Бронхопулмонална дисплазия
В. Константинова
МБАЛ Токуда Болница – София
Бронхопулмоналната дисплазия (БПД) е хронично белодробно заболяване, което се развива при новородени деца, лекувани с кислород и механична вентилация с позитивно налягане за първично белодробно заболяване.
БПД за пръв път е установена от Northway през 1967 г. като тежко хронично белодробно увреждане при недоносени деца, които преживяват хиалинно-мембранна болест след лечение с механична вентилация и кислородотерапия. Оригиналното описание е при по-големи недоносени – 30–34 гестационна седмица (г.с.) с тежък РДС, при които се налага вентилаторна терапия и кислород за дълъг период от време. Въвеждането на нови методи за лечение в следващите години (сърфактант терапия, високочестотна вентилация, екстракорпорална мембранна оксигенация, инхалиране на азотен окис) значително подобри изхода на много критично болни недоносени и доносени деца. Като резултат повечето преживяват неонаталния период и развиват БПД. Около 10–15% от тях умират през първата година от живота. В САЩ има около 10 000 нови случая на БПД всяка година. Това е най-честата форма на хронично белодробно заболяване в детска възраст.
Дефиниция: диагностични критерии
Честота
20% от новородените, лекувани с апаратна вентилация – недоносени и доносени, с вродена пневмония и МАС; новородени с лек РДС или без клиника на РДС (ПАК, сепсис). Честотата е обратнопропорционална на гестационната възраст. При недоносени с тегло 500–700 г БПД развиват 85%, а при над 1500 г – около 5%.
Патогенеза: мултифакторна
БПД е резултат на абнормен възстановителен процес като отговор на увреда или възпаление, възникващи в незрелия бял дроб при генетично предразположени деца.
В основата е незрелият бял дроб с дефицит на сърфактант.
Първи дискутиран фактор е изкуствената вентилация с баротравма и волутравма. Независимо от типа на вентилация, важно е да се избягват дори кратките периоди на хипервентилация, защото високите дихателни обеми и хипокарбията са асоциирани с висок риск от БПД и неврологични нарушения. От друга страна, възможност за предпазване от белодробно увреждане е промяна в методите на вентилация. С увеличеното използване на nCPAP се намаляват нуждата от апаратна вентилация и рискът от белодробна увреда.
Втори дискутиран фактор е токсичността на кислорода. При нормални условия има деликатен баланс между продукцията на свободни кислородни радикали и антиоксидантната защита, която предпазва клетките in vivo. Свободните радикали са молекули с допълнителни електрони и са токсични за живите тъкани.
Трети дискусионен фактор е възпалението. При деца с БПД още от първата седмица се установяват: повишен брой неутрофили в лаважната течност; увеличени нива на проинфламаторни цитокини (TNF, IL-1β, IL-6, IL-8, TGF), ниски нива на антиинфламаторни цитокини (IL-10, IL-1), увеличени липидни медиатори (LTB4, PAF, PG), увеличени имунни комплекси (anti- SPA Аt), дисбаланс между еластаза (увеличена) и α1 протеаза (намалена). Това дава основание за използването на терапия с кортикостероиди.
Четвърти дискусионен фактор е инфекцията. Субклинична интраутеринна инфекция и последващият възпалителен отговор са включени в етиологията на преждевременното раждане и ППОМ. Доказано е, че пренаталната инфекция и възпаление са най-главният рисков фактор за последващо развитие на БПД. Те водят до инхибиране растежа на белия дроб. Последващата експозиция на хипероксия и механична вентилация може да екзацербира увредата във вече инфектирания бял дроб. Хориоамнионита успоредно с приложението на пренатални кортикостероиди намалява риска от БПД. Механичната вентилация е основният рисков фактор за БПД. При наличието на персистиращ артериален канал вентилацията увеличава риска от БПД.
Хранене
Хранителният статус на критично болни недоносени деца е важен в развитието на БПД. Те имат високи хранителни нужди поради високия метаболизъм и бързия растеж. Ако тези повишени енергийни изисквания не се покрият чрез екзогенен внос, започват катаболни процеси, които са допълнителен фактор в патогенезата на БПД. Витаминният дефицит също играе важна роля в развитието на БПД. Нивото на витамин А, който е важен за поддържане на клетъчния интегритет и за възстановяване на тъканите, е ниско при недоносени деца <36 г.с. Устанонено е, че при недоносени с риск от БПД приложението на високи дози витамин А i.m. 3 пъти седмично се асоциира с малка (7%), но сигнификантна редукция в честотата на БПД.
Генетика
Новородените са предразположени към развитие на БПД, ако има фамилна анамнеза за атопия и астма. Установено е, че само деца, носители на HLA-A2, развиват БПД. Близнаците са с повишен риск от БПД.
Диагностициране на БПД
Клиника
В края на първата седмица се установява транзиторно намаляване на кислородните нужди, последвано от влошаване на вентилаторната функция. С прогресиране на заболяването се задълбочава ДН, появява се бронхиална обструкция, а за поддържане на нормалните стойности на кръвните газове е необходимо интензифициране параметрите на апаратната вентилация. Дори в случаите, при които е възможно прекратяване на обдишването, децата се нуждаят от кислород за рО2> 50 mmHg. Разработена е клинична скоринг система за определяне тежестта на БПД от Toce et al.
Най-високата стойност е 15. СКОР 15 има, когато детето провежда ИВ.
Рентгенологични промени
Northway et al. първи описват рентгенологичните промени при БПД през 1967 г. Първият стадий наподобява некомплициран РДС и се появява в първите дни от живота. Вторият стадий (4–10 ден) е прогресирането до тотална хиповентилация и интерстициален емфизем. При третия стадий (11–29 ден) участъци на хипервентилация се редуват с фиброзни повлекла. Четвъртият стадий е от 30-ти ден и след това – нехомогенен бял дроб с участъци на хипо- и хипервентилация, були, фиброзни повлекла и кардиомегалия.
Тази рентгенологична класификация е модифицирана от Toce et al.:
Колкото по-тежки са промените, толкова по-висок е и СКОР-ът с максимална стойност 10.
Лечение: комплексно
- Механична вентилация и кислородотерапия – при новородени с БПД, нуждаещи се от продължителна апаратна вентилация, се използва обдишване с по-високи дихателни обеми и по-ниска честота.
- Хранене – децата с БПД имат високи метаболитни нужди и необходимост от повече калории за осигуряване на тъканното възстановяване и растеж. Най-подходящо е ентералното хранене с обогатена кърма или с млека за недоносени деца.
- Диуретици – Furozemide е диуретик на избор при преторварване с течности на деца с БПД. Spironolacton или комбинация на тиазиден диуретик със Spironolacton. /Namasivayam Ambalavanan, MD, MBBS Professor, Director of Neonatal Research, Director of Fellowship Program, Division of Neonatology, Departments of Pediatrics, Cell Biology, and Pathology, University of Alabama School of Medicine/.
- Бронходилататори – Caffein, Aminophylline. Използват се рутинно за стимулиране на дихателния център. Ранното приложение на Caffein се асоциира с подобряване на преживяемостта без БПД при недоносени новородени деца. /J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Nov; 27(16):1698-702. doi: 10.3109/14767058.2014.885941. Epub 2014 Feb 17/.
- Кортикостероиди – Dexamethasone, Budesonide. Има проучване за ранно инхалираните кортикостероиди за превенция на БПД при екстремно недоносени деца: (NEUROSIS). Според това проучване първичният изход – смърт преди 36 г.с. или БПД при ранно инхалиране на Budesonide за ELBW новородени, има статистимеска значимост. Инхалираният Budesonide сигнификантно намалява риска от БПД. /EAPS 2014/.
- Белодробни вазодилататор – Nifedipine. Използва се при по-големи деца с тежка артериална пулмонална хипертензия, свързана с БПД. Други средства са: инхалаторно приложение на азотен окис, магнезиеви соли. Комбинирането на iNO + витамин A при недоносени деца с тегло 750–999 г намалява честотата на БПД и подобрява неврокогнитивното развитие на 1-годишна възраст в групата с тегло при раждане 500–749 г /J Pediatr. 2014 Apr; 164(4):744-8. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.11.040. Epub 2013 Dec 31/.
- Антибиотици – при наличие на инфекция.
- Муколитици – Bromhexine и Pulmozyme.
- Имунопрофилактика – при деца с БПД се налагат чести рехоспитализации поради екзацербации засягащи ДДП, като резултат на вирусни инфекции (RSV, Influenza). Synagis съдържа Palivizumab и е показан за профилактика на сериозни заболявания на долните дихателни пътища, предизвиквани от респираторния синцитиален вирус (RSV) при деца с висок риск от заболяване с RSV.
- Късно приложение на екзогенен сърфактант.
- Физикална терапия – децата с БПД имат висок риск от последващи отклонения в грубата, фината моторика и закъсняване на когнитивното развитие.
- Витамин А – и.м. приложение по схема.
Извод
Повечето новородени с БПД достигат нормална белодробна функция и развитие. Групата е с висок риск от смърт през пъвата година (15%) и от значителни дългосрочни усложнения. Причините за смъртност най-често са тежка ДН, интеркурентна инфекция, екстремна белодробна хипертония, cor pulmonale.
При преживелите е налице честа хоспитализация по повод инфекции на ДП (като тези с RSV са животозастрашаващи), бронхиолит и астма.
При новородени с БПД често е налице забавено физическо развитие и различни по тежест отклонения в нервно-психическото развитие. Изоставането е най-често през първите 2 години. Сигнификантно подобрение в белодробната функция се наблюдава между 7–10 години с продължаващото развитие на белия дроб. В училищна възраст около 16% имат оплаквания.
Библиография:
- Taeusch, Ballard, Gleason, Avery’s diseases of the newborn 8th edition, p.723-733.
- Medscape Pediatrics; Gerald Merenstein, Sandra Gardner, Handbook of neonatal intensive care, 6th edition, p.639-640, p. 599.
- Garland JS, Alex SP, Pauli TH et al, A tree-day course of dexametha- sone therapy to prevent chronic lung desease in ventilated neonates. Pediatrics; Massaro DJ, Massaro GM, the regulation of the formation of pulmonary alveoli& chronic lung disease in early infancy.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието