Амбулаторен подход в диагнозата, лечението и контрола на затлъстяването в детска възраст

М. Йочева

Втора МБАЛ – София; МЦ „Първа детска консултативна клиника“ – София

Затлъстяването – състояние, болест, предизвикателство или цивилизационен проблем? От начина, по който го възприемаме, зависи не само съдбата на няколко поколения, но и здравето на нацията.

Наднорменото тегло и затлъстяването стават особено сериозен проблем при децата в ученическа възраст. Последното Национално проучване на учениците от 6 до 19 години, проведено през 2011 г. от НЦОЗА и колеги педиатри, показва не само висока честота на наднормено тегло при децата в тази възраст, но и тенденция за значително увеличаване на честотата на затлъстяването – през 2011 г. то е 5.1-10.9%, а данните от аналогично проучване през 1998 г. са 2.1%–4.8%.

При момичетата в предпубертетна възраст за 5 години честотата на затлъстяване се е удвоила – от 4.9% на 10.4%, а при момчетата се е утроила – от 3.2% на 10.6%. Друг тревожен факт е намаляването на средната възраст, при която се проявява затлъстяването, а това увеличава риска от персистирането му в зряла възраст. Процесът на създаване на нормативи за индекс на телесна маса (ИТМ) и обиколка на талията (ОТ) за български деца от 3 до 18 год. показа не само увеличена честота на затлъстелите и все по-голямо натрупване на абдоминални мазнини, но и увеличение на размерите на „нормалните“ деца. Анализът на данните от проучването на McCarthy и Ashwell във Великобритания (2006 г.) показва, че „безопасното съотношение“ талия/ръст е под ½, което автоматично поставя 17.1% (2007 г.) от българчетата в опасност.

Без да засяга класификацията и патогенезата на затлъстяването, се поставя акцент на важността на навременната диагноза и предприемането на съответно лечение. Подценявано от болшинството общопрактикуващи лекари, неглижирано от родителите, неосъзнавано от децата до една определена възраст, затлъстяването задължително води до психологичен, социален, а често и здравословен дискомфорт.

Хранителните навици се изграждат от първите дни на живота на детето и освен от родителите, до голяма степен зависят и от разбиранията, подготовката и загрижеността на наблюдаващия лекар. Тази грижа започва дори преди раждането на детето с консултирането на бременната относно правилното хранене, превенцията и навременната диагноза на гестационния диабет и артериалната хипертония (АХ).

Затлъстяването, като постепенно и сравнително бавно развиващо се състояние, ни дава възможност да се намесим максимално рано, което е едно от малкото предимства на това заболяване. За диагностициране и класифициране на заболяването при децата се използват персентилни таблици и графики.

Типове затлъстяване

Основните три типа затлъстяване, които детският лекар и ендокринолог трябва да познават, са:

• Просто, конституционално или екзогенно – най-честото затлъстяване, свързано с алиментарни, двигателни и фамилни фактори.
• Вторично – като следствие от някои ендокринологични заболявания (хипотиреоидизъм, хиперкортиколизъм, хипосоматотропизъм, псевдохипопаратиреоидизъм, хиперинсулинизъм – при аденом на панкреаса) или патологични състояния на ЦНС, водещи до нарушения в централната регулация на апетита.
• Синдромно – при някои генетични заболявания, които са две основни категории, в зависимост от липсата или наличието и на други дисморфични стигми.

Важно е след като личният лекар/педиатърът, преглеждащ детето по друг повод, констатира по-високо от нормалното за възрастта и пола тегло, да го насочи към детски ендокринолог. Когато лечението започне в най-ранната фаза на затлъстяването и в по-ранна възраст, се постигат изключително добри резултати, показват статистическите данни.

Диагнозата спокойно може да се постави в амбулаторни условия. Необходимите изследвания са антропометрични (включва и определяне ИТМ и съотношението талия/ръст), биохимични (липиден статус, чернодробни ензими, пикочна киселина), хормонални. Последните са по преценка на ендокринолога, като най-често целят определяне функцията на щитовидна и надбъбречни жлези, както и оценка на пубертетното развитие. По-специфичен е оралният глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) с изследване не само на кръвно-захарните нива, но и на инсулиновата секреция и оценка на инсулиновата резистентност (HOMA-IR). Тестът може да бъде проведен в условията на дневен стационар от обучен персонал за 2-3 часа. Целта му е да се прецени възможността на В-клетките на панкреаса да синтезират адекватно на предизвиканата хипергликемия количество инсулин. Преди провеждане на теста трябва да се спазят някои условия – три дни преди обременяването с глюкоза да се консумира богата на въглехидрати храна, да няма ексцесивно физическо обременяване, да не се приемат медикаменти и т. н. В деня на изследването детето трябва да приеме 1.75 г на килограм телесна маса (максимум 75 г) глюкоза сутрин на гладно, разтворена в 200 мл вода и да остане в покой в рамките на 2 часа. Кръвната глюкоза се изследва на нулева и след това през 30 мин. до 120 минута, а инсулиновата секреция – преди обременяването и на 120 мин.

Стойностите на кръвната глюкоза се категоризират като:

• Нормални – до 5.6mmol/l на гладно
• Нарушена гликемия на гладно (НГГ) –6mmol/l –6.9mmol/l
• Нарушен глюкозен толеранс(НГТ) – 7.8mmol/l –1mmol/l на 2-рия час
• Предварителна диагноза диабет – над 7 mmol/l на гладно и над 11.1mmol/l на 2-рия час, което трябва да се потвърди с допълнителни изследвания.

Детският ендокринолог има задачата да убеди не само пациента, но преди всичко родителите, роднините, за съжаление понякога и личния лекар, че трябва да променят отношението си към хранителните и двигателни навици в семейството.

Много често родителите смятат, че детето не яде много, а проблемът се дължи на хормонален дисбаланс и ще се разреши с медикамнетозно лечение. Звучи парадоксално, но терапията се оказва по-трудна не когато се налага прием на медикаменти, а когато трябва да обучим семейството да пазарува, да готви и да се храни здравословно.

При децата храненето трябва да остане балансирано с добре премерено съотношение между белтъчини, въглехидрати и мазнини, без строги ограничения с оглед на интензивния им растеж. При простото, алиментарно затлъстяване не се използват медикаменти и повечето от хранителните добавки преди 8-мата година.

При установени нарушения на кръвно-захарните нива в хода на ОГТТ и при хиперинсулинемия подходящ медикамент е Metformin. Могат да се приложат и хранителни добавки от типа на Libramed /хранителна добавка на Аboca –търговско название/.

Задължителен при тези пациенти е мултидисциплинарният подход с цел установяване в най-ранен етап на евентуални нарушения от страна на сърдечно-съдова и дихателна системи, бъбречна функция, очен статус, ортопедични проблеми.

Затлъстялото дете рискува да порасне като хипертоник, диабетик, човек с репродуктивни проблеми, с чувство за непълноценност. Този проблем трябва да бъде осъзнат първо от семейството, да бъде канализиран от личния лекар и диагностициран от специалист, за да се реши успешно.

Библиография:

1. Hационално представително проучване на храненето на учениците в България (2010–2011), проведено от Националния център по обществено здраве и анализи и Катедра Педиатрия, Медицински университет, София.
2. McCarthy HD¹, Ashwell M. A study of central fatness using waist-to-height ratios in UK children and adolescents over two decades supports the simple message–‘keep your waist circumference to less than half your height.
3. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 gov/growthcharts)
4. Проф. Виолета Йотова. Общо и абдоминално затлъстяване – пренатални и постнатални влияния. Значение за повишения рисков профил от детска възраст.
5. Доц. д-р М. Константинова, д.м. Поведение при деца и юноши със затлъстяване.