Витамин D недоимъчен рахит

Р. Масларска,

МБАЛ “Токуда Болница София”

Витамин D недоимъчен рахит се определя като нарушена минерализация на растящата кост вследствие недоимък на Са и Р. При заболяването настъпва намаляване на нивото на калций в кръвта (хипокалциемия). Това служи като сигнал за стимулиране на секрецията на паратиреоидния хормон (ПТХ) от паращитовидните жлези, т.е. настъпва вторичен хиперпаратиреоидизъм. Повишава се остеокластната активност вследствие на което настъпва извличане на калций от костите и нормализиране на кръвните му нива, но за сметка на възникването на локални огнища на намалена минерална костна плътност с развитието на остеопения и остеопороза. Едновременно с това вторичният хиперпаратиреоидизъм увеличава излъчването на фосфор и на аминокиселини през бъбреците.

Като краен резултат от този компенсаторен механизъм, на мястото на образуване на нова кост има намалени нива на калций и фосфор и се наблюдава нарушеното им отлагане под формата на хидроксиапатитни кристали в костния матрикс и в растежния хрущял.

Витамин D

Витамин D е слабо разпространен в природата. Съдържа се в малки количества в майчината кърма, а в по-големи количества се открива в някои видове риба – сьомга, треска и т.н. Докато повечето витамини се набавят в готов вид от храната, витамин D се набавя под две биологично активни форми – витамин D2 (ергокалциферол) и витамин D3 (холекалциферол).

• Витамин D2 се образува под действието на UV-лъчите, открива се в растения и риби, в черния дроб и в бъбреците.
• Витамин D3 се синтезира в кожата на човека и гръбначните животни под въздействието на UV-лъчите. Ако светлокож човек се излага на слънце в продължение на 20 минути, в организмът му се синтезира около 20 000 Е витамин D.

При постъпването си в организма горепосочените форми се метаболизират в черния дроб и бъбреците до витамин D хормон (1.25-дихидрохолекалциферол), който има структура на стероиден хормон.

Витамин D хормон

Биологичният ефект на витамин D хормонът се осъществява чрез VDR-специфичен ядрен рецептор в мишенните клетки. От свързването на рецептора с витамин D хормона се задействат цитолизен Са-свързващ протеин, Са-помпа и апикални Са-канали. Витамин D хормона играе роля в Са-Р обмяната, а също така ангажира почти всички системи на човешкия организъм. Участва в различни възпалителни имунни процеси – има имуномодулаторна активност върху макрофагите (активността им е понижена при дефицит на витамин D хормон). Регулира Т-лимфоцитната пролиферация, участва в регулацията на съзряването и делението на дендритните и епителните клетки. Играе важна роля за поддържане на имунитета на белия дроб, като оптимизира оздравителните и възстановителните процеси в този орган, намалява хиперреактивността на дихателните пътища и подобрява глюкокортикоидния отговор при астматици.

Установено е, че дефицитът на витамин D се свързва с по-висок риск от съдови заболявания, артериална хипертония, емоционално-депресивни състояния, а при зрелите жени – с повишен риск от стерилитет и рак на гърдата.

Оптималното ниво на витамин D е над 70 nmol/l, а токсичното – над 350 nmol/l.

Биологичните функции на витамин D са:

• увеличава обратната резорбция на Са и Р в бъбрека;
• увеличава резорбцията на Са в червата;
• повишава нивото на Са в плазмата;
• мобилизира Са от костите;
• минерализира костите;
• потиска отделянето на паратхормон;
• участва в регулацията на имунитета и клетъчната диференциация.

 Етиология на витамин D недоимъчен рахит

Недостатъчно количество на витамин D в храната, намалено слънчево облъчване, намалени резерви на витамин D (при недоносени бебета), малабсорбционен синдром, продължителна диария, целиакия, стеаторея, муковисцидоза, увреждане на панкреаса, екстра- и интрахепатално увреждане на жлъчните пътища, увреждане на чернодробния паренхим, ятрогенно лечение с антиконвулсанти.

Патогенеза

Намалено образуване на витамин D хормон в бъбрека, намалена Са резорбция, нарушена периосална осификация, нарушена минерализация на скелета, нарушено вкалцяване на растежните фуги, усилена дейност на остеобластите – разширяване на костите като новообразувания матрикс не се вкалцява. Последваща деформация на костите, спиране на растежа и патологични фрактури.

Клинична картина

Обичайно заболяването се проявява през втория-третия месец на живота. Първите симптоми са нехарактерни – неспокойствие, стряскане, раздразнителност, намален мускулен тонус и изпотяване. Впоследствие се проявяват и костните симптоми – размекване на тилната област, капут квадратум, зъбни симптоми, забавено дентицио, кариеси, Харисонова бразда, рахитична броеница, деформация на гръдния кош (пектос каринатос или обущарски гърди), изразена кифоза при сядане, хипотония на коремната мускулатура и обстипация, genua vara и genua valga. Компрометиран имунитет и чести инфекции. Рахитогенна тетания и спазмофилия – акушерска ръка, тетанични гърчове, ларингоспазъм, склонност към анемия.

Рентгенологични промени

Разширение на епифизите и неравномерно ограничаване и просветляване на краищата на метафизите, които са чашковидно деформирани. Остеопороза със склонност към фрактури тип „зелена” пръчка. Промени на диафизите – зони на преустройство на Looser. Признак на вторичен хиперпаратиреодизъм е нарушението на структурата на фалангите.

Лабораторна диагностика

Нивото на Са първоначално е ниско, след това малко под нормата, а в късната фаза – ниско. Фосфорът първоначално е нормален или увеличен, а впоследствие е намален. Алкалната фосфатаза е увеличена с изключение на началната фаза. Наблюдава се хипераминоацидоурия и хиперамониурия. Серумното ниво на витамин D е повишено, паратхормонът е повишен.

Диференциална диагноза

Краниотабес при хидроцефалия, краниотабес при остеогенезис имперфекта, хондродисплазия, витамин D зависим рахит тип 1 и тип 2, витамин D резистентен рахит, фосфатен диабет, бъбречна остеодистрофия, дистална тубуларна ренална ацидоза, бъбречно обусловена остеопения.

Особено внимание заслужава витамин D зависимият рахит тип 1 (псевдонедоимъчен рахит). Касае се за автозомно-рецесивно заболяване с дефект на бъбречната 25-1алфа-хидроксилаза. Симптомите започват в третия до шестия месец на живота при нормална профилактика с витамин D. Обикновено се наблюдават и други случаи на рахит в семейството, а лечението е с активна форма на витамин D.

При витамин D зависим рахит тип 2 се касае за автозомно-рецесивно заболяване, свързано с резистентност на таргетните органи (скелет, черва), вследствие на рецепторен дефект. Често при витамин D зависим рахит тип 2 настъпва тотална алопеция.

Лечение

Витамин D3 5000 Е/24 ч. в течение на 6 седмици, достатъчен внос на Са. При тетания се прилагат 10000 UE витамин D3, съчетан с Са глюконат 10% венозно. При нужда може да се приложи витамин D хормон – Calcitriol. Продължава се с профилактична доза 400 Е/дневно, а при недоносените – 1000 Е/дневно. Възможно е в оздравителната фаза да се наблюдава хипокалциемия поради мобилизация на серумния Са в костите.