Акне – клинико-терапевтичен спектър

З. Демерджиева, д.м.

МБАЛ „Токуда Болница София”

Определение

Acne vulgaris е често кожно заболяване, което засяга 50–65% от хората през определен период от живота. Характеризира се с наличие на невъзпалителни фоликуларни папули или комедони, пустули и нодули при по-тежките форми.
Acne vulgaris засяга областите на кожата с висока честота на мастните жлези, каквито са лицето, горната част на гърдите и гърба.
Рядко се установява външна причина за заболяването, но е описана форма на механично акне при атлети вследствие на носене на ленти в областта на челото и други спортни аксесоари. Някои козметични средства също могат да усложнят акнето. Лекарствата, които провокират акне, са кортикостероидите, литиевите соли, някои антиепилептични агенти и йодни препарати. Различни ендокринни заболявания, като конгенитална хиперплазия на надбъбречните жлези, поликистозни яйчници, при които се наблюдава хиперсекреция на андрогени, могат да тригерират развитието на аcne vulgaris. Наследствеността също е от голямо значение.

Патогенеза

Патогенезата на аcne vulgaris е мултифакторна.

За развитието на заболяването са отговорни четири ключови фактора:

1.    фоликуларна епидермална хиперплазия;

2.    хиперкератинизация;

3.    излишък на себумнасекреция;

4.    Propionibacterium acnes, отговорен косвено за възпалението.

Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) са свързани с образуването на микрокомедони – първичните акне лезии. Ето защо тези нива тригерират фоликуларната епидермална хиперпролиферация. Други фактори, водещи до фоликуларна хиперпролиферация, са наличието и действието на проинфламаторния интерлевкин 1a (IL-1a) и други цитокини.

Излишъкът на себум също е ключов фактор в развитието на acne vulgaris. Количеството продуциран себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиторен ефект [10]. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и 5 alpha редуктазни ензими, които конвертират тестостерона до по-потентния дихидротестостерон. Андрогенните хормони се свързват с ядрените си рецептори и стимулират крайната себоцитна диференциация и продукция на себум [10]. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на крайните органи към андрогенните стимули.

Propionibacterium acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който се открива в много от акне лезиите. Въпреки че не е намерен в ранните лезии на акне – микрокомедоните, наличието му в късните лезии е сигурно. P. acnes стимулира възпалението чрез продукция на проинфламаторни медиатори [7], които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. Нови проучвания показват, че P. acnes се свързва с toll-like рецептор и води до продукция на множество проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF). Свръхчувствителността към P. acnes обяснява защо някои индивиди развиват възпалителен тип акне.
Възпалението може да бъде първичен или вторичен феномен. Повечето от фактите говорят за наличие на вторичен възпалителен отговор към P. acnes. Идентифицирана е също експресия на IL-1a в микрокомедоните, което е възможно да оказва роля в развитието на акне.

Акнето може да причини физическа болка и психично страдание, както и да доведе до поява на цикатрикси. Тежкият възпалителен вариант на акнето – acne fulminans, се асоциира с фебрилитет, артрит и други системни прояви.

Не съществуват расови различия по отношение на честотата на заболяването.
Пол – при подрастващите индивиди акнето е по-често при мъжете в сравнение с жените. Сред възрастните то е по-често при жените [7].
Акнеиформени лезии могат да са налице при новородените през първите няколко седмици и месеци от живота поради влиянието на майчините хормони, т.нар. acne neonatorum. Акне се появява по време на адренархето, когато нивата на андрогенните хормони се покачват.

Клинична картина

Пациентите съобщават за наличие на локална болка и повишена чувствителност. Тежкото акне, асоциирано със системни симптоми, се обозначава като acne fulminans. Акнето може да има психологично въздействие върху всеки пациент независимо от тежестта или степента на заболяването.

Видове акне

Аcne vulgaris

Характеризира се с появата на комедони, папули, пустули и нодули в зоните с преобладаване на мастните жлези. Лицето може да бъде единствената локализация, но гърдите, гърбът и раменете също често се засягат. 

Acne papulosa

Характеризира се с наличие на възпалителни папули и комедони. 

Acne papulo-pustuloza

Това е средно тежка форма с наличие на комедони, възпалителни папули и пустули.

Acne nodulo-cystica (acne conglobata)

Тежка форма на акне с възловидни инфилтрати, които абсцедират и образуват хипертрофични цикатрикси. Лезиите обикновено се локализират по лицето, врата, периаурикуларните зони и много често се съчетават със себорея, засягаща и торакса. Тази форма на акне може да се асоциира с аксиларни и перинеоглутеални рецидивиращи хидрозаденити (поради разпространение на възпалителния процес върху апокринните жлези); себоцистоматоза – малформативно състояние на себацейните канали с образуване на себацейни кисти; хронични супуративни процеси на окосмената част на главата.

Акнеична тетрада

Заболяването се съчетава с хронични фоликулити с келоидна еволюция предимно в тилната област, с хронично абсцедиране в аксиларните и гениталните области и с пилонодуларни кисти.

Acne fulminans

Рядко, тежко протичащо заболяване с неизвестна етиология и с остро начало у млади момчета между 13 и 16-год. възраст, което протича с acne conglobata, хеморагични некрози (по лицето, гърба и тила), повишена температура, артралгии, повишена СУЕ, левкоцитоза. Може да се наблюдават ревматоиден полиартрит, левкемоидни реакции, нодуларен еритем. Хистопатологичните промени са с белези на левкоцитоклазичен васкулит.

Рядко срещани форми на акне

Acneneonatorum

Акнето при бебетата е сравнително рядко явление. То може да се появи при раждането, но по-често се наблюдава няколко седмици по-късно, обикновено на бузките и понякога на челото и брадичката.
Най-често се представя с пустули, заобиколени от еритем, папули и единични комедони. Видими са повече, когато на бебето му е горещо или ако кожата се раздразни от слюнка или мляко.
Основната причина за заболяването се смятат преминаващите през плацентата и през кърмата хормони по време на раждането и в края на бременността. Описват се и други фактори, като например употребата на хормонални медикаменти по време на бременността. Препоръчва се да не се прилагат унгвенти или кремове на кожата на бебето, защото те могат да влошат акнето. Да не се прибягва към нетрадиционната медицина. Не се препоръчва почистване при козметик. Честото миене също може допълнително да раздразни нежната бебешка кожа. Лицето на бебето е редно да се мие с мек сапун и вода един път дневно.

Акне с обилна себорея

Придава на лицето мазен вид с възпалителни тласъци по носа и периоралната зона. 

Pyoderma faciale

Среща се у млади момичета и се представя с внезапна експлозия на папули и фоликуларни пустули по лицето, еволюиращи към абсцедиране с образуване на крусти и цикатрикси. Обикновено се провокира от емоционален стрес. 

Суперинфектирано акне

Най-често се дължи на усложнения след антибиотична терапия или локални антисептици, благоприятстващи развитието на опортюнистична микрофлора (Сandida albicans, Gram-негативни Klebsiella и най-вече Proteus).

“Козметично акне”

Развива се като последица от неадекватни грижи (комедогенни козметични препарати) или механична иритация на кожата.

Медикаментозно акне

Някои медикаменти също предизвикват акнеподобни лезии – кортикостероиди, халогенни елементи (йод, бром, хлор и др.), хидантоинови производни, хинин, хидралазин, производни на изоникотиновата киселина, контрацептиви, транквилизатори, антиепилептици и др.

Акне в напреднала възраст

Най-често се получава под въздействието на минерални масла, които са комедогенни, или хроничен стрес при жени след 30 год. и повишаване нивата на серумния тестостерон [7].

Диагноза

Диагнозата acne vulgaris се поставя въз основа на клиничните данни.
При жени с дисменорея или хирзутизъм е необходимо хормонално изследване. Пациентки с данни за вирилизация трябва да се изследват в насока тотален тестостерон и DHEAS. При пациентки с ановулаторни менструални цикли и хиперандрогенизъм се отнася за поликистозен овариален синдром.     

Терапия

Локална терапия
Лечението трябва да е насочено спрямо известните ни патогенетични механизми на акнето. Това включва фоликуларната хиперпролиферация, ексцесивната себумна секреция, P. аcnes и възпалението [3].

Локални ретиноиди – те са комедонолитични и противовъзпалителни [8]. Стимулират епидермалната диференциация и по този начин нормализират фоликулната хиперпролиферация и хиперкератинизация. Локалните ретиноиди намаляват броя на микрокомедоните, комедоните и възпалителните лезии. Използват се самостоятелно или в комбинация с други медикаменти.

Страничните ефекти са иритация на кожата със зачервяване и залющване.

Прилагането на меки, неизсушаващи почистващи средства и некомедогенни хидратанти помага за намаляването на иритацията. Локалните ретиноиди са фотосензибилизатори, тъй като водят до изтъняване на stratum corneum. Пациентите трябва да използват фотозащита.

Локални антибиотици – прилагат се главно срещу P. аcnes. Притежават и противовъзпалително действие. Те обаче не са комедонолитични. Може да възникне бактериална резистентност към всеки един от използваните антибиотици. Развитието на резистентност се намалява, ако локалните антибиотици се комбинират с benzoyl peroxide [1]. Най-често изписваните антибиотици са Еrythromycin и Сlindamycin самостоятелно или в комбинация с benzoyl peroxide. Могат да сприлагат един или два пъти дневно. Продуктите с benzoyl peroxide са ефективни срещу P. acnes и бактериална резистентност срещу benzoyl peroxide не се установява [1].

Системно лечение на аcne vulgaris

Системните антибиотици широко се използват при лечението на acne vulgaris. Те имат противовъзпалително действие и са ефективни срещу P. acnes. Най-често се предписват антибиотици от тетрациклиновата група. По-липофилните антибиотици като Minocycline и Doxycycline [9] са по-ефективни от Tetracycline. По-добрият ефект се дължи на по-малката резистентност на P. acnes към Minocycline. Системната терапия с Аzithromycin също дава отлични резултати. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с локални ретиноиди и/или локален benzoyl peroxide. Предписването на различни локални и системни антибиотици може да бъде предпоставка за антибиотична резистентност [2, 6].

Някои хормонални препарати са ефективни при лечение на акне. Оралните контрацептиви увеличават глобулина, който свързва половите хормони, което води до цялостно намаляване на циркулиращия свободен тестостерон [4]. Комбинираните противозачатъчни лекарства са показали ефект при лечение на акне.

Isotretinoin е системен ретиноид, който е високоефективен в лечението на тежко и резистентно акне. Води до нормализиране на епидермалната диференциация, намалява секрецията на себум със 70%, има противовъзпалителен ефект и редуцира наличните P. acnes. Терапията с isotretinoin се започва с инициална доза 0.5 mg/kg/дн. за 4 седмици и постепенно се увеличава, докато се достигне кумулативна доза 120-150 mg/kg. Алтернативен режим е 1 mg/kg/дн. за 20 седмици [5]. Isotretinoin е тератогенен и лечението по време набременност трябва да се избягва. Задължително е съветване за контрацепция, както и 2 негативни теста за бременност преди започване на терапията. Тестовете за бременност се повтарят всеки месец и един месец след приключване на лечението. По време на терапията са наблюдавани промени в настроението и депресия. Въпреки че причината не е ясна, пациентите трябва да са информирани относно този страничен ефект.

Болните са с повишен риск за абнормно заздравяване и ексцесивно образуване на гранулационна тъкан.

Усложнения

Акне лезиите могат да доведат до формиране на трайни цикатрикси.

Прогноза

При мъжете акнето обикновено преминава след пубертета. Жените по-често имат акне в зряла възраст. Като цяло прогнозата е добра, въпреки че акнето понякога резултира в дълготрайно психично нарушение и поява на цикатрикси.

Библиография

1.            Cunliffe, W. J. et K. T.Holland. The effect of benzoyl peroxide on acne. – Acta Derm. Venereol., 61, 1981, N 3, 267-269.

2.            Fanelli, M. et al. Antibiotics, Acne, and Staphylococcus aureus Colonization. – Arch. Dermatol.,147, 2011, N 8, 917-921.

3.            Gollnick, H. et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. – J. Am. Acad. Dermatol., 49, 2003 (1 Suppl), 1-37.

4.            Koulianos, G. T. Treatment of acne with oral contraceptives: criteria for pill selection. – Cutis,66, 2000,N 4, 281-286.

5.            Lee, J. W. et al. Effectiveness of Conventional, Low-dose and Intermittent Oral Isotretinoin in the Treatment of Acne: A Randomized, Controlled Comparative study. – Br. J. Dermatol., Nov 29, 2010.

6.            Miller, Y. W. et al. Sequential antibiotic therapy for acne promotes the carriage of resistant staphylococci on the skin of contacts. – J. Antimicrob. Chemother.,38, 1996,N 5, 829-837.

7.            Shaw, J. C. et L. E.White. Persistent acne in adult women. – Arch. Dermatol., 137, 2001,N 9, 1252-1253.

8.            Thielitz, A. et H.Gollnick. Topical retinoids in acne vulgaris: update on efficacy and safety. – Am. J. Clin. Dermatol., 9, 2008, N 6, 369-381.

9.            Toossi, P. et al. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. – J. Drugs Dermatol., 7, 2008, N 12, 1149-1152.

10.         Zouboulis, C. C. et M.Böhm. Neuroendocrine regulation of sebocytes – a pathogenetic link between stress and acne. – Exp. Dermatol,. 13, 2004, Suppl. 4, 31-35.