионния период е особено важно да се мониторира честотата на ротавирусните инфекции с цел да се оцени дали наистина се наблюдават благоприятните ефекти на ваксините. На второ място, в постлицензионния период могат да настъпят промени в епидемиологичните характеристики на ротавирусните инфекции, като промяна в средната възраст на заболелите, в сезонността на инфекциите и в серотипното разпределение след имунизиране или поява на нови и необичайни генетични варианти. На трето място, ключовото значение на ваксинационните програми срещу ротавирусните инфекции е осигуряване на защита през първата и втората година от живота, когато е най-високият процент заболяемост и смъртност от тези инфекции. И най-накрая трябва да се оцени дали ваксината повлиява предаването на инфекцията на популационно ниво и дали има положителни ефекти и по отношение на неимунизираните. Мониторирането на ефектите на ваксините трябва да се насочи и към тяхното значение за общественото здраве – т.е. не само оценка на ефективността на ротавирусните ваксини в рутинната клинична практика, но и информиране на здравните власти с цел вземане на обосновани решения относно здравната политика и продължаване на инвестициите в тези ваксини.
Ефектът на ротавирусните ваксини върху товара от тежките диарии в детска възраст в тези страни, които най-рано въвеждат тази имунизация, е бърз, лесно измерим и значим, което показва голямото значение на ротавирусните ваксини. Две от най-интересните и неочаквани находки в по-ранните етапи от приложението на ротавирусните ваксини са индиректната протекция и промяната в сезонността на ротавирусните инфекции. Получените до момента данни ще бъдат от голямо значение за други страни, на които предстои да вземат решение дали да включат ротавирусните ваксини в имунизационните програми в детска възраст.
Влияние на ваксинацията срещу ротавируси върху здравето
Отговорите на някои въпроси относно ефективността на ваксините, дълготрайността на осигуряваната от тях защита и индиректните ползи от приложението им могат да бъдат дадени от проведените до момента клинични изпитвания. Анализират се съществуващи бази данни с цел оценка на влиянието на имунизацията срещу ротавируси върху здравето в различни страни с ниски средни, средни и високи доходи. Yen и сътр. демонстрират значима и трайна редукция на доказаните лабораторно случаи на ротавирусни заболявания за период от 2 г. след въвеждането на имунизацията в Ел Салвадор – държава с ниски към средни доходи в Централна Америка. Освен това наблюдаваната в това проучване редукция на диарията от всички причини и тежест показва, че ваксинацията има голямо значение за подобряване здравето на децата в развиващите се страни. В друга съседна държава – Мексико, където публикувана в миналото статия показва значимо намаляване на смъртността от диария след ваксиниране срещу ротавируси, Quintanar-Solares и сътр. също описват значима редукция на честотата на хоспитализациите по повод на диария през зимните месеци (когато доминират ротавирусните диарии). В унисон с описаните данни, в Панама (друга американска държава със средни доходи) Molto и сътр. наблюдават значима редукция на диариите от всички причини. Tate и сътр., Braeckman и сътр. и Buttery и сътр. изследват данните от националните системи за пасивно проследяване на заболяемостта от ротавирусни инфекции съответно в САЩ, Белгия и Австралия и показват, че ротавирусната ваксинация води до драматична редукция на ротавирусните заболявания при деца в рамките на 1 или 2 г. след въвеждане на ваксината в тези три страни с високи доходи.
Наблюдаваната редукция на честотата на инфекцията в тези страни, които рано въвеждат ротавирусната ваксина, показва, че процентът на случаите на ротавирусна диария е доста по-висок от изчислявания на базата на данните преди масовото имунизиране. Това подчертава значението на ротавирусите като една от най-честите причини за ваксинопредотвратими заболявания в детска възраст.
Индиректни ползи (групов имунитет) след ротавирусна имунизация
Индиректната протекция след имунизация е резултат от намаляване предаването на патогена в общността и увеличава ползите от имунизацията както при имунизираните, така и при неимунизираните. Като се имат предвид индиректните ползи от рутинното прилагане на редица други ваксини (например пневмококова), данните за индиректните ползи от ротавирусната ваксина в Ел Салвадор,САЩ и Австралия, публикувани тук, не са изненадващи. Данните за подобни индиректни ефекти на ротавирусната инфекция в няколко страни доведоха до известна промяна в нашите разбирания за предаването на ротавирусната инфекция в популацията. Ротавирусите имат висока инфекциозност, предполага се, че се предават по фекално-орален път и че в хода на индивидуалния живот има множество епизоди на леко протичащи или безсимптомни ротавирусни инфекции. Макар че след прекарване на инфекцията обикновено остава висок и траен имунитет срещу тежките форми, защитата срещу леките форми и инфектиране не е толкова висока. Поради това след първичното разпространение на инфекцията последващото вторично предаване в популацията е високо (независимо дали се отнася за първи или за повторни епизоди в индивидуалния живот, безсимптомни или клинично проявени), което може да ни наведе на мисълта, че ваксинацията е малко вероятно да доведе до прекъсване на предаването на инфекцията. Постваксинационните данни от първите години на прилагане на имунизацията обаче показват значима редукция на честотата на ротавирусните инфекции сред членовете на семействата на имунизираните, които са твърде възрастни, за да бъдат ваксинирани. Тези индиректни ползи се наблюдават през първата или втората година след имунизацията, когато само кърмачетата са били ваксинирани, поради което вероятно именно те са основният източник за разпространение на инфекцията в популацията. Освен това не всички ротавирусни инфекции се предават с еднаква честота и обикновено се откриват по-тежките случаи.
Защо е важно да се изследват индиректните ползи от имунизацията? Те имат по-малко значение в индустриалния свят, където покритието на популацията е над 90%, но в развиващите се страни ефективността и покритието на населението са по-ниски, поради което именно индиректните ползи (групов имунитет) допринасят за по-високата ефективност от очакваната на базата на данните за директната ефективност. Тези ваксини се очаква да осигурят защита на децата не само срещу тежките ротавирусни болести, но и срещу инфекцията per se.
Какви са перспективите за бъдещето?
След първото въвеждане на ротавирусните ваксини в националните имунизационни програми през 2006 г. се отчете драматична редукция на тежките и фаталнте случаи на диария при деца в различни страни по целия свят с ниски към средни, средни и високи доходи. Данните относно ефикасността и ефективността на ваксините сочат, че и двете ваксини осигуряват защита срещу тежки ротавирусни заболявания, причинени от широк кръг циркулиращи щамове на вируса както в индустриализираните, така и в развиващите се страни
В крайна сметка значимите данни, публикувани тук, позволяват на родителите, здравните професионалисти и на вземащите решения лица да оценят благоприятните ефекти на ротавирусните ваксини върху здравето, що се отнася до намаляването на товара от тежките ротавирусни заболявания. Отговорните лица и заплащащите здравните услуги и ваксини по целия свят трябва да оценят силните аргументи в полза на въвеждането на ротавирусните ваксини, тъй като те повлияват в значима степен свързаните с диарии смъртност и хоспитализаци. Поради това тези ваксини се препоръчват и от СЗО в целия свят.
Забележка. Библиографията е на разположение в редакцията.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието