Травми – диагностика, лечение, превенция

А. Кацаров

Kлиника по детска ортопедия и травматология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

 

Думата trauma е с гръцки произход и означава „рана“. Травматизмът е втората по честота причина за хоспитализация на деца до 15 години и основна причина за смъртност до 14-годишна възраст [1]. В последните 7-8 години не се забелязва съществено увеличение на броя на случаите, но за сметка на това все повече се увеличават високоенергийните инциденти.

Съществуващото класифициране на травмите е от от гледна точка на запазване на целостта на кожната покривка. Най-общо травмите се делят на открити и закрити. Откритите включват раните и откритите фрактури.

Видове рани:

• Excoriatio – охлузване
• Vulnus scissum – порезна рана
• Vulnus contusum – контузна рана
• Vulnus laceratum – разкъсна рана
• Vulnus lacero contusum – разкъсно-контузна рана
• Vulnus conquassatum – рана от размачкване
• Vulnus punctum – прободна рана
• Vulnus caesum – посечна рана
• Vulnus sclopetarium – огнестрелна рана
• Vulnus morsum – рана от ухапване

Видове травми:

• Contusio – натъртване
• Distorsio – навяхване
• Ruptura – разкъсване
• Fractura – счупване
• Commotio – сътресение
• Compressio – притискане
• Luxatio – изкълчване
• Conquasstio – размачкване

За да се преценят правилно ситуацията, диагнозата и лечението, трябва да се има предвид, че детският опорно-двигателен апарат има редица особености. Една от тях е, че в края на всяка тръбеста кост се намира хрущялната растежната зона – физа (physis). Тя е сложна многослойна структура, в която  чрез процеса на енхондрална осификация се извършва удължаването на костта [3]. Именно нейната хипертрофична зона е най-слабото й място. Поради голямата органична компонента детската кост е по-пластична, а от друга страна мекотъканните структури в детска възраст (периост, лигаменти и т.н.) са по-дебели и здрави. Това е и причината упражняването на сила върху крайника или по оста му често да води до фрактура през растежната зона, наречена епифизиолиза.

Почти невероятни са възможностите за зарастване и ремоделаж в детска възраст. Нека не забравяме казаното от Rang относно фрактурите на ключицата в детска възраст: „Ако двата фрагмента са в една стая, то те ще сраснат” [4]. Поради продължаващият растеж децата могат да компенсират и възстановят анатомично и функционално счупвания, които при възрастния индивид биха довели до траен дефицит.

За травматизма в детска възраст е характерно постепенното нарастване на честотата успоредно с нарастването на възрастта, като пикът е около 12-годишна възраст [5]. Във всички периоди момчетата са по-често засегнати от момичетата, като се наблюдава определена сезонност – топлите месеци, когато децата играят навън и спортуват повече, съответно са свързани и с по-чести увреди на ОДА. Най-чести са битовите травми, тези в училище или при спортуване.

Тежките увреди са обект на Спешна медицинска помощ (СМП) и при тях от  изключителна важност е оказването на своевременна и адекватна първа помощ. Мнемониката „ABC“, използвана в англоезичната литература, напомня за най-важните стъпки, които трябва да се направят при пациент с тежка травма – да се подсигурят дихателните пътища (Airway), дишането (Breathing), циркулацията (Circulation).

Леките увреди се лекуват амбулаторно и поведението при тях включва почивка, лед и аналгетици, компресивна превръзка, повдигане на крайника.

Мускулните травми могат да се изразят с:

• Хематом – подкожен или междумускулен; може да обхване голяма част от крайника;
• Разтежение – изисква спиране на активното физическо натоварване (спорт); след отминаване на острия период се повлиява добре от физиотерапия.

Лигаментарните увреди (навяхвания) биват:

• Леки – характеризират се с локална болезненост, оток, нормални движения в ставата, липсващ или дискретен хематом, слаба болка. Лечението при тях е неспецифично – НСПВС, ПЛТ, локално приложени гелове (след 24 ч.), брейсинг, ранна мобилизация;
• Тежки – изискват имобилизация и насочване към ортопед.

Повечето от големите рани се поемат от СМП. Поведението при тях включва повдигане на крайника, компресия с оглед кръвоспиране и насочване към съответното спешно отделение. От друга страна, лечението на по-малките рани се изразява в промивка и отстраняване на чуждите тела, проверка за СЦН/сухожилни увреди, превръзка. Важен етап от лечебния алгоритъм е поставянето на ваксина против тетанус, като е необходимо това да стане преди 48-я час. Има редица средства за затваряне на кожния дефект в условията на доболничната помощ – „кожно лепило“, „кожни лепенки“, сутури (не се препоръчва при липса на опит или условия). Задължително трябва да се отбележи, че първично не се затварят замърсени рани – такива със съмнения за останало чуждо тяло или рани от ухапване.

Най-честите локализации на счупвания при децата са:

• Дистален радиус
• Дистален хумерус – транскондилни ф-ри
• Кости на подбедрицата
• Бедрена кост
• Ключица

Поведение на лекаря

Независимо от мястото на счупването, поведението на лекаря се изразява в:

1. Спиране на налично кървене (при открити фрактури) – компресия над раната със стерилна марля, турникет, плат;
2. Имобилизация – задължително трябва да обхваща две съседни стави; да не се правят опити за провизорна репозиция, освен ако крайникът не е видимо изкривен;
3. Закрити фрактури – лед, увит в кърпа, с оглед редуциране/възпрепятстване появата на оток;
4. Nil per os – нищо през устата;
5. Ако бъдат назначени рентгенографии, задължително е те да бъдат в две перпендикулярни проекции (фас и профил);
6. Насочване към болнично заведение или специализирано такова.

Съществуват редица костни увреди, типични само за детската кост. Най-общо могат да се разделят на: инфракции, фрактури тип „зелена клонка“, пластична деформация, спираловидни фрактури, фрактури на физата [5].

За посочените по-горе епифизарни увреди най-широко употребяваната класификация е тази на Salter&Harris, която ги дели на 5 типа в зависимост от пропагацията на фрактурната линия [6].

Фиг. 1. Salter & Harris типове I до V

Епифизиолизата от първи тип или „отлепване на растежната плочка“ е състояние с изключително благоприятна прогноза. В неразместените случаи диагнозата се поставя само по клиничната находка. Типовете от III до V са с влошаваща се прогноза по отношение структурата и функцията на растежната плочка.

Инфракциите са „вбивания“ на костта вследствие аксиален стрес, при което поне единият от кортексите остава запазен. Те са стабилни и са с оскъдна клинична картина. Наблюдават се в метафизарната зона на костта и са типични за дистална предмишница, дистално бедро, дистална подбедрица.

Фрактура тип „зелена клонка“ – наблюдава се на нивото на диафизата. Името произхожда от сходството на рентгенологичния изглед на костта с вида на счупена зелена (млада) клонка.

А. Инфракция (buckle fracture)      В. Фрактура тип „зелена клонка“

 Девиация (пластична деформация) – изкривяване на пластичната детска кост без видимо прекъсване на кортекса.

Специфични счупвания в детска възраст

Транскондилна фрактура – сравнително често срещана, тежка, вътреставна фрактура на дисталния хумерус. Клинично детето щади крайника, лакътят е видимо оточен, деформиран, силно болезнен при опит за пасивни движения. Задължителна стъпка в оценката на състоянието е щателното изследване на съдовия и неврологичен статус. Счупването в тази зона изисква спешна намеса поради опасността от съдови смущения и развитието на компартмент синдром. Ето защо е необходимо лакътят да се обездвижи и пациентът да се транспортира до болнично заведение възможно най-бързо, като изрично трябва да се обясни на родителите, че е забранено поемането на каквато и да било храна или течности през устата.

Фасова и профилна рентгенография на транскондилна фрактура на хумеруса.

Открита транскондилна фрактура на хумеруса

Фрактурата на прохождащото дете („toddler’s fracture“) е нискоенергийна, спираловидна фрактура на дисталната тибия. Макар че се среща до осмата година, тя е най-типична за периода от 9 месеца до 3 години. При съмнение за такова счупване, долният крайник се шинира и детето се транспортира до болнично заведение.

Фрактура на прохождащото дете

По данни на СЗО за 2014 г. смъртността при децата до 5-годишна възраст е 6.3 млн. в световен мащаб, като травматизмът остава една от основните причини за детска смъртност не само в развиващите се страни, но и в развитите [1].

Девизът на Американското травма общество гласи „Травмата не е случайност“ [7].  Намаляването на травматизма в детска възраст като цяло може да стане само с конкретни профилактични програми, но познаването на травмите и начина им на лечение би могло със сигурност да ограничи неблагоприятните последствия и да намали риска за живота на децата.

Библиография:

1. WHO Statistics, http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/en/, 2015.
2. Ballock RT, O’Keefe RJ: The biology of the growth plate, J Bone Joint Surg Am, 85-A(4):715–726, 2003.
3. Blount W: Fractures in children, author, Baltimore, Williams & Wilkins, 1955.
4. Rang M., Children’s Fractures, 2^nd ed., author, Philadelphia, JB Lippincott, 1983.
5. Green N., Swiontkowski M, Skeletal Trauma in Children, 4th.ed, Philadelphia, Saunders, 2009.
6. Salter, R.B.; Harris, W.R. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am 45:587–622, 1963.
7. http://www.amtrauma.org