Поведение при деца с кървене

В. Калева, Х. Христозова, М. Белчева, И. Игнатова, Е. Петева

Клиника по детска хематология и онкология, МБАЛ „Св. Марина” – Варна

Катедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Варна

Хемостазата (кръвоспирането) е комплексен защитен отговор на организма, възстановяващ съдовия интегригет и предотвратяващ прекомерната загуба на кръв. Тя изисква координирано участие на тромбоцити, съдови ендотелни клетки и плазмени фактори на кръвосъсирване. Първият и главен етап на хемостазата е формиране на тромбоцитен тромб, който включва комплекс от взаимодействия между циркулиращите тромбоцити и оголения субендотелен слой на съдовата стена. Процесът започва с адхезия на тромбоцитите към съдовата стена, медиирана от взаимодействие между фактора на Von Willebrand (фактор на Вилебранд, ФВ) и повърхностния тромбоцитен гликопротеин (Gp) Ib, и активация на тромбоцитите, медиирана от повърхностния тромбоцитен GP IIb/IIIa, която води до освобождаване на тромбоцитното съдържание. GP IIb/IIIa взаимодейства с ФВ и фибриноген, което резултира в тромбоцитна агрегация и нарастване на тромбоцитния тромб. Той е в състояние да преустанови кървенето от капилярите и малките венули, но не и при нараняване на по-големи съдове. Тромбоцитният тромб създава повърхност за осъществяване на реакции на вторичната хемостаза, в която участват плазмените фактори на кръвосъсирване и се формира окончателен фибринов съсирек.

Болестите, свързани с нарушения на първичната хемостаза, включват съдови увреждания, количествени и качествени аномалии на тромбоцитите и болест на Von Willebrand (болест на Вилебранд, БВ). Клиничният фенотип на тези болести се характеризира с кожно-лигавично кървене, епистаксис и повърхностни екхимози. Типични прояви са продължителното сълзене от малки рани или повърхностни охлузвания, менометрорагии или абнормно интраоперативно кървене. Нарушенията във вторичната хемостаза се характеризират с кървене от големите съдове с образуване на големи подкожни хематоми, дълбоки мускулни кръвоизливи и хемартрози. Хемофилиите са класически пример за нарушение на вторичната хемостаза.

Има три важни въпроса, които трябва да бъдат разгледани при среща с дете, което има активно кървене или е преживяло сериозен кръвоизлив в миналото. Първите два въпроса са свързани с клиничния статус и стабилност на пациента и изискват бърз и едновременен отговор – дали детето продължава да кърви и дали е хемодинамично стабилно.

При пациенти с активно кървене, но хемодинамично стабилни, първо трябва да се положат усилия за овладяване на кървенето.

В случаите, когато няма поставена диагноза и не може да се приложи специфично лечение, могат да се предложат по-общи методи за кръвоспиране чрез поставяне на лед, локално притискане и повдигане на мястото на кървене. При пациенти с неактивно кървене, но хемодинамично нестабилни, се изисква бързо започване на мероприятия за възстановяване на съдовия обем и търсене на окултно кървене.

След като пациентът се стабилизира и се осъществи контрол върху острото или окултно кървене, третият важен въпрос е дали има основание да се подозира нарушение в системата на кръвосъсирване.

Примери за абнормно кървене включват епистаксис с продължителност повече от 15 минути, въпреки непрекъснато притискане на носа, значителна кръвозагуба след стоматологична процедура с продължителност на кървене повече от 24 часа или изискваща кръвопреливане, поява на прекомерно големи синини или менорагия с продължителност 7 или повече дни и загуба на повече от 80 ml кръв за цикъл.

Масивни насинявания, причинени от подлежащо нарушение на кръвосъсирването, обикновено настъпват след падане или травма в областта на глезените, долните крайници и местата с костни издатини.

Анамнеза

Оценката на дете с предполагаема или известна хеморагична диатеза започва с подробна анамнеза. Естеството на кървене трябва да бъде проучено с особено внимание по отношение на локализацията, продължителността и честотата, както и мерките, необходими за неговото спиране. Много е важно да се документират времето на поява на първия кръвоизлив и данните за синини по време на прохождане и в ранна детска възраст. Важна е и анамнезата за кървене при травми или оперативни интервенции, дентална екстракция, обрязване или тонзилектомия, а така също и анамнезата за поява на петехиален обрив, артрит с хемартрози или кръвопреливане. При жените трябва да бъдат документирани продължителността и тежестта на менструалното кървене.

Данните от фамилната анамнеза и родословното дърво могат да имат решаващо значение, тъй като много от нарушенията на кръвосъсирване са наследствени. В анамнезата също трябва да бъде отразено и използването на медикаменти, които могат да предизвикат кървене. Най-често употребяваните са Аspirin, Ibuprofen и Naproxen. Важно е пациентът да бъде разпитан за употребата на лекарства при настинки, мускулни болки или главоболие, които могат да съдържат тези съставки.

Някои антибиотици, особено от групата на пеницилините, могат да повлияят върху функцията на тромбоцитите или да се свържат със специфични инхибитори на кръвосъсирването. Антиконвулсантите могат да предизвикат тромбоцитопения, а Рrocainamide може да бъде свързан с поява на придобити лупусни антикоагуланти.

Физикално изследване

Като допълнение към рутинния преглед кожата трябва да бъде проверена внимателно за петехии, кръвонасядания и венозни телеангиектазии. Ставите трябва да бъдат изследвани за оток или наличие на хронични увреждания като контрактури или асиметрични деформации, свързани с повтарящи се епизоди на ставно кървене. Лигавичните повърхности като венци и ноздри трябва да бъдат изследвани за кървене.

Начална лабораторна оценка

Целта на началната лабораторна оценка е пациентът да се скринира за наличие на нарушение на кръвосъсирването, да помогне за неговото категоризиране (първично или вторично) и да насочи за допълнителни изследвания. Подходящи скриниращи тестове са пълна кръвна картина (ПКК), натривка от периферна кръв, протромбиново време (PT) и парциално тромбопластиново време (PTT). При определени обстоятелства този списък може да се разшири с добавяне на фибриноген и тромбиново време (TT).

Пълната кръвна картина предоставя полезна информация в няколко аспекта, но преди всичко представя тромбоцитният брой, идентифициращ в по-голяма част от случаите наличие или липса на тромбоцитопения. Важно е обаче да се направи оценка и на натривка от периферна кръв, тъй като при малък брой пациенти с нисък тромбоцитен брой може да се наблюдава псевдотромбоцитопения, причинена от слепване на тромбоцити в присъствие на антикоагуланта EDTA. Пълната кръвна картина предоставя данни за нивото на хемоглобина и средния еритроцитен обем (MCV), които могат да дадат информация, свързана с продължителността и тежестта на кървене. Наличието на анемия показва клинично значимо нарушение на кръвосъсирването, като микроцитната еритроцитна морфология подсказва продължително кървене с железен дефицит, а нормоцитната – по-скорошно и вероятно по-тежко кървене с по-значителна кръвозагуба. При засягане на повече от една клетъчни линии (анемия, тромбоцитопения и/или неутропения) може да се предположи наличие на костно-мозъчна аплазия или инфилтрация (апластична анемия или левкемия).

Много хематологични анализатори предоставят измерване на среден тромбоцитен обем, който може да бъде полезен при оценяване на пациенти с тромбоцитопения. Големи по размер тромбоцити се наблюдават често при консумативна тромбоцитопения (напр. имунна тромбоцитопения, ИТП), нормалните по размер са характерни повече за хипопролиферативната форма на тромбоцитопения (с костномозъчен произход), а малките тромбоцити се срещат обикновено при наследствени заболявания (напр. при синдром на Wiskott-Aldrich).

Протромбиновото време (РТ) оценява външната система на коагулация, в която участват фактори VII, X, V, II и фибриноген. Фактор VII е единственият коагулационен фактор, който не може да бъде измерван чрез РТТ и при изолиран дефицит се наблюдава удължено РТ с нормално PTT. Фактор VII е зависим от витамин К и има много кратък полуживот поради което РТ е един от най-чувствителните методи за контрол на пероралното антикоагулантно лечение с витамин К-антагонисти като Warfarin. Понастоящем повечето лаборатории отчитат РТ заедно с международното нормализирано съотношение (INR). Трябва да се отбележи, че за разлика от INR, което се използва за оценка на адекветността на лечението с перорални антикоагуланти, в случаите на съмнение за вродена коагулопатия трябва да се използва РТ.

Парциалното тромбопластиново време (РТТ) оценява целостта на вътрешната система на кръвосъсирване, в която участват фактори І, ІІ, V, VIII, IX, Х, ХІ и ХІІ. В зависимост от лабораторните методи РТТ може да бъде нормално при активност на коагулационните фактори ≥ 30% от нормата. То е удължено при пациенти с хемофилия и при някои с БВ поради намалена концентрация на фактор VIII в плазмата. За разлика обаче от РТ, РТТ е много по-податливо на влияние от външни фактори и може лесно да бъде повлияно от грешки при вземане или в процеса на обработка на пробата.

Най-често срещани коагулационни инхибитори при деца са т.нар. лупусни антикоагуланти. Това са IgG-антитела, насочени срещу фосфолипиди, и могат да бъдат идентифицирани при възрастни с автоимунни болести и при деца като краткотрайно постинфекциозно явление. Тъй като фосфолипидите са есенциален кофактор при изследване на РТТ, при наличие на антифосфолипидни антитела обичайно се наблюдава удължаване на теста. Тези антитела нямат отношение към съсирването in vivo и пациентите с доказани лупусни антикоагуланти нямат клинично кървене; коагулационният проблем в тези случаи е по-скоро тромбофилия, отколкото кървене.

Тромбиновото време е полезно при оценка на крайните стъпки на коагулация и идентифициране на антикоагуланти, присъстващи в плазмата. То е повишено при хипо- или афибриногенемия, дисфибриногенемия или когато са налице циркулиращи антикоагуланти (хепарин) или фибрин-деградационни продукти. Тъй като дисфибриногенемията е най-често безсимптомна, удълженото TT при нормално фибриногеново ниво почти винаги е свързано с наличие на хепарин или инхибитор.

Абнормни резултати в един или повече от визираните по-горе скриниращи изследвания могат да бъдат намерени в повечето нарушения на кръвосъсирването. Подход за идентифициране на най-вероятните коагулационни нарушения въз основа на резултатите от тези изследвания се представени в Табл. 1.

Библиография:

1. Hasting CA, Torkildson JC & Agrawal AK. Handbook of Pediatric Hematology and Oncology. Second edition. Wiley-Blackwel, 2012. 71-78.
2. Rajpurkar M & Lusher JM. Clinical and Laboratory Approach to the Patient with Bleeding. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 7^th Saunders Elsevier, 2010. 1449-1461.
3. Revel-Vilk S, Rand ML & Israels SJ. An Approach to the Bleeding Child. SickKids Handbook of Pediatric Thrombosis and Hemostasis. Ed. V. Blanchette et al. Karger, 2013. 79-89.