Сколиоза или неправилен стоеж – един въпрос, два отговора

А. Кацаров¹, Я. Пукалски¹, С. Асьов¹, З. Пенев¹

¹Ортопед-травматолог, Kлиника по детска ортопедия и травматология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

Терминът „сколиоза“ е използван за пръв път от Гален (131–201 г.н.е.). Гръцката дума σκολίωσις [сколиозис] означава „огъване“. Сколиозата представлява изкривяване на гръбнака във фронталната равнина, което, измерено на фасова рентгенография, е повече от 10°.

Сколиозата може да се раздели на две големи групи:

Структурна – триизмерна деформация. Наблюдава се и ротация на прешлените около оста им по протежение на извивката. Това води до изпъкване на ребрата или гръбната мускулатура. Много често е свързана с лордоза и по-рядко – с кифоза.

Неструктурна. Най-често възниква при разлика в дължината на долните крайници, мускулен спазъм или травма. При нея няма елемент на ротация на прешлените.

При преглед на дете с гръбначна деформация от съществено значение е определянето на типа сколиоза – структурна или неструктурна.

Структурна сколиоза

При развитието на структурната сколиоза се наблюдават няколко характерни деформации [2]:

• Лордоза на сколиотичния сегмент в сагиталната равнина;
• Странично килване във фронталната равнина;
• Ротаторна деформация в аксиалната равнина.

Структурната сколиоза е няколко основни типа:

• Идиопатична – около 80% от всички случаи. Дели са на адолесцентна идиопатична (възраст над 10 год., но преди костна зрялост) и ранно започваща идиопатична (възраст под 10 год.);
• Вродена сколиоза;
• Невромускулна сколиоза;
• Сколиоза при други случаи – неврофиброматоза, с-м на Мърфан и т.н.

Ранно започващата идиопатична сколиоза се открива от родителите до първата годинка на детето, когато забелязват асиметрия на гръдната стена. Поради ротацията на прешлените ребрата изпъкват. По правило по-често засегнати от увредата са момчетата, кривината обикновено е левостранна и е свързана с плагиоцефалия [3].

Вродената сколиоза е рядко състояние, което може да възникне вследствие:

• Дефект в естествената сегментация на прешлена, което води до асиметрично слепяне с подлежащия прешлен;
• Дефект във формирането, при който се образува само част от прешлена (хемивертебра).

Много често при един пациент се срещат и двете причини, водещи до сколиоза. За етиологията на идиопатичната сколиоза се знае сравнително малко. Понякога се свързва с неврологични фактори или е част от малформативни синдроми [3]. Често има обременена фамилна анамнеза. Пациентът или родителите съобщават, че са видели деформацията на гръдния кош изведнъж, съвсем случайно. Прегледът на дете със сколиоза трябва да бъде пълен общ ортопедичен и неврологичен. Пациентът се изследва за симетрия на раменете, стоеж на раменете и хълбочните крила (таза), ребрена гърбица. Предният флексионен тест се прилага, за да се установи алинирането на прешлените, а също да се установи има ли наличие на ротаторна деформация. Подвижността на сколиотичната кривина се изследва при флексия, екстензия, ротация или странично наклоняване, както и при форсирана латерална флексия.

Фиг.1. Сколиоза.

а. Диагностика с лазерен нивелир; б. Корсетолечение; в. Рентгенография без корсет; г. Рентгенография с корсет

Диагностика

Диагностиката на сколиозата се базира основно на рентгенографията в предно-задна проекция. Графиите трябва да бъдат стандартни, направени при еднакви условия, в изправено положение – т.нар. обзорна рентгенография на гръбначен стълб. Допълнителна е рентгенографията в странична проекция, която също се прави в простандартно разстояние и позиция на пациента [4].

Серийните рентгенографии за проследяване на процеса се правят на около 6 мес. отстояние във времето, като една от причините за това е да се избегне радиационното натоварване.

Обективната оценка на рентгенографиите се изразява в построяването на ъгъла на кривината – ъгъл на Cobb, който измерва големината на кривината (тежестта на сколиозата).

Костната зрялост се измерва по хълбочните крила – белег на Risser, както и по костната възраст по Greulich (ретнгенография на китка и длан) [5].

Ротацията на прешлените се измерва по метода на Nash и Moe и е 5 степени.

Другите образни изследвания (ЯМР, КАТ, костна сцинтиграфия) са с ограничен капацитет и се прилагат при специални случаи.

Една част от пациентите се диагностицират при профилактичните програми в училищата – за съжаление обаче подобни прегледи са рядка практика в България. Ако кривината е под 20° се назначава рентгенография след 6 мес. В случай, че няма динамика в ъгловата деформация, рядко се предприемат по-сериозни мерки и се назначава лечебна физкултура с изправителна гимнастика.

Фиг.2. Ъгъл на Cobb

Лечение

Корсетолечение

Когато кривината е между 25°–40° се налага поставянето на корсет. Години наред за изработката на корсети се е използвал гипсът като материал. През 1946 г. Blount и Schmidt изобретяват корсета Milwaukee или цервико-торако-лумбо-сакрална ортеза (CTLSO), като идеята на неговите създатели е била той да поддържа резултатите от хирургичното лечение, когато се е налагал по-дълъг период на постоперативно обездвижване. Впоследствие корсетът започва да се използва и за лечение на сколиотична крива в посочените по-горе ъглови граници. Идеята тук е да се намали прогресията на деформацията, а не да се коригира кривината. За да се постигне корекция, е необходимо включване на лечебна физкултура с комплекс от специфични упражнения.

По-широко използван е т.нар. корсет Boston или торако-лумбо-сакрална ортеза (TLSO). Различава се от корсета Milwaukee по това, че няма шийна компонента. По-удобен е за носене, но не може да се използва при висока гръдна сколиоза.

Корсетолечението изисква носене на корсета 24 ч. в денонощието. В случай, че кривината прогресира, се налага оперативно лечение.

Оперативно лечение

На оперативно лечение се подлагат пациенти с кривина 40-45°, с доказана прогресия. Вероятността за хирургична интервенция е много по-голяма при ранно възникнала сколиоза. Най-добрата възраст за вертебродеза е между 10–12 год., тъй като по-голямата част от растежа на гръбнака вече е завършена и това не се отразява на ръста.

При планирането на оперативната интервенция се взима предвид, че вертебродезата трябва да се извърши от неутрален прешлен под кривината до неутрален прешлен над кривината. В поясната част на гръбначния стълб концепцията за стабилна фиксация е от изключителна важност. От значение за успеха на оперативното лечение е да се реши дали ще се стабилизира отпред или отзад. При по-голямата част от случаите задната стабилизация е достатъчна, но при деформация в тораколумбалната зона и наличие на хиперлордоза, се препоръчва предна вертебродеза.

При двойната структурна сколиоза трябва да се реши дали да се коригират и двете кривини. Ако дисталната кривина е по-голяма от проксималната и по-малко подвижна от нея, то дисталната кривина трябва да бъде коригирана, а проксималната – не. Ако гръдната кривина е по-голяма от поясната и по-подвижна, то гръдната трябва да бъде коригирана, а поясната – не [6].

Класическата инструментация за фиксиране на корекциите до ден днеше е Harrington [7]. Тя е отлична за стабилизация на корекции в коронарен план, но не постига стабилност при корекции на лордоза или кифоза, както и ротационни деформитети. Инструментацията на Luque [8] е създадена да изчисти тези недостатъци и е доста популярна при случаите с невро-мускулна сколиоза. Техниката се опира на използването на множество интраламинарни серклажи.

Първата система, която коригира ротацията, е тази на Cotrel – Dubousset. Тя е адресирана изключително към ротаторния деформитет и ребрената гърбица, която е най-стресиращата част от деформитета. Последващите съвременни инструментации след Cotrel – Dubousset са насочени именно в тази посока.

Редки случаи на сколиоза

Специално внимание трябва да се обърне на по-редките случаи на сколиоза, като вродената сколиоза, сколиозата при пациенти с церебрална парализа, невро-мускулна дистрофия тип Дюшен, синдром на Мърфан, спина бифида, остеогенезис имперфекта.

Вродената сколиоза е с изключително бърза прогресия, почти невъзможно е да се лекува консервативно и, ако не се предприеме оперативна интервенция, завършва с летален край поради счупване на гръбначния стълб и прекъсване на гръбначния мозък.

Нелекуваната сколиоза може да доведе до множество усложнения, най-тежките от които са хронична болка и сърдечно-белодробна недостатъчност.

Един доста често срещан проблем при подрастващите, който неправилно се свързва със сколиозата, е неправилната стойка (стоеж) на тялото. Поради съвременния начин на живот – работа с компютри и всякакви мобилни устройства, седалки на автомобили, неудобни легла и високото ниво на обездвижване, мускулатурата на коремната стена се отпуска и стоежът става специфично приведен напред, с наведени напред рамене и изразена гръдна кифоза. Много често едното рамо е по-високо от другото. Това важи основно при учениците, при които бързото израстването на височина води до мускулен дисбаланс и порочна стойка, която е често бъркана със сколиозата.

В края на 80-те години на миналия век по този повод бе въведен термина „schooliosis” – съчетание от латинското „scoliosis” и английското „school” – „училище”. Това е широк описателен термин, възникнал при скрининговите ортопедични програми сред учениците във Великобритания.

Хипердиагностиката на сколиозата, водеща до неправилна диагноза, би могло да доведе до множество излишни процедури върху подрастващите, в т.ч. и оперативни. Назначаването на излишни рентгенографии също не бива да се подценява, защото е свързано със значително облъчване на пациентите, назначаване на излишни физиотерпевтични процедури, както и с разходи на средства и време.

Фиг.3. Позиции на тялото. а. Изтеглен назад; б. Поясна лордоза; в. Гръдна кифоза; г. Глава напред; г. Правилен стоеж.

Библиография:

1. Moe JH. Historical aspects of scoliosis. In Moe JH, editor: Moe’s textbook of scoliosis and other spinal deformities, Philadelphia, Saunders, p 1., 1987.
2. Perdriolle R, Vidal J: Thoracic idiopathic scoliosis curve evolution and prognosis, Spine 10:785, 1985.
3.  Edgar M, Back pain in childhood and adolescence, Curr Orthop 1:194- 208, 1987.
4. Ozonoff MB. Spinal anomalies and Curvatures. Diagnosis of bone and joint disorders, 2^nd ed., Philadelphia, Saunders, 3516 – 3538, 1988.
5. Greulich W., Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of hand and wrist, 2^nd ed., Stanford, Stanford University Press, 1959.
6. King HA et al. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 65A: 1302-1313, 1983.
7. Harrington PR. Surgical instrumentation for management of scoliosis, J Bone Joint Surg, 42A: 1448, 1960.
8. Luque ER. The anatomical basis and development of segmental spinal instrumentation, Spine 7: 256 – 259, 1982.
9. Skrabanek, P, McCormick J. Follies and Fallacies in Medicine 3rd ed. Eastbourne (UK): Tarragon Press. 1998.