Съвременни стратегии за хранене на недоносени деца, брой 7/2015

В. Томова¹, Р. Георгиева²

^1,2 Клиника по неонатология, СБАЛДБ ”Проф. Иван Митев” – София

През последните години се установява както нарастване на броя на преждевременните раждания, така и значително повишаване на преживяемостта сред недоносените деца с много ниско и изключително ниско тегло. Докато в предишните години проучванията бяха насочени предимно към установяване на нуждите от енергия и хранителни вещества на тази група, сегашните усилия са насочени към определяне на биологичния ефект от храненето върху качеството на живота и здравното състояние в зряла възраст на тези деца.

Концепция за „програмирането”

Концепцията за „програмирането” приема, че начинът на хранене (съответно метаболитните въздействия в периода на новороденото и ранната детска възраст) има дългосрочни ефекти върху организма. Епидемиологични изследвания показват, че ниското тегло при раждането и на 1-годишна възраст е свързано с по-висока честота на диабет, хипертония и сърдечно-съдови заболявания.

В периода на хронично намален хранителен внос настъпват трайни адаптивни промени на метаболизма и хормоносинтезата. Веднъж появили се, те не могат да реагират и да се приспособят към променените в по-късна възраст хранителни условия. Вероятно се включват и директни механизми на въздействие, например нарушено развитие на Лангерхансовите острови. Намаленият брой на нефроните например определя рисковете от хронична бъбречна недостатъчност и артериална хипертония.

Доказано е, че недостигът на хранителни вещества и енергия в ранните етапи на развитие на мозъка води до неблагоприятни последици по отношение на късното развитие. Мозъкът е с намален обем, кората е по-тънка, установява се намален брой на невроните. Намаленият прием на енергия и протеини през първата седмица от живота значително повлиява неврокогнитивните функции, оценени по скалата на Byler на възраст 18-22 месеца. Повишаването на протеиновия внос с 1 г/кг/дневно през първата постнатална седмица повишава осемкратно индекса на умственото развитие на 18-месечна коригирана възраст.

Недоносени момчета, хранени със стандартно адаптирано мляко, имат по-лоши показатели по скалата за интелигентност на Wechsler и по-малък обем на nucleus caudatus в сравнение с тези, получавали специално мляко за недоносени деца. Изоставането в растежа има неблагоприятен ефект и по отношение на ретинопатията на недоносеността на всеки един етап от развитието й.

Значителна част (10-30%) от преждевременно родените деца са с вътреутробно изоставане в растежа. След раждането адаптацията на новороденото е свързана със загуба на телесна маса, която при децата с екстремно ниско тегло може да достигне до 15-20%. Същевременно наличието на патология, свързана с преждевременното раждане (респираторен дистрес синдром, асфиксия, сепсис), както и недостатъчното хранене водят до постнатално изоставане в растежа. То е най-значимо през първите дни и седмици от живота.

Наблюдаваният обикновено след втория месец от живота наваксващ растеж (catch up growth) невинаги е достатъчен за компенсация. Дефицит в растежа може да се наблюдава и през следващите етапи на детството. Основният и определящ хранителен дефицит при недоносените деца е недостатъчният прием на протеини, даже на фона на адекватен или повишен енергиен внос. Доказана е пряка зависимост между белтъчния внос и растежа.

Проучвания показват, че деца, които не достигат растежния си потенциал през първите седмици от живота, имат по-лоша прогноза относно нервно-психичното си развитие и достигане на адекватен растеж. Първата година от живота е изключително важна за компенсация на ранния хранителен дефицит, респективно за оптимизиране на телесния растеж и развитието на централната нервна система. Недоносените деца, които показват адекватна компенсация на растежа до 2-3-месечна или 6-9-месечна възраст, имат и по-добра неврологична прогноза.

Основна цел на постнаталното хранене при недоносените деца е постигане темп на растеж, максимално доближаващ се до феталния. Това означава нарастване на тегло с 15-20 г/кг/дневно, нарастване на ръст с 1 см/седмично и на обиколката на главата – с 0.5 см/седмично.

Стратегии за предотвратяване на постнаталното изоставане в растежа

Стратегиите за предотвратяване на постнаталното изоставане в растежа и провеждане на адекватно хранене при недоносени деца могат да се разделят на две групи – преди и след изписване от болницата

Хранене в болнични условия

Включва три фази – парентерална, транзиторна (парентерално и ентерално хранене) и ентерална.

• Парентералното хранене трябва да бъде осигурено в първите два часа след раждането. Ранният внос на аминокиселини цели да бъде предотвратен отрицателния азотен баланс, като повечето недоносени новородени могат да толерират до 3 г/кг/дневно още през първото денонощие. Вливането на липидни разтвори може да започне между 24-я и 72-я час, като дозата сe увеличава постепенно до достигане на максималния препоръчителен прием от 3 г/кг/дневно. Вливането на глюкозни разтвори започва от раждането в доза, осигуряваща нормогликемия.

Парентералното хранене е основен източник на хранителни вещества и енергия през първите 1-3 седмици от живота. Страничните ефекти на парентералното хранене са свързани с чернодробно увреждане, сепсис, метаболитна костна болест.

• Минимално или трофично ентерално хранене – трябва да започне още в деня на раждането. То стимулира съзряването на незрелия храносмилателен тракт. Препоръчва се минималното ентерално хранене да започне с кърма поради нейните трофични и имунологични качества. Алтернатива са специалните млека за недоносени деца. Започва се с количество 1 мл/кг, като болусното приложение се толерира по-добре, отколкото непрекъснатото хранене.
• Ентерално хранене – постепенно замества парентералното, като последното се прекратява при достигане на ентерален толеранс до и над 90% от необходимия хранителен прием. Основен фактор за забавянето му е опасението от развитие на некротизиращ ентероколит, както и намаленият и непостоянен толеранс към ентералното хранене, особено при недоносени деца с изключително ниско тегло. Бавното увеличаване на ентералния прием и увеличаване на интервала между храненията подобрява хранителния толеранс и намалява риска от развитие на некротизиращ ентероколит.

Майчина кърма

Майчината кърма е предпочитана храна за новородените, но нейният състав не покрива нуждите на недоносените деца. Поради това е необходимо тя да бъде изкуствено обогатявана. Наличните обогатители съдържат различно количество протеини, въглехидрати, минерали – калций, фосфор, цинк, магнезий, манган, мед, витамини и електролити. Те повишават с около 5-10% съдържанието на различни компоненти в кърмата. Обичайно обогатяването започва, когато ентералното хранене надвиши 100 мл/кг/дневно и продължава до достигане на тегло от 2 кг. Обогатяване не е необходимо, ако детето получава по-малко от 50% от приеманата храна под формата на кърма.

Методите за обогатяване на кърмата са два – стандартен и индивидуализиран.

• Стандартен подход. Добавя се определено количество обогатител към кърмата. Така кърмата се обогатява с протеини до около 3.25 г/100 ккал, което е недостатъчно за посрещане на нуждите на децата с изключително ниско тегло.
• Индивидуализиран подход. При него обогатяването се постига или чрез таргетно обогатяване (провежда се чест анализ на кърмата), или чрез регулируемо обогатяване, което зависи от метаболитните нужди на всяко дете (определят се чрез проследяване на серумната урея). От практична гледна точка най-лесно за приложение е регулируемото обогатяване на кърмата в болнични условия.

Адаптирани млека

Алтернатива на майчината кърма са адаптираните млека за недоносени деца. Те са предназначени за хранене на деца с тегло под 1800 г до достигане на тегло от 2-2.5 кг. В сравнение със стандартните формули за доносени деца, тези са обогатени със суроватъчен протеин, глюкозни полимери, средноверижни триглицериди, калций, фосфор, електролити, фолати и мастноразтворими витамини. Те имат по-високо енергийно съдържание – над 75 ккал/100 мл и по-високо протеиново съдържание – над 2 г/100 мл, както и по-високо съотношение протеин/енергия. Съществуват формули с протеиново съдържание 3.3-3.6 г/100 ккал (високопротеинови формули), които са подходящи за деца с тегло под 1500 г.

Хранене след изписването

Изписването на недоносените новородени в повечето oтделения в Европа става при възраст 35-36 г.с. и тегло 1800-2100 г.

Храненето вкъщи може да продължи с кърма, със специално адаптирано мляко, предназначено за периода „след изписване” на недоносени деца (енергийно съдържание 72-74 ккал/10 мл и протеиново съдържание над 1.8–1.9 г/100 мл), или със стандартно адаптирано мляко за доносени деца (енергийно съдържание 72 ккал/10 мл и протеиново съдържание 1.7 г/100 мл).

Адаптираните млека, предназначени за периода „след изписване”, заемат междинно положение между стандартните млека и специалните за недоносени деца. В сравнение със стандартните формули те имат по-високо съдържание на протеини, допълнителна енергия, необходима за усвояването им, осигуряват по-висок прием на калций, фосфор и цинк, стимулиращи линеарния растеж, както и допълнително витамини и микроелементи.

Подборът на храна след изписването е изключително важен, тъй като целта е достигане на наваксващ растеж и редуциране на дълготрайните ефекти от растежния дефицит.

Има малко на брой проучвания относно приложението на обогатители за кърма след изписването на детето, като техните заключения не установяват разлика в растежните показатели на децата консумирали и неконсумирали обогатена кърма.

Рандомизирани проучвания показват, че обогатената с хранителни вещества храна за недоносени деца (специални млека за недоносени и за периода „след изписване”) води до подобряване на растежа. Тази тенденция се запазва и след прекратяване на приема на обогатена храна, като ефектът е по-добре представен при момчетата. Изглежда, че критичният период на растеж е в първите един-два месеца след термина, когато е най-вероятно да се появи catch up growth в отговор на повишено количество хранителни вещества. Приемът на формула, предназначена за периода „след изписване”, трябва да продължи по-дълго, за да се гарантира дълготраен ефект по отношение на растежа.

Проучвания показват значимо по-добри тегло и линеарен растеж на недоносени деца, хранени до 9 месеца коригирана възраст с млека за периода „след изписване”, в сравнение с деца, получавали стандартно адаптирано мляко. Друго проучване отчита по-добър растеж при недоносени деца, хранени с млека за периода „след изписване” до 12 месеца коригирана възраст (като главните разлики се наблюдават в ранния период след изписването).

Американската Академия по педиатрия препоръчва хранене на недоносените деца с формули за периода „след изписване” до 9-месечна възраст. Децата, родени с екстремно ниско тегло и микроцефалия, кислородозависимите при изписването, както и тези с лош тегловен прираст би трябвало да продължат храненето вкъщи със специално мляко за недоносени деца.

Препоръки на Комитета по хранене на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) от 2006 г.

• Недоносени новородени с тегло при изписването, съответно за възрастта, трябва да бъдат кърмени след изписване от болницата, когато това е възможно. Ако се хранят с адаптирано мляко, те трябва да получават стандартна формула, обогатена с дълговерижни полиненаситени мастни киселини (ПНМК).
• Децата, изписвани със субоптимално тегло за възрастта, трябва да получават обогатено майчино мляко или формула за „след изписване” на недоносени новородени с по-високо съдържание на протеини, минерали и микроелементи, както и дълговерижни ПНМК, поне до достигане на термин, а вероятно и до достигане на 52 седмици коригирана възраст.

Важно е да се има предвид, че бързият и диспропорционален растеж след 4-и месец коригирана възраст е свързан с повишен риск от затлъстяване и метаболитни нарушения в по-късна възраст. Необходимо е продължително мониториране на растежа чрез измерване на ръста, теглото и обиколката на главата с цел определяне на индивидуалните нужди на всяко дете. Изборът на храна е важен с оглед дълготрайния ефект върху здравето и развитието.

Библиография

1. Lucas A, Long-Term Programming Effects of Early Nutrition — Implications for the Preterm Infant, Journal of Perinatology (2005) 25, S2–S6.
2. Corpeleiijn WE., Vermeulen MJ, Van den Akker HC, Van Goudoever JB, Feeding very low birth weight infants: our aspirations versus the reality in practice, Ann NutrMetab, 2011, 58 suppl, 20-29.
3. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA et al., First week protein and energy intakes are associated with 18 – months developmental  outcomes in extremely low birth weight infants, Pediatrics, 2009, 123, 1337–1443.
4. Lucas A, Morley B, Cole TJ, Randomized trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient , BMJ, 1998, 317, 1481-1487.
5. Hellström A, Engström E, Hård AL, Albertsson-Wikland K, Carlsson B, Niklasson A, Löfqvist C, Svensson E, Holm S, Ewald U, Holmström G, Smith LEH, Postnatal Serum Insulin-Like Growth Factor I Deficiency Is Associated With Retinopathy of Prematurity and Other Complications of Premature Birth, Pediatrics, 2003; 112:5 1016–1020.
6. Dharmaraj ST, Henderson M., Embleton ND et al., Postnatal growth retardation, catch up growth and developmental outcome in preterm infants, 2005, Arch Dis Child. 90. 11A-14A.
7. Zachariassen et all., Nutrient Enrichment of Mother`s Milk and Growth of Very Preterm Infant After Hospital Discharge, Pediatrics, Volume 127, Number 4, April 2011.
8. Adamkin DH, Postdischarge nutritional therapy, Journal of perinatology, 2006, 26, S27-S30.
9. Aggett, Peter J, Agostini, Carlo; Axellson, Irene, Feeding Preterm Infants After Hospital Diascharge: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, Journal of pediatric gastroenterology and Nutrition, May 2006, 42: 596-603.