Профилактика на сезонния грип

Т. Георгиева и проф. М. Кожухарова

Национален център по заразни и паразитни болести – София

 

Грипът е силно заразно заболяване, което лесно се разпространява от човек на човек и бързо достига размерите на епидемия. Възрастните хора са заразни около 1 ден преди и 5 дни след появата на симптомите. При децата, поради особеностите на имунната система, вирусът се запазва по-дълго време в организма и те могат да го разпространяват по-дълго – до 10 и повече дни. Детската възраст е и най-уязвима по отношение на грипа и острите респираторни заболявания. В България през последния грипен сезон 2013-2014 г. най-висока средна заболяемост е регистрирана при малките деца от 0 до 4 години: 11 491,29 на 10 000, следвани от възрастовата група на 5-14-годишните със средна заболяемост 7445,56 на 10 000 (фиг. 1). Броят на заболелите деца и ученици до 15 години представлява 44% от всички регистрирани случаи на грип и ОРЗ през сезона.

Фиг. 1. Заболяемост от грип и ОРЗ по възрастови групи за сезон 2013-2014 г.

Източник: Информационна система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България

 

Усложнения

Грипът се проявява във всички възрастови групи с по-леки до тежки състояния и дори смърт, но най-голям е рискът от усложнения при старите хора, малките деца и лицата с определени хронични заболявания. Основното усложнение при грип е бактериалната пневмония, която е вторична проява на грипната инфекция. Първичната вирусна пневмония, т.е. пневмонията, причинена от грипния вирус, е по-рядко срещана, но води до висока смъртност. Сред другите усложнения на грипа са отит и синуит, миокардит, енцефалит и менингит, освен това влошаване на хронични заболявания като конгестивна сърдечна недостатъчност, ХОББ, астма или диабет.

В световен мащаб сезонните грипни епидемии предизвикват от 3 до 5 милиона случая на тежки заболявания и от 250 000 до 500 000 смъртни случая всяка година. На всеки един смъртен случай съответства значително по-голям брой хоспитализации, свързани с възникнали усложнения. Големият брой заболели по едно и също време води до повишени нужди от амбулаторно и болнично лечение и свръхнатоварване на лечебната мрежа. Всеки клинично проявен случай на грип причинява намалена работоспособност и загуба на работни дни (значителна част от отсъствията са свързани с гледане на болни деца или други членове на семейството) [6, 7].

Профилактика

Най-сигурният начин за предпазване от грип е поставянето на противогрипна ваксина. Това е първата и най-важна стъпка за защита от заболяването. Съществуват различни подходи в отделните страни при определяне на рисковите групи за имунизация. В по-голяма част от страните в Европейския съюз (ЕС) се препоръчва имунизация не само за хронично болните, но и за работещите в сферата на здравеопазването. Медицинският персонал е изложен на повишен риск от заразяване поради спецификата на своята работа, а противогрипната имунизация защитава от заболяване както работещите, така и техните пациенти. В България имунизацията срещу грип е препоръчителна за лица над 65 години, а също за възрастни и деца над 6-месечна възраст с някое от следните заболявания:

• хронични белодробни заболявания, включително астма;
• хронични заболявания на сърдечно-съдовата система;
• метаболитни заболявания, особено диабет;
• хронична бъбречна недостатъчност и болни на хемодиализа;
• вродена и придобита имуносупресия, включително медикаментозна; носители на НIV и болни с клинично проявена НIV инфекция;
• хемоглобинопатии;
• органна трансплантация.

Грипните ваксини се препоръчват и за:

• лица, живеещи в организирани колективи (домове за медико-социални грижи, общежития и др.);
• лица с повишен риск от заразяване във връзка с професията им (транспортни работници, служители в армията и полицията, медицински персонал и др.);
• лица, които могат да заразят високорискови пациенти (членове на семейството, включително деца, персонал на лечебни, здравни и социални заведения).

Основавайки се на многобройните проучвания и доказателства за ползите от противогрипните ваксини, Световната здравна организация (СЗО) препоръчва ежегодна имунизация и на всички деца на възраст от 6 месеца до 2 години (а по възможност и до 5 години), както и на бременните жени, независимо от триместъра на бременността. Грипната инфекция по време на бременност може да доведе до усложнения при плода, преждевременно раждане, мъртво раждане, намалено тегло при раждане, а също така да бъде индикация за спешно цезарово сечение. Имунизацията предпазва бременните от развитието на тежко заболяване и осигурява вторична защита на кърмачетата под 6-месечна възраст, при които заболяването също протича тежко, но няма лицензирана ваксина [11, 13].

Противогрипни ваксини

Регистрирани са няколко вида сезонни противогрипни ваксини, които се различават по начина си на действие, използваните технологии за производство, начина на приложение и др.

Инактивирани ваксини

Прилагат се парентерално при възрастни и деца над 6-месечна възраст. Инактивираните ваксини предизвикват бърз имунен отговор при над 90% от здравите хора. Защитни нива на антителата се достигат за около две седмици след ваксинацията, а максимална защита – след около 4-6 седмици.

Съществуват различни видове инактивирани ваксини.

Целовирионните ваксини съдържат цели вирусни частици. Те се произвеждат чрез култивиране на вирусите върху кокоши ембриони и последващото им инактивиране с формалин.

Сплит-ваксините съдържат повърхностни и вътрешни протеини на разградените до отделни белтъчни съставки грипни вируси. При тях голяма част от вирусната обвивка и генетичният материал са отстранени за постигане на по-добра поносимост от имунизираните лица.

Субединичните ваксини са съставени само от повърхностните антигени на вируса – хемаглутинин (НА) и невраминидаза (NA), които осигуряват противогрипната защита чрез изработване на специфични антитела в организма. Тези ваксини са пречистени от белтъчните структури и останалите компоненти на вирусната частица [8].

Характерно за използваните досега противогрипни ваксини е, че ваксиналните вируси се размножават в кокоши яйца и съдържат остатъчен яйчен протеин. В края на 2012 г. беше одобрена за употреба първата тривалентна ваксина, произведена по метода на клетъчните култури. При производството й не се използват кокоши яйца, тъй като грипните вируси, включени във ваксината, се размножават в клетъчни култури от бозайници. Досега по такава технология се произвеждаха ваксини срещу рубеола, хепатит А, полиомиелит и др., но съществуваха технологични трудности за изработването на противогрипни ваксини. В началото на 2013 г. беше одобрена за употреба и първата противогрипна ваксина, изработена по рекомбинантна ДНК технология. Едно от най-големите предимства на тези нови ваксини са технологичните процеси – за производството им са необходими само няколко седмици, което позволява да се реагира бързо, особено при възникване на пандемия. Друго важно предимство е, че при изработването им не се използват кокоши яйца, затова са особено подходящи за приложение при лица с алергии към яйчни протеини [2, 5].

Живи атенюирани ваксини

Това са ваксини, съдържащи отслабени грипни вируси. Те са разработени за приложение предимно при деца (в ЕС е одобрена за употреба жива атенюирана ваксина за деца от 2- до 17-годишна възраст). Прилагат се интраназално и съдържат същите грипни вируси както инактивираните ваксини. Живите атенюирани ваксини се произвеждат при рекомбинирането на всеки един от определените сезонни щамове с мутирал студеноадаптиран щам. Тези вируси са живи, но не се размножават при телесна температура, затова не могат да причинят заболяване от грип. Поради начина си на действие и възможността за нежелани реакции след ваксинация живите атенюирани ваксини не се препоръчват при високорискови пациенти и бременни жени, а се прилагат само при здрави лица от 2- до 49-годишна възраст [1].

Актуализиране на противогрипните ваксини

Грипните вируси непрекъснато се променят, в резултат на което всяка година се появяват нови щамове, към които населението няма имунитет. Тази непрекъснатата изменчивост води до необходимостта от ежегодно актуализиране на състава на противогрипните ваксини и респективно от ежегодна имунизация преди началото на епидемичния сезон. Ваксините съдържат антигени на актуалните за съответния грипен сезон щамове на вирусите A(H1N1), A(H3N2) и В. Препоръчаният от СЗО състав на тривалентните ваксини за северното полукълбо за сезон 2014-2015 г. е:

• A/California/7/2009 (H1N1)pdm09
• A/Texas/50/2012 (H3N2)
• B/Massachusetts/2/2012   

Съществуват две антигенно различни линии на грипните вируси тип В – Victoria и Yamagata, като имунизацията срещу вирусите от едната линия не води до изработване на кръстосан имунитет срещу вирусите от другата линия. Поради това и поради трудното прогнозиране коя линия на вируса тип В ще преобладава по време на сезона (често се наблюдава и едновременното им циркулиране) започна включването на втори щам на грипен вирус тип В в противогрипните ваксини. Няколко фармацевтични компании разработиха четиривалентни инактивирани ваксини, които са налични за приложение от 2013 г. През сезон 2014-2015 г. включеният допълнителен щам на грипен вирус тип В в противогрипните ваксини е:

• B/Brisbane/60/2008 (от линията Victoria на грипни вируси тип В) [2, 4, 12]

Ваксината предпазва от заболяване не само самите ваксинирани, но и всички, които са в контакт с тях, и това е от особено значение за хората, които са по-уязвими и могат да развият сериозни усложнения (лица с хронични заболявания, както и кърмачета под 6 месеца, които не са навършили все още имунизационна възраст).

Ваксинацията се провежда през есента, поне около един месец преди началото на грипната епидемия, тъй като имунитет се формира 15-20 дни след поставянето на ваксината. За нашите географски ширини най-подходящи са месеците октомври-ноември (може и септември). При лица, за които имунизацията е строго препоръчителна, но не е била направена навреме, ваксината може да се приложи и по-късно, като се отчете необходимото време за изработване на имунитет (не по-малко от 2 седмици). Деца на възраст от 6 месеца до 9 години, които се имунизират за първи път, трябва да получат две последователни дози ваксина през интервал от поне четири седмици (табл. 1). Необходимо е имунизацията да започне възможно най-рано, веднага след като са налични ваксините за новия грипен сезон, за да се завърши на време имунизационната схема. При деца под 2 години се прилага доза от 0.25 ml (някои ваксини имат готова детска доза или може се приложи ½ от дозата за възрастни), като за тази възраст има лицензирани само инактивирани ваксини. На децата над 2 години освен инактивирани могат да се прилагат и живи атенюирани ваксини, които са по-високоефективни и осигуряват по-добра защита [9, 10, 13].

Таблица 1. Дозировка и приложение на инактивираните грипни ваксини в зависимост от възрастта

Възраст	Доза	Брой дози
6-35 месеца	0.25 ml	1 или 2*
3-8 години	0.5 ml	1 или 2*
≥ 9 години	0.5 ml	1

*За деца от 6 месеца до 8 години, които се ваксинират за първи път, се препоръчват 2 последователни дози с интервал от 4 седмици

 

Профилактика с антивирусни препарати

Успешният контрол на грипа предполага наред с ваксинопрофилактиката в медицинската практика да се прилагат и съвременните ефективни терапевтични средства – химиопрепарати със специфично антивирусно действие. Изборът на антивирусни медикаменти, които са ефективни срещу циркулиращите в момента грипни вируси, е ограничен до два препарата, които са от групата на невраминидазните инхибитори – Oseltamivir phosphate (Tamiflu®) и Zanamivir (Relenza®). Tamiflu® е предназначен за възрастни и деца над 1 година, като освен твърди капсули се предлага и перорална суспензия, подходяща за приложение в детска възраст. Relenza® се прилага при възрастни и деца над 5 години и представлява предварително дозиран прах за инхалация. Антивирусното лечение е най-ефективно, когато започне възможно най-рано, още в първите 48 часа от началото на заболяването, без да е необходимо да се чака лабораторно потвърждаване на диагнозата и независимо от ваксиналния статус на пациента.

Профилактиката с антивирусни препарати не се препоръчва за рутинна употреба поради редица причини, включително и поради възможността за селектиране на резистентни щамове, което от своя страна ще доведе до намаляване на възможностите за избор на лечение при тежко болните и при хората с повишен риск от усложнения [3].

И двата антивирусни препарата са напълно съвместими с грипните ваксини, не влияят върху образуването на антителата и трябва да се имат предвид като терапевтично средство с бърз ефект при започване на грипна епидемия. Те са на практика единственото специфично средство против грип, приложимо при пациенти с противопоказания за имунизация с грипна ваксина и особено когато се отнася за лица от рисковите групи, лечението с такъв препарат трябва да започне незабавно, за да бъде намалена опасността от възникване на усложнения и неблагоприятен изход.

 

Библиография

1. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. (The Pink Book). Atkinson, W.et al. (eds.). 12 ed. 2nd printing, Washington DC: Public Health Foundation, May 2012.

2. CDC. Influenza Prevention and Control Recommendations. Summary Recommendations: Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). United States, 2013-2014.

3. CDC. Influenza Antiviral Medications: A Summary for Clinicians, 2011-2012 http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm

4. CDC. Prevention and Control of Influenza. Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). United States, 2012–2013 Influenza Season. – MMWR, August 17, 61, 2012, N 32, 613-618.

5. CDC. Seasonal Influenza (Flu). Cell-based Flu Vaccines. http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/cell-based.htm

6. CDC. Seasonal Influenza: Flu Basics: http://www.cdc.gov/flu/about/disease/index.htm

7. ECDC. Seasonal influenza. Basic facts: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/seasonal_influenza/basic_facts/Pages/basic_facts.aspx

8. Fukuda, K. et al. Inactivated influenza vaccines. – In: Plotkin, S. A. et al. (eds.). Vaccines. 4th edition. Philadelphia, PA, WD Saunders, 2004, 339-370.

9. Grohskopf, A. L. at all. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). United States, 2014–2015 Influenza Season, August 15, 63, 2014, N 32, 691-697.

10. Sanofi Pasteur. Vaxigrip – Product Monograph, May 2010.

11. WHO. Influenza. Vaccine use: http://www.who.int/influenza/vaccines/use/en/  

12. WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2014-2015 northern hemisphere influenza season, February 2014.

http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201402_recommendation.pdf?ua=1

13. WHO. Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on immunization, Background Paper on Influenza Vaccines and Immunization, April 2012.