Съвременни тенденции във ваксинопрофилактикат, брой 1/2015

Проф. П. Переновска

УМБАЛ “Александровска” – София

 

По данни на СЗО инфекциозните заболявания са втора водеща причина за смърт и първа причина за преждевременна смърт в света. Ежегодно 2 млрд. деца и възрастни боледуват от инфекциозни заболявания, 16 млн. от тях умират. Половината от населението на земята е под угрозата на епидемии.

Ваксинопрофилактиката е едно от най-великите постижения на човечеството и най-надеждният метод за профилактика на инфекциозните заболявания. По данни на СЗО благодарение на масовата ваксинация на населението до 1980 г. е ликвидирана вариолата. Програмите за ваксинация срещу полиомиелит, тетанус, дифтерия, коклюш, паротит, морбили ежегодно спасяват живота на повече от 3 млн. население и предотвратяват развитието на епидемии.

 

Oбщи тенденции в имунизационните календари

“Пълната синхронизация на имунизационните календари в Европа е нереалистична. Различията в имунизационните календари и системи се дължат на локалната епидемиология, структурни и културни нужди. Поради това няма един оптимален Календар за европейските деца” (Schmitt, H. J. et al. – Lancet, 2003).

Въпреки националните различия в имунизационните календари налице са общи тенденции:

• Инактивирана (инжекционна) вместо живата перорална полиомиелитна ваксина;
• Безклетъчни вместо пълноклетъчни коклюшни ваксини;
• Имунизация срещу Haemophilus influenzae тип b инфекции (менингити, пневмонии и др.);
• Сравнително хармонизирани календари за морбили, паротит и рубеола;
• Различни имунизационни календари срещу хепатит В;
• Употреба на комбинирани ваксини.

 

Комбинирани ваксини

Състоят се от два или повече живи или инактивирани микроорганизми или пречистени антигени, комбинирани от производителя или смесени непосредствено преди употреба (Ръководство за индустрията за оценка на комбинирани ваксини за ваксинопредотвратими заболявания, FDA, 1997). Разработването им е основна област в съвременната ваксинология. Комбинираните ваксини имат значение и за общественото здравеопазване чрез опростяване на имунизационните календари, потенциално увеличение на имунизационния обхват и въвеждане на нови антигени.

Предимствата на разработените през последните години комбинирани ваксини са:

• Намален брой убождания;
• Опростяване (улеснение) на имунизационните календари;
• Потенциално увеличение на имунизационния обхват;
• Потенциално подобрение на времето (срока) за ваксинация;
• Подпомагане въвеждането на нови антигени;
• По-лесно съхранение;
• Намалени манипулации и административни разходи.

Комбинирани дифтерия-тетанус-коклюш ваксини за първи път са разработени и използвани в САЩ. Възрастта за ваксинация в началото е била продиктувана от опасенията за намеса на майчини антитела в отговора спрямо дифтерийния токсоид. В края на 40-те години обаче няколко автори твърдят, че поради промяна на епидемиологията на дифтерията в САЩ майчините антитела имат все по-малко значение, а проучванията са показали, че процентът на майките с имунитет към дифтерията (измерен чрез теста на Schick) е намалял. През последното десетилетие наличието на нови комбинирани продукти на ваксините, регистрирани на ниво ЕС чрез централизирана процедура на Европейската агенция по лекарствата, позволи известно сближаване в използването на тези ваксини. Според информацията, предоставена от проектите VENICE и EUVAC, графиците за ваксинация с безклетъчни коклюш-съдържащи ваксини под 24-месечна възраст в Европа могат да бъдат разделени в няколко различни групи (варианти на графици 3-5-11, 2-3-4, 2-4-6 месеца).

Петкомпонентната ваксина е т.нар. “5 в 1 ваксина”

Предпазва от пет заболявания – дифтерия (дифтериен токсикоид), тетанус (тетаничен токсикоид), коклюш (безклетъчна компонента), полиомиелит (инактивирана) и причинени от Haemophilus influenzae тип b инфекции.

Първичната имунизация се прилага в 3 дози, с едномесечни интервали помежду им на възраст 2, 3 и 4 месеца. Реимунизацията е еднократна, най-често между 16-18-месечна възраст. Ваксината е с добър профил на безопасност и удобство на приложение – 5 ваксини в една спринцовка. В България предстои въвеждане и на шествалентната ваксина.

Ваксинирането трябва да се отложи при деца с повишена температура, остро заболяване и особено при инфекциозна болест или прогресиращо хронично заболяване, прогресиращи енцефалопатии със или без гърчове.

Haemophilus influenzae тип b (Hib) инфекции

Имунизацията e въведена в страните членки на ЕС от средата на 90-те г. (1992-1998) и понастощем обхваща имунизационните календари на всички европейски страни. Hib заболяванията са сериозен проблем при деца под 5 год. Те са причина за бактериален менингит (при смъртност: 5-30% и постоянни дълготрайни последици в 15-35%), пневмонии – според някои проучвания Hib е отговорен за около 20% от тежките пневмонии, епиглотит и др. Според СЗО Hib инфекцията е втората по честота причина за смърт при деца под 5-год. възраст. Инвазивните Hib инфекции водят до тежки последици – глухота, епилепсия, умствена недостатъчност, дори смърт. Между 1999-2006 г. ваксината срещу Haemophilus influenzae тип b е въведена постепенно в националните имунизационни програми и в новите страни членки.

Коклюш

Той е остро, висококонтагиозно заболяване, причинявано от Bordetella pertussis, патогенна само за човека. Пациентите не се диагностицират своевременно, лекуват се с неподходящи антибиотици и стават продължителен резервоар на инфекцията.

Началото на имунизацията против коклюш (една от основните ваксинопредотвратими инфекции) е поставено преди повече от 50 г. След въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички европейски страни (България, 1957) рязко намаляват броят на заболелите, тежките усложнения и смъртните случаи. В края на 70 години приложението на противококлюшната ваксина е отменено в Англия, Швеция и Япония. В резултат на това в следващите години в Англия са регистрирани няколко големи епидемии. Опасенията от страничните ефекти на пълноклетъчната ваксина срещу коклюш са причина за разработване и въвеждане на по-усъвършенстваните ацелуларни ваксини. Те се състоят от пречистени, инактивирани компоненти на клетките на B. рertussis. Всички са комбинирани с ДТ, а някои – с Hib и полиомиелит. През 90-те години в някои от развитите страни с продължителен период на имунизация и висок ваксинален обхват (САЩ, Канада, Австралия, Холандия) се съобщава за прогресивно нарастваща честота и “остаряване” на заболяването. Такава тенденция се наблюдава и в България след 2003 г.

Според данни на СЗО “все повече случаи на коклюш се съобщават при по-големи деца, юноши и възрастни. Юношите и възрастните са значителен източник за предаване на B. рertussis за неваксинираните кърмачета. Няколко проучвания в индустриалните страни сочат, че защитата/имунитетът към коклюш намалява след 4-12 години”.

Ваксиналната тактика е представена в Глобалната пертусисна инициатива (Global Pertussis Initiative/GP) – експертен научен форум, включващ 35 експерти от различни области от 16 страни. Групата препоръчва следното:

– Младежите (10-18 год.) следва да получат единична доза от комбинирана безклетъчна ваксина срещу тетанус, дифтерия и коклюш с намалено антигенно съдържание (dTpa) вместо dT независимо от завършен първоначален график на ваксиниране.

– Възрастните (≥ 19 год.) следва да получат единична доза dTpa вместо Td за активна реваксинация, ако последната им доза dT е била ≥ 10 години по-рано независимо от историята на болестта.

Пневмококови инфекции

Те са водещ здравен проблем със значителна заболяемост и смъртност. През 2005 г. СЗО информира, че всяка година около 1.6 млн. умират от пневмококова болест, от които около 0.7-1 млн. деца под 5-год. възраст. Предаването на пневмококите се осъществява по въздушно-капков път. Различават се над 90 различни серотипа на Streptococcus pneumoniae, но не повече от 10-15 серотипа причиняват около 80–90% от случаите на тежка пневмококова болест при деца под 5-год. възраст. Европа има най-ниската честота на пневмококова болест при деца – 504/100 000 деца на възраст под 5 год., сравнена със средната честота в света 2331/100 000 (otitis media acuta не е включен). Мнозинството случаи са на пневмония (около 92% от пневмококовите епизоди в Европа). Инвазивните заболявания са по-малко разпространени, със средна годишна честота от 42/100 000 при европейските деца под 5-год. възраст през 2009 г. Антибиотичната резистентност при клинично важните серотипове на S. pneumoniae се повишава през последните 30 години. Пневмококовите инфекции се разделят на:

– Неинвазивни заболявания: пневмония, синуит и среден отит (otitis media acuta), който рядко е животозастрашаващ, но ако се остави без лечение, може да доведе до мастоидит и хроничен супуративен otitis media, който е значима причина при вторично нарушение на слуха;

– Инвазивни заболявания: характеризират се с висока заболяемост и смъртност въпреки подходящата антибиотична терапия: бактериемия, менингит, ендокардит, септичен артрит, салпингит, перитонит и др.;

Най-значимото заболяване, обуславящо високата хоспитална заболяемост при заболяванията на дихателната система, е острата пневмония. На нея се дължат около 20% от всички хоспитализации в детската възраст.

СЗО препоръчва приоритетно включване на пневмококовата ваксина в националните имунизационни програми. Полизахаридните пневмококови ваксини съдържат капсулни полизахариди на 23 серотипа. Имунизация с поливалентна полизахаридна пневмококова ваксина се препоръчва за лица с хронични сърдечно-съдови, белодробни, чернодробни, бъбречни, обменни заболявания, особено диабет, възрастни над 65 год., лица с хронично изтичане на ликвор, с аспления, сърповидноклетъчна анемия, с понижена имунна реактивност, болест на Ходжкин, лимфом, левкемия, мултиплен миелом, органна трансплантация, имуносупресия, носители и болни с клинично проявена НIV инфекция. Реваксинация е показана само за високорискови пациенти.

Съгласно имунизационния ни календар на задължителна безплатна имунизация с ваксина срещу пневмококови инфекции подлежат всички деца в Република България, родени след 1 януари 2010 г.

Конюгираните пневмококови ваксини позволяват и най-малките да изградят траен имунитет (притежават имуногенност в ранната детска възраст поради това, че бактериалните захариди са конюгирани със специфичен белтък CRM197).

• 7-валентна пневмококова ваксина, предназначена за бебета и малки деца на възраст от 2 месеца до 5 год., включва 7 серотипа (4, 6B, 9V, 14, 18C, 23F^, 19F), причинители на повечето пневмококови инфекции в детската възраст. Освен създаването на директен индивидуален имунитет ваксината осигурява и индиректен ефект (на колективния имунитет). Серотипове 1, 5 и 7F стават все по-честа причина за тежки форми на пневмококова болест.
• 10-валентната пневмококова ваксина отговаря на изискванията на СЗО относно серотипното покритие на новите пневмококови конюгирани ваксини. Десетте пневмококови серотипа, включени в тази ваксина, представляват главните серотипове, причиняващи заболяване в Европа, отговорни за приблизително 56 до 90% от инвазивните пневмококови заболявания (IPD) при деца на възраст < 5 год. Прилага се за активна имунизация срещу инвазивно заболяване и остър отит на средното ухо, причинявани от Streptococcus pneumoniae при кърмачета и деца на възраст от 6 седмици до 5 год.
• 13-валентната пневмококова ваксина е създадена на научната основа на 7-валентната. Тя съдържа 7-те пневмококови капсулни полизахариди, включени в 7-валентната ваксина плюс 6 допълнителни полизахарида (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A). Първичната имунизация с 13-валентната пневмококова ваксина при кърмачета на възраст 6 седмици-6 месеца може да бъде извършена с две или три дози. Пневмококовата ваксина може да се прилага с всеки от следните ваксинални антигени (като моновалентна или комбинирана ваксина): дифтерия, тетанус, ацелуларна или целоклетъчна коклюш, Haemophilus influenzae тип b, инактивиран полиомиелит, хепатит B, менингококи серогрупа C, морбили, паротит, рубеола и варицела.

 

Нежелани лекарствени реакции при приложение на пневмококовите ваксини:

Реакции на мястото на инжектиране. Най-често съобщаваните са болка, зачервяване, уплътнение. Те обикновено са краткотрайни и преходни.

Системни реакции. Умерено и преходно повишена температура – обикновено се появява скоро след ваксинация и отзвучава в рамките на 24 часа.

По изключение са съобщавани: лимфаденопатия, обрив, миалгия, главоболие, плач.

Противопоказания: свръхчувствителност към някоя от съставките на ваксината. Ваксинацията трябва да се отложи при лица с температурно състояние или остра инфекция.

 

Ползите от пневмококовата ваксинация са:

Намаляване на заболяемостта и смъртността от животозастрашаващи болести.

Понижаване на разходите за лечение на съответните заболявания.

Намаляване на нуждата от антибиотици, което потенциално води до понижаване на антибиотичната резистентност.

Намаляване на заболяемостта в обществото не само при имунизираните, но и при неваксинираните (herd immunity).

 

Препоръчителни ваксини

Противогрипни ваксини

Грипните вируси могат да причинят заболяване при лица от всички възрастови групи, но грипната инфекция е най-честа при децата.

СЗО определи и приоритетни групи за противогрипна имунизация:

Лица с висок риск от свързани с грипа усложнения и смъртност: възрастни и деца над 6-месечна възраст с хронични заболявания (белодробни, включително астма, диабет, заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбречна недостатъчност и болни на хемодиализа, органна трансплантация и др.), лица, навършили 65 год., живеещи в организирани колективи, контакти с високорискови лица, медицински персонал.

Нежеланите реакции са най-често леки: локална болка и зачервяване на инжекционното място.

Ваксини срещу менингококови инфекции (конюгатни)

Въведени са в някои от старите страни членки на ЕС. Менингококовите инфекции са основна причина за бактериален менингит и сепсис с висок процент фатален изход – до 13%. Инфекцията прогресира изключително бързо и смъртта може да настъпи в рамките на 48 часа. Първият пик на заболяването е в ранната детска възраст, а следващият – около 15-24 год. Масовата имунизация може да доведе до намаляване на заболяемостта с 85% и на смъртността – с 90% в рамките на една година. Ефект се наблюдава и сред неимунизираните лица – до 60% редуциране на заболяемостта.

Ваксини срещу ротавирусен гастроентерит

Ротавирусите са най-честите причинители на гастроентерит в детската възраст в световен мащаб – годишно се отчитат повече от 125 млн. случаи на заболяване. Ротавирусът е най-честата причина за болнично придобита диария (31-87%). Целите на ваксинацията срещу ротавирусен гастроентерит са: защита спрямо ротавирусен гастроентерит с тежко и средно тежко протичане, предотвратяване на хоспитализациите и смъртния изход, намаляване на заболяемостта и тежестта за обществото, както и на тежестта и продължителността на заболяването.

Хепатит А ваксини

България е средно ендемична зона за хепатит А. 75% от всички случаи на вирусен хепатит в България се дължат на хепатит А. 70-100% от децата на 15-18-месечна възраст са възприемчиви за хепатит А вирус.

Съвременните хепатит А ваксини са безопасни и високоефективни. У нас са разрешени за употреба две инактивирани моновалентни ваксини срещу хепатит А: за възрастни и за деца, както и една комбинирана ваксина срещу хепатити А и В за лица на и над 16 год.

Стратегията за рутинна имунизация на малките деца има потенциал да постигне продължително намаление на общата заболяемост от хепатит А.

Ваксини срещу варицела, рак на маточната шийка, ротавирусни инфекции и реимунизации (бустер) срещу коклюш при юноши с нови комбинирани ваксини са въведени в някои от старите страни членки на ЕС.

Ваксинация срещу HPV инфекции

HPV инфекциите са най-разпространените вирусни полово предавани инфекции. Според Bosch и сътр. (1995) 50% от сексуално активното население е HPV инфектирано. Над 630 млн. души по света са заразени с НРV, а броят на новозаразените се увеличава с 5-6 млн. годишно. Една десета от мъжете и жените са имали кондиломи поне веднъж през живота си. Над 40 млн. са с предракови изменения, които в около 10% от случаите се превръщат в рак. Карциномът на маточната шийка е на второ място от карциномите при жени на възраст под 45 год. в развитите страни и третата най-честа причина за свързана с рак смъртност при жените в света. Причинява се от човешкия папиломен вирус (human papillomavirus – HPV), който инфектира кожата и мукозните мембрани. Предава се чрез директен контакт на кожа с кожа или лигавица, който включва вагинален, орален, анален секс и други контакти, засягащи гениталната област. В България всеки ден една жена умира от рак на маточната шийка. Естественият имунен отговор на HPV инфекцията е слаб и бавен, появяващ се 6-12 месеца след заразяването и не при всички жени. Ефикасната протекция за НРV ваксините зависи предимно от способността им да осигурят наличие на неутрализиращи анти-НРV антитела. Налични са две профилактични, лицензирани за употреба НРV ваксини: би- (НРV 16, 18) и квадривалентна (НРV 16, 18, 6 и 11). И двете ваксини са рекомбинантни – съдържат вирусоподобни частици без вирусна ДНК и не могат да причинят заразяване. Съгласно Националния онкологичен институт в САЩ комбинацията от НРV ваксинация и редовен цервикален АГ скрининг ще редуцира риска от развитие на рак на маточната шийка с 94%.

От юли 2009 г. в допълнение към Наредба 15 за имунизациите на МЗ НРV ваксината е препоръчителна за момичета във възрастовата група 12-18 год. преди започване на полов живот с възможност за приложение на жени до 25 год. Основните дейности на Националната програма за първична профилактика на рака на маточната шийка 2012-2916 г. са насочени към осигуряване на имунизационно покритие сред младите момичета, с което да се ограничи разпространението на инфекцията.

В заключение

Политиката в областта на ваксинопрофилактиката е съобразена със съвременните европейски критерии за качество, ефикасност и безопасност на ваксините. Най-важното изискване към ваксините е чрез тях да се постигне максимален ефект и рискът от нежелани реакции да бъде минимален, особено за новородените и малките деца.