Най-често срещани проблеми на опорно-двигателния апарат в детска възраст, брой 4/2015

А.Кацаров

Клиника по детска ортопедия и травматология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

Познаването на устройството, нормалния растеж и развитие на детския скелет е от основно значение при клиничния преглед и поставянето на диагнозата [1].

Проблемите, свързани с опорно-двигателния апарат в детска възраст, могат да бъдат разделени на две големи групи: травматични и ортопедични.

По данни на СЗО за 2013 г. смъртността при децата до 5 години е 6.3 млн. в световен мащаб, като травматизмът се нарежда сред основните причини за смърт и втората по честота причина за хоспитализации до 15 години [2]. В последните 7-8 години не се забелязва съществено увеличение на броя на случаите, но за сметка на това все повече се увеличават високоенергийните инциденти.

Според интактността на кожната покривка травмите могат да бъдат обособени в две основни категории: открити и закрити.

Откритите биват рани (охлузване, порезна, контузна, разкъсна, контузно-разкъсна, от размачкване, прободна, посечна, огнестрелна, от ухапване и т.н.) и открити фрактури, а закритите – контузия, навяхване, руптура, счупване, сътресение, притискане, изкълчване, закрито размачкване.

Детският скелет има редица особености, отличаващи го от този на възрастния човек – хистологични, анатомични, биомеханични, физиологични. Поради това за децата са характерни определени механизми и типове счупвания, които не могат да намерят своя аналог при зрелите индивиди [3]. Факт е обаче, че децата обикновено се травмират по време на игра и на това се дължи пикът на травматизма през топлите месеци. Най-чести са битовите, спортните и училищните травми. При по-леките случаи за отшумяване на оплакванията са достатъчни почивката, поставянето на лед, използването на аналгетици, слагането на компресивна превръзка, повдигането на крайника (декливна позиция), докато при тежките травми е необходима квалифицирана спешна медицинска помощ.

Поведението при различните състояния има своята специфика. Всяко едно счупване изисква имобилизация на засегнатата кост, която включва двете съседни стави, спиране на кървенето (открити) или поставяне на лед (закрити фрактури) и насочване на пациента към съответното специализирано лечебно заведение. В детска възраст най-често засегнатите локуси са дисталният край на лъчевата кост (над китката), дисталният край на раменната кост (транскондилни ф-ри), костите на подбедрицата, бедрената кост, ключицата.

Адолесцентна епифизиолиза

Бавно настъпващото приплъзване на проксималната епифиза на фемура, дължащо се най-често на хормонален дисбаланс, се нарича адолесцентна епифизиолиза. Тя може да бъда както хронична (оплаквания от тазобедрената става с давност 3 и повече седмици), така и остра (когато е налице травматичен момент). Характерна е за възрастовия диапазон 11–15 години. По-често са засегнати момчетата, които имат характерен евнухоиден хабитус. При наличие на продължителна, усилваща се болка в ТБС, ирадиираща към коляното, и възраст на пациента около 12 години винаги трябва да се мисли за адолесцентна епифизиолиза.

Болезнена пронация

Болезнената пронация е непълно изкълчване на главичката на лъчевата кост при деца от 3 месеца до 7–8 години, като пикът обикновено е около 2–3-годишна възраст. Получава се в резултат на теглене на предмишницата. Детето стои с отпуснат до тялото горен крайник, не си служи с него и го щади. При съмнения за сублуксация на радиуса е желателно да се назначи консултация с ортопед-травматолог, като проблемът може да бъде разпознат бързо и да бъде разрешен посредством репозиция.

Плоскостъпие

Плоскостъпието представлява ходилен деформитет, при който сводовете на ходилото спадат и цялата му плантарна повърхност контактува със земята. При някои хора (приблизително 20–30% от населението) сводът на единия (унилатерално) или и двата (билатерално) крака не се доразвива. Има функционална връзка между арката и биомеханиката на ходилото. Тя осигурява еластична „пружинираща“ връзка между предно- и задноходилния отдел и така намалява стреса върху дългите кости на долния крайник по време на ходене. При новородените и бебета плоскостъпието е нормална находка. От една страна, тя се дължи на наличието на мастни възглавнички, а от друга – на все още недоразвитите ходилни сводове. Тяхното оформяне (най-вече на надлъжния дълъг свод) се случва между 4- и 5-годишна възраст и е част от нормалния растеж на детето.

Вродени криви ходила

Това е втората по честота аномалия след вродената дисплазия и луксация на ТБС. Названието вродени криви ходила е съвкупност от множество нозологични единици, всяка със своята специфика на поведение и лечение. Съществуват  различни теории, опитващи се да изяснят етиологията на тази група деформации – механична, неврогенна, теория за задръжка в развитието [8]. Заболяването най-често се среща при здрави деца, но може да се съчетае с други конгенитални аномалии като част от патологични синдроми [6].

Ходене навътре (pigeon walking)

Получава се при вътрешна ротация на бедрената кост в зоната на т.нар. шийно-диафизарен ъгъл. Деформацията е характерна за децата над 2 години. Лечението се състои в налагане на правилна позиция на сядане.

Genu valgum (Х-байне)

Genu valgum е валгусна деформация на коляното (едностранна или двустранна). Налице е физиологичен валгитет на колянната става, който в детска възраст е по-изразен при женския пол, но в процеса на растеж тази полова дисоциация изчезва. Когато ъгълът между оста на бедрото и подбедрицата е отворен навън и надхвърля 8 градуса може да се говори за патологично отклонение. Деформацията може да е вродена (аномалия на бедрената растежна зона, хипоплазия на латералния бедрен кондил и др.) или придобита (вследствие на туберкулоза, рахит, абсцес, фрактури на дистален фемур или проксимална тибия).

Genu varum (О-байне)

Genu varum е варусна деформация на коленете и клинично представлява пълната противоположност на валгусната, но етиопатогенезата е идентична [7].

Болест на Osgood-Schlatter

Болестта на Osgood-Schlatter e типична остеохондроза за детската възраст. Среща се най-често във възрастта между 8 и 14 години, при момчета. Засяга апофизата на тибията (tuberositas tibiae), в повечето случаи двустранно. Представлява исхемия, водеща до трофични промени и некроза. Клинично детето се оплаква от болка и подутина на нивото на туберозитаса. Дискомфортът се усилва при натиск или контракция на четириглавия мускул на бедрото. Лечението при болшинството случаи е консервативно и изисква определени ограничения в двигателния режим. Тежките случаи на изтъргване (апофизиолиза) изискват оперативно лечение.

Дисециращ остеохондрит

Дисециращият остеохондрит е от групата на остеохондрозите. При него вследствие на исхемия се уврежда ставния хрущял и подлежащата субхондрална кост вътреставно. Исхемичните фрагменти се отделят в ставата и предизвикват болка, прищракване, блокаж. Честотата на новите случаи годишно е около 15-30/100 000 [4]. Макар че може да засегне всяка става, най-честата локализация е коляното и по-конкретно медиалният бедрен кондил. Поради незавършилия си растеж децата са предразположени към този тип патология, но и прогнозата при тях е по-добра.

Поплитеална киста

Поплитеалната киста (Baker’s cyst) е разположена в задколянната ямка и представлява неболезнено образувание, пълно със синовиална течност. Обикновено протича без конкретни симптоми, но с увеличаване на размерите може да предизвика усещане за дискомфорт, напрежение при разгъване на коляното, оток, болка. В детска възраст обикновено е първична (идиопатична) и се развива при иначе здрава колянна става, като най-засегнати са децата във възрастовия диапазон 4 – 7 години. Смята се, че съществува връзка между ставата и поплитеалната бурса, която позволява преминаването на ставна течност и образуването на формацията. Кистата не налага оперативно лечение, освен ако не е симптоматична или не представлява сериозен козметичен дефект, пречещ на пациента. Вторичната Бейкерова киста е типична за възрастните и обикновено говори за подлежащ проблем на колянната става – остеоартрит, руптура на менискус и др.

Вродената дисплазията и луксация на ТБС

Вродената дисплазията и луксация на ТБС е най-честата аномалия на опорно-двигателния апарат. Честотата на заболяването в различни страни и региони на света се движи между 1,5–30%. В някои азиатски и африкански страни поради специфичното носене на децата в разкрачено положение, то почти не се среща. В България има ендемични райони (Мадан, Рудозем), където честотата достига 10–12%, при иначе средна стойност за страната около 2%. Родителите забелязват разлика в дължините на долните крайници, асиметрия в броя и вида на кожните гънки, ограничено движение в засегнатата става. Поради тежките усложнения, до които води заболяването, в страна е въведена скринингова програма – задължителен ехографски преглед до втория месец от раждането. В зависимост от тежестта на състоянието лечението може да се проведе със стременца на Павлик, ортеза Tubingen, репозиция и гипсова имобилизация, оперативно.

Сколиоза

Сколиозата (σκολίωσις – огъване) представлява деформация на гръбначния стълб във фронталната равнина, съпроводена с усукване на прешлените един спрямо друг. Дели се на вродена, идиопатична, вторична, придобита. Клинично се изразява в асиметрия в паравертебралната мускулатура, нивото на лопатките, глутеалните гънки, крилата на хълбочната кост, изпъкване на ребро или лопатка. При съмнение за наличие е препоръчително да се направи рентгенова снимка в изправен стоеж на целия гръбначен стълб и последваща консултация с ортопед и кинезитерапевт. С оглед бързите темпове на растеж и прогресия на заболяването желателно е веднъж годишно (за предпочитане в началото на учебната година) на детето да бъде назначаван профилактичен преглед при специалист.

Транзиторен синовит

Транзиторния (реактивен) синовит е самоограничаващо се асептично възпаление на синовиалната мембрана на ставната капсула, засягащо най-често тазобедрената става. Заболяването е типично за децата от 3 до 10 години и лечението е с отлична прогноза.

Броят на социално значимите вродени и придобити заболявания на опорно-двигателния апарат в детска възраст е немалък, като от изключително значение за ранната диагностика и навременното лечение е колаборацията между извънболничната и болничната помощ.

Библиография:

1. 1.    Steven L.F. et al.  MD Green’s Skeletal Trauma in Children, 5th ed., 2015.
2. 2.    WHO Fact Sheet, Key facts,  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/
3. 3.    Ogden, J.A. Skeletal Injury in the Child, 3rd ed. p.2-5,1999.
4. 4.    Chambers HG, Shea KG, Anderson AF, et al.: American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on: the diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans, J Bone Joint Surg Am 94 (14):1322–1324, 2012.
5. 5.    Bruce H.M. et al. Cereals and rickets, The role of inositalhexaphosphoric acid, Biochem J, 1934; 28, 1957 .
6. 6.    Ryoppy S. et al. Foot deformities in dystrophic dysplasia. An analysis of 102 patients. J bone Joint Surg Br 74: 441, 1992.
7. 7.    Kling T.F. et al. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children, Clin Orthop Relat Res 176:136, 1983.
8. 8.    Roye DP Jr et al. Idiopathic congenital talipes equinovarus. J Am Acad Orthop Surg 10 (4):239–248, 2002.