Роля на дневния стационар в амбулаторната педиатрия. Възможности за терапия при т.нар. „еднодневна медицина“, брой 8/2015
Р. Маркова
Детска клиника, УМБАЛ „Александровска“, МЦ „Първа детска консултативна клиника“ – София
Стационарните грижи в медицината (в частност, в педиатрията) са скъпоструващи. Те предполагат прием в болнично заведение след добра предварителна селекция по диагноза и степен на тежест на състоянието и след изчерпване на извънболничните диагностични и терапевтични възможности.
Ситуацията в България
Статистиката за България сочи, че броят на болниците расте ежегодно. Повечето от тях имат договор с НЗОК. Нараства и делът на скъпоструващите услуги и пътеки, финансирани от касата. През последните 3 години разходът в болничната помощ се качи с около 200 млн. лева, като само за 2014 г. са разкрити 7 нови лечебни заведения. Според данни на Национален център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА) за структурата на легловия фонд за 2012 г., леглата за активно и интензивно лечение са 75.4%, леглата за дългосрочни грижи – 2.2%, психиатричните легла –10.5%, други – 11.9%. Общият брой на лечебните заведения за болнична помощ е 342 (с общо 49 522 легла), от които частните болнични заведения са 92. Неприятна тенденция се наблюдава в областта на специализираната извънболнична медицинска помощ – тя се явява диспечерски пункт с абсолютно прекъсната връзка между общопрактикуващите лекари и болничните звена. Разходите за здравеопазване в България са 4.3% от брутния вътрешен продукт (БВП), което е 1 772 млн. евро или 241 евро на глава от населението. За сравнение Дания и Холандия харчат съответно 8.4% и 8.5% от БВП, респективно 3607 евро и 3053 евро на глава от населението. Испания, Португалия и Словения са с по-нисък разход за здравеопазване като процент от БВП, в порядъка на 6.3-6.9%. След България е единствено Румъния с 3.4% от БВП и 208 евро на глава от населението (данните са на Българска стопанска камара, Доклад „Здравеопазване“ 2014 г.).
Каква е тенденцията сред медиците?
Годишно средно 500 лекари напускат страната, като 80% от тях са на възраст до 40 години. Лекарите до 30 години са 5% от общия брой лекари. Броят на медицинските сестри силно намалява – от 45 449 (1980 г.) на 31 609 (2011 г.). Тенденцията към свръххоспитализъм е стряскаща и ако преди за лекаря и медицината е било важно да има правилна диагноза и терапия, в днешно време се оползотворяват и изпълняват клинични пътеки.
Европейски и световни тенденции
В последните години не само в европейските страни, но и в цял свят се очертават няколко изключително важни тенденции:
- Максимално щадящо отношение към децата и техните семейства с извеждане на всички възможни грижи при професионална преценка и преценка на риска в извънболнични условия.
- Максимално строги критерии за прием в болничните звена, бърза дехоспитализация.
- Разработване на „дневни стационари“ за хронично болни деца с онкологични заболявания, таласемични центрове, диализни центрове, центрове за деца с муковисцидоза и астма.
- Обединяване на тесни специалисти в групови практики.
Основните предимства на дневния стационар са две: икономическо – много по-ниска цена на разходите, и психологическо – запазване на психичния комфорт на детето и семейството, а заедно с това предпазване от ВБИ; градиране на тежестта на клиничните случаи, налагащи болнично лечение; запазване качеството на живот на децата с хронични заболявания. По аналогия с хроничната патология се развива идеята за т.нар. „еднодневна медицина“ на острите заболявания при децата.
За да се развива подобен тип грижа са нужни база с пълно техническо оборудване, професионално подготвен медицински персонал, много добра преценка на риска от амбулаторно лечение и динамично проследяване на пациентите.
В Първа детска консултативна клиника (1ДКК) е изграден нов здравен модел за България, където на едно място има затворен цикъл от грижи за децата – общопрактикуващи лекари, широк кръг детски субспециалисти, лаборатория, дневен стационар. Дневният стационар е оборудван с цялата необходима апаратура за мониториране на жизнените показатели, перфузори, инфузомати, кислородна система и др. За периода октомври 2012 – октомври 2014 г. през дневния стационар на 1ДКК са преминали 631 болни деца, разделени във възрастови групи 0-1, 1-5, 5-12 и над 12 години (фиг.1):
Фиг.1
Видно е, че броят преминали болни нараства през последната година, което отразява широкия обществен интерес към такъв тип детска медицина. Най-голям дял има групата 1-5 години. Средната възраст на всички преминали пациенти за посочения времеви интервал е 4.5 години.
Фиг.2
Разпределението по пол показва, че броят на преминалите през център момичета и момчета е почти еднакъв с леко доминиране на момичетата през последните 2 години (фиг.2).
Друг статистически показател, онагледен във фиг.3, е средният брой пролежани дни. Той е 3 дни.
Фиг.3
Разпределение по заболявания
Разпределението по заболявания (фиг. 4) показва няколко интересни зависимости.
Най-висок е относителният дял на децата на дневен стационар с остри тонзилити с висока възпалителна активност и нужда от парентерална антибиотична терапия или отказ да приемат течности и храна и парентерална рехидратация (96 – J03), следвани от групата на децата с диспептичен синдром (горен и долен) – 74 (R11, K52).
Голям е делът на децата с пневмонии и парентерална антибиотична терапия и рехидратация в амбулаторни условия – 54 деца (J12, J15, J18), следвани от групата на острите бронхиолити с нужда от парентерална кортикостероидна терапия и аерозолна терапия – 25 (J21), бронхиална астма – 13 (J 45), остър пиелонефрит – 10 (N10), треска с неясен произход – 9 (R 50). При две от децата на дневен стационар с неясен фебрилитет се постави диагноза болест на Kawasaki, стартира се съответно лечение и се преведоха в специализирани болнични звена. 21 деца са преминали дневен стационар с диагноза затлъстяване (Е 66), с цел провеждане на орален глюкозотолерантен тест, което показва ролята му в амбулаторната диагностика в ендокринологията.
Фиг.4
Посочените данни доказват ролята на подобна структура за извънболнична педиатрична помощ. Дневният стационар предполага много висока професионална подготовка на лекарския и сестрински персонал, бърза и адекватна лаборатория, колаборация между всички лекари и консултанти на лечебното заведение. За качеството на услугата говори оценката на нашите пациенти и техните родители. Еднодневната медицина намира все по-голямо приложение и в бъдеще ще бъде изнесена все повече от болничните звена към амбулаторните центрове и дома на болното дете.
Библиография:
1. Република България, Национален статистически институт – официална уеб страница.
2. Българска стопанска камара. Доклад „Здравеопазване“, 2014 г.
3. Национален център по обществено здраве и анализи. Официален бюлетин
4. Outpatient services for children – Keith Dodd. Arch Dis Child, 84:283–285.
5. Clinical Standards Advisory Group. Services for outpatients. London:Department of Health, 2000.
6. MacFaul R, Long R. Paediatric outpatient utilisation in a district general hospital. Arch Dis Child, 1992. 67:1068–72.
7. Royal College of Paediatrics and Child Health. Ambulatory paediatric services in the UK. London: RCPCH, 1998.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие