Мултикаузални функционални промени на дъвкателния апарат у младежи и девойки в горна училищна възраст

Д. Константинова1, М. Димова2

¹Факултет по дентална медицина, Катедра по протетична дентална медицина, МУ „Параскев Стоянов” – Варна

²Факултет по дентална медицина, Катедра по протетична дентална медицина, МУ – София

 

В детско-юношеската възраст единството на категориите форма – функция – реакция се влияе от процесите на растеж и формиране на органните структури, от съпътстващото усъвършенстване и стабилизиране на говорната реч и от цялостното психосоматично развитие на детския организъм [1, 8, 9]. Нормалната дъвкателна функция [3] е присъща за тази млада възраст, когато очакванията са за запазено съзъбие и за пълноценен дъвкателен цикъл при нормална невромускулна координация. Известно е [7, 8], че когато структурите на дъвкателния апарат и реакцията на организма са във физиологично-функционално равновесие, то се дефинира като физиологична норма.

Редица фактори [1, 2, 3, 4, 5] оказват влияние върху нормалното развитие в детско-юношеската възраст. Когато под действието на дисфункционални причини (парафункции, вредни навици и смущения в неврофизиологичните взаимовръзки) [6, 10] се проявят клинични находки и заболявания на зъбите, пародонта, дъвкателната мускулатура, долночелюстните стави (ДЧС) и свързаните с тях структури, функционалното равновесие се нарушава. Според Jäger състоянието на морфологичния субстрат и характерът на функцията – нормална, наднормена, намалена или липсваща, определят механизмите на функционалната патология. Egermark-Eriksson и сътр. очертават мултидисциплинарната същност на функционалните нарушения на дъвкателния апарат в детско-юношеската възраст. Freesmeyer подчертава, че диагностиката и лечението налагат мултикаузален подход. Grossfeld поставя въпроса, дали е възможно ранното откриване на дисфункциите у деца в училищна възраст да има превантивен характер за настъпващите с течение на времето функционални промени в дъвкателния апарат при възрастните.

Според Пеев при обследване на функционалната патология трябва да се анализират взаимовръзките на философските категории „част – цяло”, „местно – общо”. Авторът обобщава, че когато се предотвратяват механизми, нарушаващи физиологично-функционалното равновесие на дъвкателния апарат, може да се осъществи превенция срещу патологични промени и на други органи и системи – например храносмилателната и сърдечно-съдовата система, жлезите с вътрешна секреция и др.

Цел

Да се установят и анализират чрез обективни и субективни методи първите, по-значими промени, влияещи върху физиологично-функционалното равновесие на дъвкателния апарат и на дъвкателния цикъл при девойки и младежи от 12. клас.

Материали и методика

За периода от февруари до март 2012 г. е проведено пилотно, скринингово изследване на 124 ученици (63 момичета и 61 момчета) на възраст между 18 и 19 год., посещаващи 12. клас във варненско елитно училище.

Всички ученици са прегледани екстра- и интраорално и е събрана обективна информация относно наличие на лицеви асиметрии; травми в лицево-челюстната област (ЛЧО), зъбен статус, зъбно-челюстни деформации и провеждано ортодонтско лечение, налични протезирания и ниво на орална хигиена (индекс по J. Silness и H. Löe). Пародонталният статус е изследван чрез системата CPITN (Community Periodontal Index for Treatment Needs) за обследване на нуждата от лечение на пародонтит при големи групи от хора.

За получаване на субективната оценка относно хранителните навици, честотата на консумация на различни храни и индивидуалните особености на дъвкателния акт всички пациенти са отговорили на следните 10 въпроса.

1. Какъв вид храна консумирате?А. Мека.Б. Течно-кашева (фаст-фуд).В. Твърда.	6. Дъвчете ли на двете страни едновременно?А. Да, винаги.Б. Нe, никога не дъвча едновременно двустранно.В. Понякога дъвча на двете страни едновременно.
2. Кое повлиява избора ви на храна?А. Вкусовите ви предпочитания.Б. Финансови съображения.В. Здравословни съображения	7. Дъвчете ли само на по-удобната страна?А. Дa, предпочитам да дъвча само на едната страна.Б. Не, дъвча двустранно.
3. Как оценявате способността си да отхапвате храната?А. Нормално отхапване.Б. Затруднено отхапване.В. Невъзможно отхапване.	8. Бавно ли дъвчете?А. Дa, дъвча предимно бавно.Б. Нe, дъвча винаги бързо.В. Различно по време, понякога бавно, понякога бързо.
4. Как оценявате способността си да дъвчете?А. Нормално дъвчене.Б. Затруднено дъвчене.В. Невъзможно дъвчене.	9. Бързо ли дъвчете?А. Да, винаги дъвча бързо.Б. Не, дъвча винаги бавно.Б. Да , понякога дъвча бързо.
5. Как оценявате способността си да преглъщате храната?А. Нормално преглъщане.Б. Затруднено преглъщане.В. Невъзможно преглъщане	10. Колко често ви е провеждана професионална орална хигиена?А. Никога.Б. Рядко, веднъж на 2-3 години.Б. Редовно (на всеки 6 месеца).

 

За статистически анализ на данните е използвана SPSS for Windows версия 16.00 (15.11.2007).

Резултати и обсъждане

Възрастта между 18 и 19 год. е кулминантната точка в развитието и оформянето на ЛЧО. Този процес зависи от редица фактори, които при анализа на резултатите са групирани като външни фактори (вследствие на въздействието на външната среда) и интраорални фактори.

Външни фактори

Включват социално-битови условия на живот, травматизъм, избор на диета, консистенция на храната и др. В представеното проучване всички пациенти живеят при много добри социално-битови условия и имат свободен достъп до информация, до лекарска и дентална помощ. 94.10% от всички изследвани ученици нямат общо заболяване и само 5.90% са с хронични заболявания, които са медикаментозно компенсирани.

Преживяна травма в ЛЧО често оказва влияние върху нормалното развитие в детско-юношеската възраст. Една четвърт от анкетираните ученици (25.10%) съобщават, че са претърпели удар в ЛЧО.

От значение за функционалните промени, които настъпват в дъвкателния апарат в юношеската възраст, са видът и разнообразието на храната. Освен известния й биологичен, лечебен и профилактичен ефект тя е предпоставка за повлияване на дъвкателните цикли. Данните показват, че при 85.90% (107 души) от анкетираните върху избора на диетата влияят основно вкусовите предпочитания и финансовите съображения. Повече от половината анкетирани (72.30%) не подбират консумираната храна, а 27.70% предпочитат мека храна или с течно-кашава консистенция. Тези резултати потвърждават данните от наше предходно, по-широко проучване [4], което документира предпочитанията на юношите към фаст-фуд храната и към високомолекулните въглехидрати.

Интраорални фактори

От съществено значение за функционално-физиологичното равновесие на дъвкателния апарат в детско-юношеската възраст са анатомичните особености на зъбите и зъбните редици и тяхната патология. Освен директно повлияване върху дъвкателния цикъл структурата и подредбата на зъбите се отразяват върху качеството на дъвкането, говора и психоемоционалния статус на юношата. Наличието на обеззъбявания, фрактурирани зъби, треми и диастеми, струпване на зъби или пробив на атипично място оказват влияние върху характеристиките на нормалната функция и естетика, така важни в тази възраст.

Съществен фактор за поява на функционална патология е видът на захапката. При патологичен тип захапка са налице предварителни контакти и оклузо-артикулационни блокажи. В изследваната група всички пациенти са с постоянно съзъбие. Само 35.20% от тях са с ортогнатна захапка, която предполага оптимални дъвкателна и говорна функция. При 64.80% (80 души) са установени зъбно-челюстни деформации – 32.80% имат дистална захапка, 11.20% – медиална захапка, 26.10% – едностранно или двустранно кръстосана захапка, 18.30% – струпване на зъби, 11.60% – отделни зъби в апозиция.

 

Фиг. 1. Разпределение на изследваните според наличието на предходно ортодонтско лечение

Легенда:

Да – анкетираните, които са лекувани ортодонтски.

Не – анкетираните, които не са лекувани ортодонтски.

 

Въпреки високия процент на установените зъбночелюстни деформации (64.80%) процентният дял на ортодонтски лекуваните ученици е много нисък – само 2.50%.

Интерес представлява проследяването на данните за нивото на орална хигиена. Получените индекси по J. Silness, H. Löe показват, че почти половината от изследваните (42.80% – 53 души) са с „индекс 3”, т.е. „обилно количество мека материя се изстъргва със сондата”. 30.00% са с „умерено натрупване на плака” и съответно получават „индекс 2”. 25.20% имат „индекс 1”, т.е. „не се вижда плака, но се остъргва малко количество”, и само при 2.00% (2 души) от всичките 124 изследвани юноши и девойки се отчита „индекс 0”.

Обследването на пародонталния статус чрез система CPITN позволи получените резултати да бъдат обобщени, както следва: Само 23.50% (29 души) имат наличие на „здрав пародонт” и получават „индекс TN0”. Необходимост от подобряване на оралната хигиена се установи при 39.00% (48 души), означени с „индекс TN1”. В тези случаи въпреки липсата на пародонтални джобове, зъбен камък или подмоли се установява гингивално кървене след нежно сондиране в една или няколко гингивални бразди. При 24.50% (30 души) е определен „индекс TN2”, който показва необходимост от почистване на зъбен камък, отстраняване на надстоящи обтурации и корони и подобряване хигиената на устната кухина (при кодове 2 или 3). Необходимост от комплексно лечение се установява при 13.00% от учениците, поради което те са обозначени с „индекс TN3”.

Тези данни логично кореспондират с получената информация относно провеждана професионална орална хигиена на учениците. 91.94% (114 души) никога не са подлагани на професионално почистване на зъбните редици. 4.03% (5 души) съобщават, че веднъж на 3-4 г. са получавали професионална орална хигиена и инструктаж и само 4.03% (5 души) на всеки 6 месеца получават професионално почистване на зъбите от лекар по дентална медицина.

Незадоволителният орално-хигиенен статус при девойките и младежите съответства на високите дялове в проценти на засегнатите от зъбен кариес сред тях (фиг. 2), като зависимостта е сигнификантна (Р = 0.020).

 

Фиг. 2. Разпределение на изследваните според наличието на зъбен кариес

 

 

Правят впечатление ниските процентни дялове на юношите, при които не е установено наличие на кариозни лезии – съответно при 16.40% от момчетата и 21.10% от момичетата.

Данните от анамнезата и от клиничния преглед в 35.00% от случаите насочват към следните усложнения на зъбния кариес – силно разрушени или дълбоко фрактурирани зъби и radix reliqua (21.00%) и загуба на зъб (в 14.00% от случаите).

Тази епидемиология заедно с високия процент нелекувани ортодонтски аномалии (97.50%) причинява нарушаване на оклузо-артикулационното равновесие още на 18-19-год. възраст.

Проведено протетично лечение се установява само в 4.30% от прегледаните пациенти.

За да се оцени въздействието на изложените фактори върху дъвкателния цикъл, анализирахме субективната оценка на пациентите относно дъвкателната им функция.

На фиг. 3 се вижда, че 92.70% от изследваните имат нормална фаза на отхапване и отгризване и само при 7.30% отхапването е затруднено.

 

Фиг. 3. Субективна оценка на изследваните относно способността им за отхапване на храната

 

 

Установи се наличие на статистически значима зависимост (Р = 0.000) между способността за отхапване и субективната оценка за дъвкане – съответно „нормално”, „затруднено”, „невъзможно”.

Благоприятни са резултатите по отношение на основните и най-многобройно повтарящи се фази на същинското дъвкане. В този етап от дъвкателния цикъл се получават стриването и преработването на храната и по механичен и химичен път се оформя хранителният болус.

На фиг. 4 е представено разпределението на резултатите по отношение на дъвкането. Само 4.70% съобщават за затруднения при дъвкане, а най-голямо процентно съотношение – 95.30%, имат учениците, които дъвчат нормално и без затруднения.

 

Фиг. 4. Субективна оценка на изследваните относно способността им да сдъвкват храната

 

При 98.10% гълтането протича нормално (фиг. 5). Само 1.90% от анкетираните съобщават за затруднения, изследването на които има интердисциплинарен характер поради протичането на процеса в три фази – орална, фарингеална и езофагеална [3, 5].

Въпросите, обследващи времетраенето на дъвкателния цикъл, и получените отговори позволяват следния анализ: 57.10% от юношите се хранят бързо, около една трета (30.30%) – бавно, а 12.60% не се замислят дали консумират храната с по-малка или по-голяма продължителност. Двустранно дъвчат храната повече от половината от изследваните (62.20%), почти една пета (18.59) се хранят едностранно, а 19.21% не могат да преценят дали имат предпочитана за дъвкане страна. Известно е, че [3, 7] правилното протичане на механизма на дъвкателния цикъл зависи в голяма степен от това, дали сдъвкването на храната е едностранно или двустранно. При едностранно дъвкане се формират предпоставки за хипертрофия на дъвкателните мускули, по-бързо абразиране на клиничните коронки от работната страна и др. От балансиращата страна самопочистването е лошо, натрупват се зъбен камък и плака, възможен е понижен тонус в някои мускули и др. В обследваната група се наблюдава едностранен стереотип на дъвкането при 18.59% от учениците. Тези данни са обезпокояващи и са основание за бъдещи по-мащабни проучвания по тази проблематика.

Заключение

Въпреки установените множество фактори, влияещи на функционално-физиологичното равновесие на дъвкателния апарат, компенсаторните възможности на младия организъм позволяват безпроблемното функциониране на дъвкателния цикъл, което се потвърждава от самооценката на анкетираните.

При проучването не се установява значителен процентен дял девойки и младежи с патологични промени в дъвкателната функция. Регистрирани са обаче рискови фактори, които не трябва да се пренебрегват. Затрудненото отхапване (в 7.30%) и затрудненото дъвкане (в 4.70% от изследваните) насочват към изчерпване на компенсаторни механизми в тези случаи и постепенно отключване на механизми на функционалната патология, водещи до съществени нарушения на фазите на дъвкателния цикъл – например едностранно, бързо протичащо оформяне на хранителния болус и избор на леснообработваема храна.

Установеният значителен дял на увреждане на зъбите от кариес и неговите усложнения (83.60% при младежите и 78.90% при девойките) и свързаната с това субективна симптоматика трябва да бъдат разглеждани във връзка с едностранното дъвкане на предпочитана от юношите страна и с бързо протичащите същински дъвкателни цикли (57.10%). Бързото сдъвкване на храната се обуславя често от дискомфорта при контакт с кариозната лезия, което инстинктивно налага бързо прехвърляне на болуса към неболезнена част от съзъбието или към следващата фаза от дъвкателния цикъл (преглъщането).

Обстоятелството, че само 4.03% от изследваните получават професионална орална хигиена на всеки 6 месеца, както и неинформираността относно възможностите за такава насочват към съществуваща необходимост от комплексни мероприятия в тази насока.

Безспорна е ролята на ортодонтското лечение по отношение на повлияването на морфологичните структури [1, 5]; на създаването на условия за оптималното им функциониране (говор и дъвкане); за предотвратяването на предилекционни места за задържане на плака, развитие на кариес и пародонтопатии.

Факторите, влияещи на функционално-физиологичното равновесие на дъвкателния апарат при юношите, са мултикаузални и тяхното своевременно откриване, както и преодоляването на дисбалансите, е постижимо със средствата на съвременната превантивна дентална медицина. За поддържането на хармоничното единство на категориите форма – функция – реакция се налага подрастващите да бъдат мотивирани за периодични прегледи при денталния лекар, за провеждане на професионална орална хигиена, за насочване към избор на подходяща диета, ранно лечение на зъбночелюстните отклонения и др. Ролята на лекаря по дентална медицина в този процес трябва да се разглежда като надграждащ елемент над мотивираното сътрудничество между родителите, педагозите и в някои случаи дори на училищните психолози.

 

Библиография

1. Галунов, В. И. Исследования модели речеобразования и речевозприятия, 1981.
2. Георгиев, Г. Степен на обеззъбяване и снемаеми зъбни протези. Варна, Медиор, 1995.
3. Витанова, Л., Р. Гърчев. Физиология на лицево-челюстната област. МИ “АРСО“, 2000.
4. Константинова, Д., Д. Найденова, К. Ногалчев. Разпространение на алиментарни кариогенни фактори сред ученици от горна училищна възраст на територията на град Варна, Шеста национална конференция по хранене “Хранителна превенция и диетотерапия на съвременните болести“. Варна, 16-18.05.2013.
5. Крумова, В. Ръководство по ортодонтия за студенти. С., Мед. и физк., 2012.
6. Пеев, Т., А. Филчев. Клиника на протетичната дентална медицина. София, Еко Принт, 2008.
7. Филчев, А., Р. Ралев. Пропедевтика на протетичната дентална медицина. София, 2010.
8. Черниговский, В. Интерорецепция. Наука, 1985.
9. Bernal, M., A. Tsamtsouris. Signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction in 3-to 5-year-old children. – J. Pedod., 10, 1986, 127-140.
10. Bahnemann, F. Über die Bedeutung der Zusammenhänge zwischen dem Geburtsvorgang und den mit Schädelverformungen und Gesichtsasymmetrien korrelierenden Kieferanomalien. Fortschr. Kieferorthopädie, 47, 1986, 229-233.