Ротавирусна инфекция и възможности за превенция, брой 2/2015

Проф. М. Тихолова, д.м.

Катедра по инфекциозни болести при МФ, МУ – София

Ротавирусите – етиологичен причинител на тежки форми на диария

Острите диарийни заболявания в кърмаческата и ранната детска възраст са едно от най-големите предизвикателства пред системите на общественото здравеопазване в света. Почти всяко дете преди навършване на 3-5-годишна възраст е заразено с ротавируси (РВ). Това означава, че тe са основен етиологичен причинител на тежки форми на диария с обезводняване в целия свят. Повсеместното разпространение на ротавирусните гастроентерити (РГЕ) и високата поразеност на детското население обуславят значимостта на проблема в национален и глобален мащаб [9, 13].

В света ежегодно се регистрират около 140 млн. диарийни епизода с ротавирусна етиология, при 25 млн. от тях се налага лекарски преглед, за 2.4 млн. е необходимо болнично лечение, а 453 000 умират [9, 10]. Обобщени данни през 2009 г. от 43 страни на Глобалната мрежа за надзор на ротавирусите при СЗО показват, че средно 36% (25-47%) от децата на възраст под 5 години, хоспитализирани с диария в 6-те региона на СЗО, са имали ротавирусна инфекция.

Анализът на данните относно тежестта на ротавирусната инфекция (РИ) у нас показва, че ротавирусните гастроентерити представлява сериозен здравен проблем за децата в ранна възраст [1]. В проучване, обхващащо 4644 деца, хоспитализирани с остър гастроентерит, в 18 региона на страната през периода 2005-2009 г., се установява ротавирусна етиология на заболяването в 34.5% (26.6 – 44%) от случаите [1].

По данни на НЗОК относителният дял на ротавирусните гастроентерити всред всички хоспитализирани деца с остри гастроентерити (ОГЕ) у нас от 0- до 5-годишна възраст е: 17.35% за 2010 г., 22.06% за 2011 г. и 22.44% за 2012 г. Същественото в случая е, че тези данни се отнасят само за лабораторно потвърдените случаи. Данните на НЗОК показват, че сред всички етиологично уточнени случаи на деца с остри гастроентерити, хоспитализирани у нас, ротавирусните гастроентерити са 49%.

Ваксинопрофилактика на ротавирусните гастроентерити

Отчитайки, че РГЕ e ваксинопредотвратимо заболяване, което причинява високи здравни и икономически последствия в развитите страни, както и наличието на две ваксини с доказана висока имуногенност и ефективност и много добър профил на безопасност, СЗО разработва общ подход относно профилактиката на ротавирусните гастроентерити [8, 14]. СЗО подчертава, че масовото въвеждане на ваксини срещу ротавируси е единственият ефективен начин за защита срещу ротавирусните гастроентерити, като препоръчва ротавирусните ваксини да се включат във всички национални имунизационни програми и да се разглеждат като приоритетни. Като приоритетна цел СЗО си поставя 80% от децата до 2015 г. да бъдат ваксинирани срещу ротавирусни гастроентерити.

Изхождайки от неопровержимите данни за здравните, социалните и икономическите ползи от въвеждането на масовата имунизация срещу ротавирусните гастроентерити, към настоящия момент 55 страни в света са въвели ротавирусните ваксини в националните си имунизационни календари [5, 6, 10, 12, 15].

От 2006 г. в Европа са налични и одобрени две ваксини. Те са живи, орални, атенюирани, поради което създават оптималния при тази инфекция локален секреторен имунитет. Получени са от човешки и/или животински ротавирусни щамове [5, 10].

Широкото въвеждане на ротавирусна имунизация при неваксинирани деца води до значително намаление на честотата на тежкия ротавирусен гастроентерит. В редица страни на Европейския съюз и при национални проучвания в Белгия, Австрия, Германия, Великобритания, както и в САЩ, Австралия и редица страни от Южна Америка се подчертава, че ротавирусната ваксинация наред с директния ефект върху намаляване броя на положителните проби за ротавируси, заболяемостта и броя на хоспитализациите при малките деца има и индиректен ефект върху спада на хоспитализациите от ротавирусните гастроентерити от всякакъв произход при по-големи деца и дори при възрастни. Това се дължи на доказания колективен имунитет при ваксините срещу ротавируси [5, 6, 7, 8, 10, 11, 12]. Здравният и социалният ефект водят до значими икономически последици – спестяване на обществен и финансов ресурс. Според фармако-икономическите анализи, независимо от използваната методика за оценка, ваксинацията спрямо ротавируси е икономически оправдана за здравеопазната система [2, 3, 4, 12, 14].

За постигане на максимална полза от ваксинацията против ротавирусните гастроентерити задължително условие е осигуряването на високо ваксинално покритие на таргетните групи. Това от своя страна е възможно само при гарантиране на публична инвестиция.

Национална програма за контрол и лечение на ротавирусните гастроентерити в България 2015-2019 г.

С оглед на натрупания през годините опит в контрола на РГЕ през 2014 г. със заповед на министъра на МЗ беше създаден проект за тази програма.

Цел на програмата

• Чрез специфична препоръчителна, заплатена от държавата, но не задължителна ваксинация на деца от 6-седмична възраст да се постигне понижаване на общата заболяемост от ротавирусни гастроентерити, включително и на тежките им форми, налагащи хоспитализация.
• Намаляване като цяло на броя на РГЕ в страната чрез създаване на колективен имунитет.
• Понижаване броя на амбулаторните прегледи и на хоспитализациите във връзка с РГЕ.
• Постигане на ваксинално покритие над 70% на целевата група в рамките на 5-годишната национална програма.

Само при достигане на високо ваксинално покритие над 70% на целевата група в рамките на 5-годишния период на изпълнението й ще бъдат постигнати основните очаквани резултати.

Очаквани резултати

• Информираност на лекарите и медицинските специалисти относно регистрираните ротавирусни ваксини.
• Информираност на лекарите и медицинските специалисти за значимостта и тежестта на РГЕ, диагностиката и съвременното лечение на заболяванията.
• Информираност на родителите на новородените деца за ползите от имунизацията.
• Високо ваксинално покритие – в рамките на 5-годишната Национална програма да се достигне над 70% имунизационен обхват на целевата група.
• Постигане на висока разкриваемост и реална регистрация на всички хоспитализирани деца на възраст под 5 години с РГЕ.
• Оптимизиране и стандартизиране на лечебния подход при деца с ротавирусни гастроентерити.

Направеният ситуационен анализ у нас и налагащите се изводи потвърждават необходимостта от неотложно приемане и изпълнение на Национална програма за контрол и лечение на ротавирусните гастроентерити в България [1, 2]. Това е в съответствие с разработената Национална здравна стратегия (2014-2020) и последните препоръки на СЗО.

Здравната, социалната и икономическата цена, която обществото ни плаща във връзка с високата заболяемост от ротавирусен гастроентерит, са високи. Налице е уникална възможност за ефективна профилактична програма за контрол и превенция на заболяването. Тя е напълно изпълнима и поради наличието на високоефективни и добре поносими перорални ротавирусни ваксини. Приоритетната група, при която се очаква най-голям профилактичен ефект, са деца на възраст над 6 седмици. У нас първата стъпка е направена. Ротавирусната ваксинация е влязла в списъка на препоръчителните имунизации съгласно Наредба № 15 за имунизациите в Република България. Тя се препоръчва при деца над 6-седмична възраст.

Стратегически принципи

Оптимистично е, че разработването и изпълнението на националната програма се основават на стратегически принципи, които са налице у нас, а именно:

• Наличие на целенасочена политическа воля, лидерство и отговорност на правителството, че здравето и благоденствието на децата в България са основна предпоставка за осигуряване устойчивост на националния отговор и практическо реализиране на тази програма.
• Консенсус между държавната и местната власт, политическите сили, бизнес средите, гражданските и неправителствените организации за значението и тежестта на ротавирусните гастроентерити и въвеждането на мерки в тази област.
• Възможности за пряка ангажираност на изпълнителната и местната власт, здравните и лечебните заведения, националните и местните средства за осведомяване, неправителствените организации.
• Възможности за осигуряване на пълен достъп до профилактика на лицата от целевите групи.
• Наличие на качествен проект за планиране, изпълнение, мониторинг и оценка на дейностите за постигане на стратегическата цел на програмата въз основа на научни доказателства за ефективност.
• Планиране, приоритизиране и оптимизиране на дейностите по програмата в условията на ограничени ресурси.
• Възможности за осигуряване на адекватно по размер, предвидимо и устойчиво във времето финансиране за постигане на стратегическата цел на програмата.

Библиография

1. Корсун, Н., З. Младенова, М. Тихолова, Н. Найденова, А. Мангъров и др. Ротавирусни гастроентерити сред хоспитализирани деца в България през 2005-2009 г. – Педиатрия, 2010, N 4, 46-49.
2. Манова, М. и Г. Петрова. Литературен преглед на ефикасността, безопасността и икономическите ползи от ротавирусните ваксини. – Детски и инфекциозни болести, 5, 2013, № 2, 44-50.
3. Becher, H. еt al. – Int. J. Clin. Pharmacol. Ther., 47, 2009, 617-626.
4. Chang, H. G. et al. – Vaccine, 28, 2010, N 3, 754-758.
5.  Clark, H. F. et al. Rotavirus vaccines. – In: Plotkin, S., Orenstein, W., Offit, P. (eds.). Vaccines, 6th ed. Elsevier Saunders, 2013, 669-687.
6.  Cortese, M. M. et al. – Pediatrics, 132, 2013, N 1, 25-33.
7.  Esteban, L. E. et al. – J. Med. Virol., 82, 2010, N 6, 1083-1093.
8.  Estimated vaccination coverage with individual vaccines by 3 months of age. National Immunization Survey. 2012. Available at: ww.cdc. gov/vaccines/stats- surv/nis/data/tables_2011.htm#age. Accessed June 3, 2013.
9. Global surveil­lance network for rotavirus. CDC-MMWR, 2011.
10. Guidelines to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated rotavirus vaccine Annex 3). Geneva, World Health Organization, 2007, WHO Technical report series 941.
11. Justino, M. C. A. et al. – Pediatr. Infect. Dis. J., 30, 2011, N 5, 396-401.
12. Lopman, B. A. et al.Infant rotavirus vaccination may provide indirect protection to older children and adults in the United States. – J. Infect. Dis., 204, 2011, N 7, 980-986.
13. Parez, N. et al. – Lancet Inf. Dis., 14, 2014, N 5, 416-425. Europe
14. Peláez-Carvajal, D. et al. – J. Med. Virol., 86, 2014, N 6, 1083-1086.
15. Rasanen, S. et al. – Scand. J. Infect. Dis., 43, 2011, 58-63.