Хипогликемия при захарен диабет в детска  възраст – клинични случаи и поведение

К. Темелкова, М. Константинова, Р. Савова, М. Аршинкова

СБАЛДБ “Проф. Иван Митев“ – София

 

Хипогликемията е едно от най-честите остри усложнения на тип 1 захарния диабет след започване на инсулинолечение. Тя е основна физиологична и психологическа пречка за постигане на оптимален гликемичен контрол и може да доведе до сериозни последици за пациента и близките му. Рязкото понижаване на стойностите на кръвната глюкоза (КГ) най-често е резултат от несъответствие между приложената инсулинова доза и приетата храна и/или физическата активност. Възможно е, макар и рядко, да е спонтанно събитие с неизяснен произход. Симптоматиката варира от начални неспецифични оплаквания до тежко засягане на нервната система и дори до фатален изход. Затова е важно ранното разпознаване на алармиращите признаци, както и правилното лечение на хипогликемичните състояния.

 

Представени са два случая на деца с тип 1 захарен диабет с хипогликемични епизоди.

 

I случай

Момче на 8 години, родено след нормално протекли бременност и раждане, без отклонения във физическото и нервно-психическото развитие до момента. Боледувало от скарлатина преди 2 години, фамилно необременено за ендокринни и метаболитни заболявания.

На 6-годишна възраст са диагностицирани едновременно тип 1 захарен диабет и автоимунен тиреоидит.

Провежда се лечение с човешки инсулин (обща дневна доза 1 Е/кг), както и с левотироксин (доза 50µg/75µg през ден).

Поддържа добър гликемичен контрол със стойности на гликирания хемоглобин около 6%. През последната седмица са регистрирани хипогликемични стойности при събуждане – 3,4/ 3,2/3,8 mmol/l, но дозата на базалния инсулин не е коригирана. В предходния ден са приложени следните дози инсулин: 4 Е+5Е+4,5Е и базален – 6,5 Е.

Сутринта в деня на хоспитализацията, около 6.10 ч., при детето се изявил генерализиран тонично-клоничен гърч с продължителност няколко минути, след който то останало неконтактно още 15 минути.

Измерена е ниска стойност на кръвната глюкоза със собствен глюкомер и родителите са инжектирали 1 mg глюкагон мускулно. Извикан е екип на Бърза медицинска помощ. Детето е транспортирано до СБАЛДБ, където е прието за лечение по спешност.

При приемането детето е в увредено общо състояние, объркано, замаяно, със силно главоболие. От физикалния статус се установява редуцирана мастна тъкан по цялото тяло, струма – първа степен, ДЧ 20/мин, ритмична сърдечна дейност с честота 85 уд./мин, с 2/6 протомезосистолен шум с p.max на Erb, без пропагация. Няма отклонения в останалия статус, включително и в неврологичния.

От проведените изследвания: КГ- 10,6 mmol/l, пълна кръвна картина и биохимични показатели в норма, но с повишена стойност на fТ4 – 28.4 pmol/l и ниска на ТSH – 0.032 mU/l (норма за възрастта – fT4: 13-24.5 pmol/l; TSH: 0.3-5.7 mU/l).

 

 

 

 

 

През първия ден детето остана в увредено общо състояние, с трикратно повръщане и силно главоболие. Поради невъзможност за прием на храна и течности, се започна инфузионна терапия с 10% глюкозен разтвор. С оглед на оплакванията от страна на нервната система (мозъчен оток) се приложи болусна доза Манитол 10 % – 200 мл (1 г/кг). Адаптираха се инсулиновите дози спрямо стойностите на глюкозата. Няколко часа след проведените инфузии състоянието се подобри, но персистираше главоболието, което отзвуча след 24 ч. Направената електроенцефалограма регистрира слабо абнормен запис със спонтанно, умерено често записани високоамплитудни, двуфазни остри вълни. Препоръчано контролно изследване след 1 месец.

Детето се изписа с намаление на всички инсулинови дози: бърз – 4 Е+2,5 Е+ 3,5Е, базален – 5Е (обща доза 0,75 Е/кг/24 ч.). Коригирано е и лечението с Левотироксин – 50 µg/дн. Проведено беше поредно обучение за адаптиране на дозата на инсулина спрямо физическата активност, храненето и придружаващите заболявания.

 

II случай

Момче на 10 години, родено от първа нормално протекла бременност и раждане, без отклонения в развитието. Детето е с диагностициран тип 1 захарен диабет от 2-годишна възраст, в момента провежда лечение с инсулинови аналози в доза: болусни – 4Е+4Е+2Е+4Е, базален – 8Е (обща доза 0.6 Е/кг тегло). Последната стойност на гликиран хемоглобин е 9.66%.

Вечерта преди хоспитализацията, след приложение на базален инсулинов аналог, детето се почувствало зле, измерена КГ – 3.5 ммол/л. Приело 2х2 г кристална захар, при препоръчителна доза за неговото тегло – 10 г (изчислена по 0.3 г/кг тегло).

Поради персистиране на оплакванията е изяло и един кроасан (3.5 хлебни единици, ХЕ), след което измерена КГ – 2.8 ммол/л.

Прегледано в спешен център, където отново е обективизирана хипогликемия – 3.0 ммол/л и е приложен 40% глюкозен разтвор, последван от инфузия на 5% глюкозен разтвор. В резултат на лечението КГ се повишила до 10 ммол/л.

След прегледа и манипулациите се прибрало у дома, където повърнало еднократно. На следващата сутрин не е пожелало да се храни, приложени са 2Е от бързия му инсулин, при прием на 1 ХЕ. През целия ден било отпаднало, с безапетитие, силно главоболие, което е и причина за хоспитализацията.

При приемането е в увредено общо състояние, със сух и обложен език, суха и лющеща се кожа, без отклонения в останалия соматичен статус. От проведени изследвания: КГ – 10.9 ммол/л, без данни за възпалителна активност и без промени в биохимичните показатели с гликиран хемоглобин – 8.78 %. Кръвно-захарен профил : 16 ч. – 10.9 ммол/л; 19 ч. – 7.6; 22 ч. – 10.8 ; 02 ч. – 6.6. На следващия ден сутрешната стойност на глюкозата отново е ниска -3.8 ммол/л, въпреки намалената доза както на вечерния бърз, така и на базалния нощен инсулин. Детето е с оплаквания от силно главоболие и безапетитие. Проведена е инфузия на Манитол 15% – 150 мл (0.6 г/кг) с много добър ефект по отношение на оплакванията от главоболие. Последва повишаване на стойностите на КГ – 11.7/ 16.3/ 14.3/ 14.9/ 10.3/ 10.7 ммол/л. Не са регистрирани повече хипогликемии.

Продължено е инсулиновото лечение с адаптиране на дозите спрямо приетите въглехидрати. С оглед на наличието на суха, лющеща се кожа, регистрирания забавен темп на растеж, както и анамнестичните данни за запек от няколко месеца, са изследвани тиреоидни хормони. Установи се хипотиреоидизъм – TSH >75 mU/l; fТ4 < 4.5 pmol/l, а ехографският образ съответстваше на автоимунен тиреоидит – наличие на хипер- и хипо- ехогенни участъци на паренхима, жлезата е с неравни очертания. Определена бе костна възраст, която изостава с 2 години от календарната. Започна се заместителна терапия с Левотироксин с начална доза 25 микрограма дневно.

Детето се изписа без оплаквания, с нормализирани стойности на КГ, с обща инсулинова доза 0.75 Е/кг (болус – 5.5Е+5Е+3.5Е+5Е ; базал – 8 Е). Проведе се поредно обучение на пациента и семейството му.

 

Обсъждане

Двата представени случая са показателни за допуснати грешки при инсулинолечението. При първия случай, въпреки последователното регистриране на няколко сутрешни хипогликемични стойности, не са взети мерки и дозата на базалния инсулин не е коригирана. Това е довело и до настъпването на хипогликемичен гърч. Ниската стойност на гликирания хемоглобин (6%) показва, че хипогликемиите при детето не са изключение и водят до ниски средно-денонощни стойности на КГ.

При втория случай вероятно е налице комбинация от намалена контраинсуларна активност на тиреоидните хормони и неуточнена грешка по отношение на храна/инсулинова доза за вечеря.

Честотата на съчетанието между тип 1 диабет и заболяванията на щитовидната жлеза варира между 5 и 31% и комбинацията на двете състояния може да компрометира диабетния контрол. При хипотиреоидизъм има намалена абсорбция на глюкоза от стомашно-чревния тракт, забавено усвояване, както и забавена глюконеогенеза и намалена периферно-тъканна глюкозна наличност. Загубата на апетит също може да допринесе за по-малкия прием на въглехидрати, респективно да се повиши рискът от хипогликемии. Затова е препоръчително изследването на тиреоидни хормони при деца с необяснимо понижаване на КГ.

 

Хипогликемия при деца със захарен диабет

За хипогликемия при деца със захарен диабет се приема стойност на КГ < 3.9 ммол/л. Честотата й според различни автори е 5-20/100 пациенти годишно, а протичането варира от асимптомно до тежко неврологично засягане и смърт. Когато са налице гърчове и загуба на съзнание, хипогликемията се класифицира като тежка, а в останалите случаи – като лека.

 

 

 

 

 

 

 

Рискови фактори

– промяна в режима – повече инсулин, по-малко храна, по-голямо физическо натоварване;

– по-малка възраст на децата;

– по-ниски нива на гликиран хемоглобин;

– по-дълга еволюция на диабета;

– предходни хипогликемии;

– след прием на алкохол;

– по време на сън;

– придружаващи заболявания: целиакия, болест на Адисон, хипотиреоидизъм;

– неразпознаване на хипогликемията (Hypoglycemia unawareness) или придобита автономна недостатъчност, която се дължи на системни/нощни хипогликемии, които повишават прага на разпознаване на хипогликемиите от глюкозните сензорни неврони в N.Paraventricularis. При стойности до 2 ммол/л не се организира контраинсуларен хормонален (глюкагон, адреналин, кортизон, растежен хормон) отговор и не се активира симпатикусът. При понижение под 2 ммол/л настъпва загуба на съзнание, без предхождащи симптоми на хипогликемия и без възможност пациента да си помогне сам. Повишен е рискът от травматизъм (ПТП, удавяне, изгаряне и др.) Лечението включва поне тридневно повишаване на стойностите на КГ за възстановяване на прага.

 

Лечение

Лечението на хипогликемията цели повишаване на стойнността на КГ с 3-4 ммол/л (до 6-6.5 ммол/л).

При лека хипогликемия това може да се постигне с приемане на захар или на подсладени течности. Дава се около 0.3 г/кг телесна маса, например за едно дете с тегло 30 кг са необходими около 9 г глюкоза, за 50 кг – 15 г. Ако кръвната захар е между 3.3 -3.9 ммол/л и детето няма оплаквания, достатъчно е да се приемат допълнително въглехидрати. След допълнителната храна КГ трябва отново да бъде измерена след 10-15 мин, ако няма достатъчен отговор, трябва да се повтори приемът на въглехидрати. Измерва се отново КГ след 10-15 мин, за да се достигне прицелната стойност, без тя да се надвишава. Не е препоръчителен приемът на шоколад, сладолед, храни, съдържащи мазнини, които удължават транзита през стомаха и доставят по-бавно глюкозата до кръвта.

Тежката хипогликемия може да се овладее амбулаторно с приложение на глюкагон подкожно или мускулно в доза: <12год. – 0.5 мг; >12 год. – 1 мг.

В болнична обстановка се провежда инфузия на глюкозни разтвори:

– 25 % глюкоза – доза 2 мл/кг;

– 40% глюкоза – доза 1 мл/кг.

След нормализиране на стойността на КГ е необходимо редовното й проследяване. При невъзможност за прием на храна и течности в следващите часове хипогликемията може да се повтори, затова се продължава инфузията с 10% глюкозен разтвор (2-5мг/кг/мин). При белези на мозъчен оток е показано приложението на Манитол – доза 0.5-1 г/кг болус. Желателно е да се установи причината, довела до хипогликемичния епизод, с цел предотвратяване на рецидиви.

 

Препоръки

• Целта на диабетното лечение трябва да бъде поддържане на нива на кръвната захар > 3.9 mmol/l, с опит да се постигне възможно най-добрият гликемичен контрол, без възникване на хипогликемии.
• Пациентите и семействата им трябва да бъдат обучавани:

– да разпознават предупредителните симптоми на хипогликемията;

– да знаят кои са рисковите фактори за възникване на хипогликемия;

– винаги да имат на разположение източник на глюкоза, както и глюкагон.

• Хипогликемията може да бъде асимптомна, затова е важно редовното регистриране на кръвно-захарните стойности през денонощието.
• Сънят е времето с повишен риск от хипогликемии, затова е необходимо проследяване на кръвната захар и през нощта.
• Преди физическо натоварване трябва да се приемат допълнително въглехидрати на базата на нивото на кръвната захар и очаквания интензитет и продължителност на натоварването.
• При необясними хипогликемии да се изследва за придружаващи заболявания – целиакия, болест на Адисон, хипотиреоидизъм.
• Желателно е децата с диабет да имат означителни знаци (гривна, картон) за заболяването си.