Амбулаторен подход в диагнозата, лечението и контрола на затлъстяването в детска възраст
М. Йочева
Втора МБАЛ – София; МЦ „Първа детска консултативна клиника“ – София
Затлъстяването – състояние, болест, предизвикателство или цивилизационен проблем? От начина, по който го възприемаме, зависи не само съдбата на няколко поколения, но и здравето на нацията.
Наднорменото тегло и затлъстяването стават особено сериозен проблем при децата в ученическа възраст. Последното Национално проучване на учениците от 6 до 19 години, проведено през 2011 г. от НЦОЗА и колеги педиатри, показва не само висока честота на наднормено тегло при децата в тази възраст, но и тенденция за значително увеличаване на честотата на затлъстяването – през 2011 г. то е 5.1-10.9%, а данните от аналогично проучване през 1998 г. са 2.1%–4.8%.
При момичетата в предпубертетна възраст за 5 години честотата на затлъстяване се е удвоила – от 4.9% на 10.4%, а при момчетата се е утроила – от 3.2% на 10.6%. Друг тревожен факт е намаляването на средната възраст, при която се проявява затлъстяването, а това увеличава риска от персистирането му в зряла възраст. Процесът на създаване на нормативи за индекс на телесна маса (ИТМ) и обиколка на талията (ОТ) за български деца от 3 до 18 год. показа не само увеличена честота на затлъстелите и все по-голямо натрупване на абдоминални мазнини, но и увеличение на размерите на „нормалните“ деца. Анализът на данните от проучването на McCarthy и Ashwell във Великобритания (2006 г.) показва, че „безопасното съотношение“ талия/ръст е под ½, което автоматично поставя 17.1% (2007 г.) от българчетата в опасност.
Без да засяга класификацията и патогенезата на затлъстяването, се поставя акцент на важността на навременната диагноза и предприемането на съответно лечение. Подценявано от болшинството общопрактикуващи лекари, неглижирано от родителите, неосъзнавано от децата до една определена възраст, затлъстяването задължително води до психологичен, социален, а често и здравословен дискомфорт.
Хранителните навици се изграждат от първите дни на живота на детето и освен от родителите, до голяма степен зависят и от разбиранията, подготовката и загрижеността на наблюдаващия лекар. Тази грижа започва дори преди раждането на детето с консултирането на бременната относно правилното хранене, превенцията и навременната диагноза на гестационния диабет и артериалната хипертония (АХ).
Затлъстяването, като постепенно и сравнително бавно развиващо се състояние, ни дава възможност да се намесим максимално рано, което е едно от малкото предимства на това заболяване. За диагностициране и класифициране на заболяването при децата се използват персентилни таблици и графики.
| Тегловен статус | Персентили |
| Поднормено тегло | Под 5-ти персентил |
| Нормално тегло | Между 5-и и 85-ти персентил |
| Наднормено тегло | Между 85-ти и 95-ти персентил |
| Затлъстяване | 95-ти персентил и над него |
Типове затлъстяване
Основните три типа затлъстяване, които детският лекар и ендокринолог трябва да познават, са:
- Просто, конституционално или екзогенно – най-честото затлъстяване, свързано с алиментарни, двигателни и фамилни фактори.
- Вторично – като следствие от някои ендокринологични заболявания (хипотиреоидизъм, хиперкортиколизъм, хипосоматотропизъм, псевдохипопаратиреоидизъм, хиперинсулинизъм – при аденом на панкреаса) или патологични състояния на ЦНС, водещи до нарушения в централната регулация на апетита.
- Синдромно – при някои генетични заболявания, които са две основни категории, в зависимост от липсата или наличието и на други дисморфични стигми.
Важно е след като личният лекар/педиатърът, преглеждащ детето по друг повод, констатира по-високо от нормалното за възрастта и пола тегло, да го насочи към детски ендокринолог. Когато лечението започне в най-ранната фаза на затлъстяването и в по-ранна възраст, се постигат изключително добри резултати, показват статистическите данни.
Диагнозата спокойно може да се постави в амбулаторни условия. Необходимите изследвания са антропометрични (включва и определяне ИТМ и съотношението талия/ръст), биохимични (липиден статус, чернодробни ензими, пикочна киселина), хормонални. Последните са по преценка на ендокринолога, като най-често целят определяне функцията на щитовидна и надбъбречни жлези, както и оценка на пубертетното развитие. По-специфичен е оралният глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) с изследване не само на кръвно-захарните нива, но и на инсулиновата секреция и оценка на инсулиновата резистентност (HOMA-IR). Тестът може да бъде проведен в условията на дневен стационар от обучен персонал за 2-3 часа. Целта му е да се прецени възможността на В-клетките на панкреаса да синтезират адекватно на предизвиканата хипергликемия количество инсулин. Преди провеждане на теста трябва да се спазят някои условия – три дни преди обременяването с глюкоза да се консумира богата на въглехидрати храна, да няма ексцесивно физическо обременяване, да не се приемат медикаменти и т. н. В деня на изследването детето трябва да приеме 1.75 г на килограм телесна маса (максимум 75 г) глюкоза сутрин на гладно, разтворена в 200 мл вода и да остане в покой в рамките на 2 часа. Кръвната глюкоза се изследва на нулева и след това през 30 мин. до 120 минута, а инсулиновата секреция – преди обременяването и на 120 мин.
Стойностите на кръвната глюкоза се категоризират като:
- Нормални – до 5.6mmol/l на гладно
- Нарушена гликемия на гладно (НГГ) –6mmol/l –6.9mmol/l
- Нарушен глюкозен толеранс(НГТ) – 7.8mmol/l –1mmol/l на 2-рия час
- Предварителна диагноза диабет – над 7 mmol/l на гладно и над 11.1mmol/l на 2-рия час, което трябва да се потвърди с допълнителни изследвания.
Детският ендокринолог има задачата да убеди не само пациента, но преди всичко родителите, роднините, за съжаление понякога и личния лекар, че трябва да променят отношението си към хранителните и двигателни навици в семейството.
Много често родителите смятат, че детето не яде много, а проблемът се дължи на хормонален дисбаланс и ще се разреши с медикамнетозно лечение. Звучи парадоксално, но терапията се оказва по-трудна не когато се налага прием на медикаменти, а когато трябва да обучим семейството да пазарува, да готви и да се храни здравословно.
При децата храненето трябва да остане балансирано с добре премерено съотношение между белтъчини, въглехидрати и мазнини, без строги ограничения с оглед на интензивния им растеж. При простото, алиментарно затлъстяване не се използват медикаменти и повечето от хранителните добавки преди 8-мата година.
При установени нарушения на кръвно-захарните нива в хода на ОГТТ и при хиперинсулинемия подходящ медикамент е Metformin. Могат да се приложат и хранителни добавки от типа на Libramed /хранителна добавка на Аboca –търговско название/.
Задължителен при тези пациенти е мултидисциплинарният подход с цел установяване в най-ранен етап на евентуални нарушения от страна на сърдечно-съдова и дихателна системи, бъбречна функция, очен статус, ортопедични проблеми.
Затлъстялото дете рискува да порасне като хипертоник, диабетик, човек с репродуктивни проблеми, с чувство за непълноценност. Този проблем трябва да бъде осъзнат първо от семейството, да бъде канализиран от личния лекар и диагностициран от специалист, за да се реши успешно.
Библиография:
- Hационално представително проучване на храненето на учениците в България (2010–2011), проведено от Националния център по обществено здраве и анализи и Катедра Педиатрия, Медицински университет, София.
- McCarthy HD1, Ashwell M. A study of central fatness using waist-to-height ratios in UK children and adolescents over two decades supports the simple message–‘keep your waist circumference to less than half your height.
- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 gov/growthcharts)
- Проф. Виолета Йотова. Общо и абдоминално затлъстяване – пренатални и постнатални влияния. Значение за повишения рисков профил от детска възраст.
- Доц. д-р М. Константинова, д.м. Поведение при деца и юноши със затлъстяване.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие