Препоръки на Европейската асоциация по детски инфекциозни болести относно ротавирусната ваксинация 

Timo Vesikari, Pierre Van Damme, Carlo Giaquinto, Ron Dagan, Alfredo Guarino, Hania Szajewska, Vytautas Usonis

Wolters Kluwer Health; 2015

Първите, основани на доказателства препоръки за ротавирусни ваксинации в Европа са подготвени по време на лицензирането на двете живи ротавирусни ваксини (Rotarix, GlaxoSmithKline Biologicals, and RotaTeq, Sanofi Pasteur MSD) през 2006 г. и публикувани през 2008 г. Оттогава няколко страни в Европа и в света приеха универсалните ротавирусни ваксинации за всички здрави бебета като част от националните програми за имунизация. Равносметката от въвеждането на ротавирусните ваксини в имунизационните програми показва, че случаите на гастроентерити и тежка диария при децата до 5 години значително са намалели.

Предлицензионните изследвания за безопасност на Rotarix и RotaTeq, всяка от които с над 60 000 приложения при бебета, не показват риск от чревна инвагинация. Въпреки това, след въвеждане на ваксината в страни като Австралия и Мексико се отчита ръст на чревните инвагинации след приема на първата доза от ротавирусната ваксина, независимо дали тя е Rotarix или RotaTeq. Рискът от усложнението се оценява от 1:50 000 до 1:80 000. Значими доказателства, включващи наблюдението след ваксиниране в Германия, показват, че рискът от чревна инвагинация може да бъде намален, ако първата доза от оралната ротавирусна ваксина се приложи в по-ранна възраст (между 6-та и 8-та седмица след раждането).

Според предишните препоръки на Европейската асоциация по детски инфекциозни болести/Европейската педиатрична асоциация по гастроентерология, хепатология и хранене първата доза от оралната ротавирусна ваксина трябваше да се прилага на бебета между 6-та и 12-та седмица. Въпреки че тази препоръка не се оспорва, желателно е ваксинирането да става в по-ранна възраст – между 6-та и 8-та седмици след раждането.

Преди не е имало достатъчно наблюдения от ефективността и безопасността на ротавирусните ваксини при недоносени бебета и такива, които попадат в т.нар. рискови групи. Според актуалните препоръки недоносените бебета също могат да бъдат ваксинирани, като моментът на ваксиниране се определя спрямо календарната възраст, а не спрямо коригираната.

За препоръчително се смята поставянето на ротавирусна ваксина и при рискови групи деца, каквито са ХИВ-позитивните новородени или тези, които са били изложени на ХИВ-инфекция. Все още обаче липсва достатъчно информация за влиянието на ротавирусните ваксини при много имунодефицитни състояния и поради това поставянето на ваксината на деца с комбинирани имунодефицитни състояния не е желателно.

През 2006 г. Европейската агенция по лекарствата (EMA) одобрява две живи орални ваксини срещу ротавирусен гастроентерит – жива атенюирана човешка ротавирусна ваксина (Rotarix, GlaхoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) и жива човешко-говежда реасортантна ротавирусна ваксина (RotaTeq, Sanofi Pasteur MSD, Lyon, France). Заедно с въвеждането на двете нови живи ротавирусни ваксини експерти от Европейската педиатрична асоциация по гастроентерология, хепатология и хранене публикуваха основани на доказателства препоръки за ваксиниране срещу ротавирус на новородените в Европа. Оттогава препоръките са обновени и ревизирани на базата на натрупания опит и наблюдения.

И двете ваксини – Rotarix и RotaTeq, са лицензирани и на разположение на педиатрите в цяла Европа. От декември 2013 г.  ротавирусната ваксина намира място в имунизационните календари на Австрия, Белгия, Финландия, Израел и Люксембург, като се отчита имунизационно покритие, надвишаващо 90%. Англия въвежда масова ротавирусна имунизация от септември 2013 г., а Норвегия и Латвия – от януари 2014 г. Наскоро ротавирусната ваксинация стана препоръчителна и за цяла Германия. В Гърция ваксината също е препоръчителна и е със 75% реимбурсация. Европейските страни все още са в различни стадии на въвеждане на ротавирусната ваксина в имунизационните си програми, като част от тях са достигнали умерено висок ваксинационен обхват, благодарение на различни национални (без финансиране) програми. Състоянието на ваксиналното покритие срещу ротавирус в Европа е описано в доклад, изнесен по време на Втората европейска експертна среща по ротавирусна ваксинация.

Препоръки

Рутинно приложение при здрави кърмачета

Препоръка 1: Препоръчително е ротавирусната ваксинация да се предлага на всички здрави бебета в Европа, независимо дали са кърмени или хранени с мляко за кърмачета.

Коментар: В страните, в които ротавирусната ваксина е залегнала в имунизационната програма, добрите резултати и пониженият брой на случаите на остър гастроентерит се дължат предимно на високия процент на ваксиниране на бебета, независимо дали са изцяло кърмени или на смесено хранене.

Проучвания, направени в Индия и Южна Африка, показват, че въздържането от кърмене на бебето за най-малко 1 час преди и след приема на всяка доза от ваксината няма значителен ефект върху имунната реакция към ротавирусната ваксина. Поради това специалистите не препоръчват пропускането на кърмения преди или след ваксинацията.

Комбинирано приложение

Препоръка 2: И двете лицензирани в Европа ротавирусни ваксини могат да бъдат прилагани както самостоятелно, така и в комбинация с останалите инактивирани инжекционни ваксини за деца, каквато е например ваксината БЦЖ (Bacillus Calmette-Guérin). Това позволява ротавирусната ваксина спокойно да бъде интегрирана във всички европейски имунизационни програми.

Коментар: Доказано е, че ротавирусните ваксини могат да бъдат приложени с често използваните инжекционни ваксини, без това да повлияе върху ефективността или безопасността им, което позволява ротавирусните ваксини да бъдат лесно интегрирани във вече съществуващите имунизационни календари. Във Финландската имунизационна програма например прилагането на ротавирусната ваксина започва със самостоятелен прием на ваксината на 2-месечна  възраст и продължава с прием на 3 и 5 месеца в комбинация с други инжекционни ваксини.

Препоръка 3: В европейските страни, в които се прилага орална полиомиелитна ваксина, не се препоръчва комбинирането й с първата доза ротавирусна ваксина.

Коментар: Има доказателства, че когато оралната полиомиелитна ваксина и ротавирусната ваксина се прилагат съвместно, ефективността на ротавирусната може да бъде намалена. Въпреки това, след завършване на пълния курс на ваксинация с ротавирусна ваксина (2 дози за Rotarix или 3 дози за RotaTeq) се приема, че първоначално пониженият имунен отговор е компенсиран и имунизацията е достатъчно надеждна.

Схема на дозиране

Препоръка 4: Препоръчва се, за по-голяма безопасност и надеждност, както и за минимализиране на риска от чревна инвагинация, първата доза от ротавирусната ваксина да се приложи на възраст между 6 и 12 седмици, като за предпочитане е периодът от 6-та до 8-та седмица. Желателно е пълният курс (Rotarix – 2 дози; RotaTeq – 3 дози) да се завърши не по-късно от  24-седмична възраст на детето.

Коментар: Въпреки че в кратката характеристика на продукта, която съпровожда и двете ротавирусни ваксини (Rotarix и RotaTeq), се споменава, че поставянето на първа доза от ваксината е възможно и при деца на възраст 15-16 седмици, няма достатъчно изследвания за риска от чревна инвагинация, когато ваксината се поставя след 13-седмична възраст.

Ваксиниране на недоносени бебета

Препоръка: Ротавирусната ваксинация се препоръчва както за недоносени, така и за екстремно недоносени бебета, като приемът на ваксината се прави спрямо тяхната календарна възраст (както се препоръчва и за здравите доносени бебета). Имунизацията е подходяща и за недоносени бебета, които все още са хоспитализирани в периода, в който се дава първата доза  ротавирусна ваксина.

Ваксиниране на деца с имунен дефицит и съпътстващи заболявания

Препоръка: Всички ХИВ-изложени деца (родени от майки с ХИВ) могат да бъдат ваксинирани, независимо от техния статут на ХИВ-инфекцията, като ротавирусната ваксина се поставя на съответната календарна възраст, както при здравите бебета.

Препоръка: За бебета с тежък имунен дефицит, ротавирусна ваксинацията не се препоръчва.

Приема се, че при пациенти с тежки имунни дефицити, съществува по-висок риск от възникване на нежелана реакция след имунизация, каквато е например острата диария. За да се минимализира риска от тежки усложнения на състоянието, на бебета с тежък имунен дефицит не се прилага ротавирусна ваксина.

Поради липса на конкретни проучвания върху ефекта на ротавирусните ваксини, препоръката те да не се прилагат се базира на данни от ефекта на други живи ваксини

Коментар: Предлицензионни клинични изследвания на ваксини не се провеждат при кърмачета и съответно не са проучени ефективността и безопасността на ротавирусните ваксини при новородени със съпътстващи заболявания (напр. хронични заболявания, малформации на стомашно-чревния тракт, деца, които са претърпели коремна операция или тези с непоносимост към храни ). Следователно, поради липса на достатъчно доказателства към момента не може да се направи препоръка за прилагане на ротавирусни ваксини при деца със съпътстващи състояния.

Продължаващо наблюдение за безопасност

Препоръка: Препоръчва се мониторингът за сериозни нежелани реакции след ваксинация с ротавирусна ваксина да продължи.

Коментар: Чревната инвагинация е най-честата причина за възникването на интестинална обструкция при бебетата. Това състояние възниква най-често в ранна кърмаческа възраст, която като време съвпада с поставянето на голям брой ваксини, в това число и ротавирусната. Поради тази причина трябва да се прави разлика между времево съвпадение на независими събития и възникване на инвагинацията като следствие от прилагане на ротавирусната ваксина.

Постмаркетинговото наблюдение трябва да бъде ориентирано към събиране на допълнителни данни за връзката между броя на дозите, възрастта на приемането им и риска от поява на чревна инвагинация. Освен това, може да е необходимо създаването на системи за наблюдение, с помощта на които да се идентифицират всички, все още неизвестни, неблагоприятни последици от ротавирусните ваксини.