Асимптомна бактериурия в амбулаторната практика

Г. Златанова, М. Гайдарова

Клиника по нефрология и хемодиализа, СБАЛДБ – София; МЦ „Първа детска консултативна клиника“ – София

Инфекциите на пикочните пътища са едни от най-тежките бактериални инфекции при децата (Wald, 2004), които често налагат болнично лечение и парентерална антибиотична терапия. Рискът при момичета до пубертетна възраст се определя на 3-5%, а при момчетата – на 1-2%.

Терминът „инфекции на пикочните пътища” е лишен от специфичност. Това е общо понятие, под което се разбира наличие на сигнификантно количество бактерии (Kass, над 10) в мехурната урина. Употребата му налага да се конкретизира локализацията и степента на тъканна инвазия. Острият пиелонефрит е състояние, при което има инвазия на бактерии в бъбречния паренхим. Острият цистит е инфекция, ограничена до лигавицата на мехура. Важно е да се прави разлика между тези два вида симптомни инфекции и асимптомната бактериурия.

Асимптомната бактериурия е преходно състояние на наличие на инфектирана урина – един причинител в микробно число над 10, но без клинични симптоми. В повечето случаи асимптомната бактериурия (АБУ) се открива при профилактични изследвания, но тя може да предхожда появата на симптомна уроинфекция с дизурия, честа микция, болка, повишена температура и т.н., както и да е изява на подлежаща аномалия на отделителната система. Около 10 до 30% от децата с АБУ имат везико-уретерален рефлукс.

АБУ при новородени на термин е по-честа при момчетата (2.0-2.9% срещу 0.0-1.0% при момичетата), но след едногодишна възраст е значително по-честа при момичетата – 0.7-2.7% срещу 0.0-0.4% при момчетата.

Необходимо е да се отговори на два важни въпроса – налага ли се в амбулаторни условия да се прави скрининг за асимптомна бактериурия и лекуват ли се децата със случайно установена АБУ.

Как да вземем „чиста” проба урина за изследване

При деца с установени хигиенни навици за изследване се взема средна струя първа сутрешна урина след добър тоалет. Резултатите, получени от взетата по този начин урина, корелират добре с резултатите от урина, взета чрез супрапубична аспирация. Проблемите идват при кърмачетата и малките деца, когато вземането на „чиста” проба урина е трудно. В литературата се посочват два варианта – вземане на урина чрез супрапубичната аспирация (под ехографски контрол, усложненията са редки) и с катетър. В практиката обаче рядко се взема урина чрез тези два метода поради ред причини – инвазивна манипулация, нужда от обучен персонал, негативен ефект върху родителите и детето, причиняване на болка. Най-честа е употребата на колекторни торбички. При тази техника се наблюдава висок процент на фалшиво положителни резултати – до 86%. Процентът намалява, ако преди поставянето на колекторната торбичка перинеумът бъде измит със сапун и обилно изплакнат с вода. Торбичката не бива да стои прикрепена към перинеума повече от 15 мин., след този период от време се налага нов тоалет и нова торбичка. Въпреки това резултатите се обсъждат само в контекста на отделния пациент, като се вземат предвид анамнеза, статус (синехии, фимоза) и други лабораторни изследвания. В амбулаторната практика на детския нефролог се срещат и резултати от урина, взета посредством изцеден памук, поставен в памперса, или от самия памперс. Понятието „стерилно гърне” също не съществува. Резултатите, получени от взета по този начин урина, не се обсъждат.

Как да докажем бактериурия и кой тест е с най-достоверни резултати

Важните диагностични тестове за откриване на бактериурия са:

• микробиологичното изследване на урина;
• изследване на урина с тест лента;
• директна микроскопия.

Положителната урокултура е единственият начин да се докаже категорично бактериурията (Wald, 2004). Взетата за микробиологично изследване урина трябва да бъде посята на среда до 1 час след вземането й. При невъзможност за изпълнение на това условие пробата трябва да се съхранява в хладилник при температура от около 4ºС. При интерпретацията на резултатите все още важат критериите на Kass за количеството на микроорганизмите, приемащо се за сигнификантна бактериурия – над 100 000 CFU/ml. При асимптомната бактериурия имаме сигнификантна бактериурия, но без клинични прояви. За да приемем резултата за достоверен, се налагат няколко последователни микробиологични изследвания на урина, които да показват растеж на един и същ микроорганизъм при дете, което не е било болно през последните 2 седмици.

Химичният анализ на урината е само в подкрепа на положителната урокултура. Това е бърз и евтин тест, който не изисква специална техника. Косвен белег за инфектирана урина е наличието на левкоцити, което се доказва чрез позитивиране на левкоцитна естераза. Когато този показател се сравни с положителна урокултура с бактериален растеж над 10, той има чувствителност от 72-97% и специфичност от 64 до 82%.

Друг косвен белег за наличие на бактерии в урината е положителният тест за нитрити, който има чувствителност от 35-85%, но добра специфичност – 92-100%. Тук трябва да се има предвид, че за получаването на нитрити е необходимо в приетата храна да има нитрати (кърмачета), както и че на бактериите им е нужно около 3-4 часа, за да редуцират нитратите до нитрити в мехурната урина (кърмачета и малки деца). Грам позитивните бактерии не могат да осъществят тази реакция. Високото относително тегло на урината намалява достоверността на резултата.

При децата тези два теста – за левкоцитна естераза и за нитрити, имат чувствителност и специфичност около 80%, като сравнение с позитивна урокултура.

Директната микроскопия за визуализиране на левкоцити (над WBCs 10 /hpf) и бактерии също се приема за скрининг за бактериурия.

Необходимо ли е провеждането на скрининг за търсене на АБУ

Ранното откриване на АБУ при децата може да бъде повод за откриване на подлежащи аномалии на отделителната система и по този начин да предпази от образуването на бъбречни цикатрикси, хипертония и бъбречна недостатъчност. Въпреки това в 3 рандомизирани контролирани проучвания при момичета на възраст от 5 до 15 години лечението на асимптомната бактериурия не намалява сигнификантно появата на симптоми, честотата на пиелонефрити, бъбречните цикатрикси или наличието на ВУР.

Лекуваните и оставените без лечение имат сходни резултати по отношение на растеж, артериално налягане, нарастване на бъбреците с възрастта, концентрационен капацитет. Това се обяснява със следните факти – бактериите, изолирани при асимптомна бактериурия, са с ниска вирулентност и намалена способност да увредят бъбрека, дори и ако достигнат неговия паренхим.

Най-честият причинител на уроинфекции е Е. Coli (80%). Тя е и най-честият причинител, който се изолира при асимптомна бактериурия (91.7%), следват Klebsiella sp (5.2%), Proteus mirabilis (1.2%) и Streptococcus faecalis (0.4%). Щамовете, които се изолират при АБУ, не са като тези, които причиняват симптомни уроинфекции. Те имат повишена чувствителност към бактерицидния ефект на серума и имат намалена способност за адхезия към уроепитела. Досега са правени няколко проучвания върху естествения ход на асимптомната бактериурия, открита при малки деца, и проследена в предучилищна възраст. В Швеция са проследени 50 деца с АБУ, 3 от тях (под 0.1%) са лекувани за подлежащи аномалии и 2 за пиелонефрит, изявил се до 2 седмици след изследването. Останалите 45 деца са проследени за период от 7 години, като 80% от тях са изчистили бактериурията спонтанно, а останалите 20% – след антибиотично лечение по друг повод. Впоследствие 3 от тези деца са били с клиника на цистит, а 20% имат отново доказана след време АБУ. При друго проучване върху 1 617 деца, проследени за период от 5 години, проведеният скрининг за АБУ открива 5 случая (0.3%) с високо рискови лезии като обструктивна уропатия.

Данните се потвърждават и от проучването на Ottolini и сътр., които наблюдават група от 207 пациенти с неврогенен пикочен мехур на интермитетна катетаризация. Честотата на АБУ при тези пациенти е висока. Те са оставени без антибиотично лечение, като не е наблюдаван пиелонефрит или увреда на бъбречния паренхим.

Първото заключение, което можем да направим, е, че асимптомната бактериурия, оставена без лечение, не увеличава риска от образуване на цикатрикси в бъбречния паренхим поради което е неоправдан и скринингът за търсенето й при здрави деца.

Прилага ли се лечение с антибиотик на деца с асимптомна бактериурия

Лечението на уроинфекциите се определя от локализацията на инфекцията – циститът и пиелонефритът се лекуват по различен начин. Много са въпросите, които все още нямат точен отговор по отношение на децата с подлежаща аномалия на отделителната система, по отношение на уроантисептичната профилактика, по отношение на образните изследвания, но има абсолютно съгласие по въпроса, че децата с АБУ не се нуждаят от антимикробно лечение. В миналото имаше противоречиви мнения. Kunin препоръчваше лечение, за да се намали заболеваемостта от уроинфекции. Savage и сътр. доказаха, че антибиотичната терапия не променя в дългосрочен план появата отново на асимптомна бактериурия или ерадикацията й. Lindberg и сътр. установиха, че въпреки очистването на бактериурията с антибиотик няма разлика в появата й отново при лекуваните и нелекуваните деца при 3-годишен период на наблюдение. Това се потвърждава и от наблюдението на 13 464 момичета в училищна възраст, проведено в Нюкасъл. Прогнозата при децата с АБУ е благоприятна – 40-50% негативират урокултурата за 2 до 5 години без антибиотична терапия. До 15% от пациентите с АБУ могат да имат бъбречни цикатрикси при установяването й, но образуването на нови не се наблюдава. Hoberman and Wald (1998) категорично доказаха, че лечението на АБУ увеличава риска от симптомна инфекция на пикочните пътища.

Второ заключение – децата с АБУ не се лекуват, докато не се появят симптоми.

Заключение

В заключение можем да направим следните изводи: Първо, скринингът за търсене на асимптомна бактериурия не е оправдан. Второ, установяването на сигнификантна бактериурия при здраво дете налага да се изяснят още няколко въпроса – как е взета пробата, има ли аналогия с химичния анализ на урина от същото дете, има ли потвърждение в няколко последователни урокултури на един и същ резултат. Трето, планът за действие, който трябва да се осъществи, е да се назначи ехография на отделителната система за изключване на подлежаща аномалия. Децата се оставят без антимикробно лечение, като периодично се проследява урокултура (самоочистване).

Библиография:

1. Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infection in young febrile children. Pediatr Infect Dis J, 1997;16:11–7.
2. Hoberman A, Chaao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J pediatr, 1993;123:17–23.
3. Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infection, 4^th Philadelphia: Lea and Febiger, 1987.
4. Asscher AW, McLachlan MSF, Verrier Jones R, et al. Screening for asymptomatic urinary tract infection in schoolgirls: a two-centre feasibility study. Lancet, 1973; 2:1–4.
5. Lindberg U, Claesson I, Hanson LA, et al. Asymptomatic bacteriuria in schoolgirls. I. Clinical and laboratory findings. Acta Paediatr Scand, 1975; 64:425–431.
6. Savage DCL, Wilson MI, McHardy M, et al. Covert bacteriuria of childhood: a clinical and epidemiological study. Arch Dis Child, 1973; 48:8–20.
7. Wettergren B,Hellstron M, Stokland E, et al. Six year follow-up of infants with bacteriuria on screening. BMJ ,1990; 301:845–848.
8. Verrier Jones K, Asscher AW. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux. In:Edelmann CM Jr, ed Pediatric kidney disease. Boston:Little, Brown, 1992.
9. Leong YY, Tan KW. Bladder aspiration for diagnosis of urinary tract infection in infants and young children. J Singapore Paediatr Soc, 1976; 18:43–47.
10. Hansson S, Martinell J, Stokland E, Jodal The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am, 1997; 11:499–512
11.  Loo SY, Scottolini AG, Luangphinith S, et al. Urine screening strategy employing dipstick analysis and selective culture: an evaluation. Am J Clin Pathol, 1984; 81:634–642.
12. Oneson R, Groschel DH. Leukocyte esterase activity and nitrite test as a rapid screen for significant bacteriuria. Am J Clin Pathol, 1985; 83:84–87.
13. Pfaller MA, Koontz FP. Laboratory evaluation of leukocyte esterase and nitrite tests for the detection of bacteriuria. J Clin Microbiol, 1985; 21:840–842.

10. 14. Jones C, MacPherson DW, Stevens DL. Inability of the Chemstrip LN compared with quantitative urine culture to predict significant bacteriuria. J Clin Microbiol, 1986; 23:160–162.
11. 15. Doern GV, Saubolle MA, Sewell DL. Screening for bacteriuria with the LN strip test. Diagn Microbiol Infect Dis, 1986; 4:355–358.
12. 16. Males Bm, Bartholomew WR, Amsterdam D. Leukocyte esterase – nitrite and bioluminescence assays as urine screens. J Clin Microbiol, 1985; 22:531–534.

17.Alwall N, Lohi A. Factors affecting the reliability of screening tests for bacteriuria I.Acta Med Scand, 1973; 193:499–503.

18. 18. James GP, Paul KL, Fuller JB. Urinary nitrite and urinary tract infection. Am J Clin Pathol, 1978; 70:671–678.
19. 19. Kunin CM, DeGroot JE. Self-screening for significant bacteriuria. JAMA, 1975; 231:1349–1353.
20. 20. Czerwinski AW, Wilkerson RG, Merrill JA, et al. Further evaluation of Griess test to detect significant bacteriuria. Am J Obstet Gynecol, 1971; 110:677–681.
21. 21. Finnerty FA, Johnson AC, A simplified accurate method for detecting bacteriuria. Am J Ostet Gynecol, 1968; 101:238–243.
22. 22. Kincaid-Smith P, Bullen M, Mills J, et al. The realibility of screening tests for bacteriuria in pregnancy. Lancet, 1964; 2:61–62.
23. 23. Takagi LR, Mruz RM, Vanerplow MG. Screening obstetric outpatients for bacteriuria. J Reprod Med, 1975; 15:229–231.
24. 24. Archbald FJ, Verma U, Tajani NA. Screening for asymptomatic bacteriuria with Microstix. J Reprod Med, 1984; 29:272–231.
25. 25. Sleigh JD. Detection of bacteriuria by a modification of nitrite test. BMJ, 1965; 1:765–767.
26. 26. Lohr JA, Use of routine urinalysis in making a presumptive diagnosis in urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J, 1991; 10:646–650.
27. 27. Cannon HJ Jr, Goetz ES, Hamoudi AC, et al. Rapid screening and microbiology processing of pediatric urine specimens. Diagn Microbiol Infect Dis, 1986; 4:11–17.
28. 28. Marsik FJ, Owens D, Lewandowski J. Use of leukocyte esterase and nitrite tests to determine the need for culturing urine specimens from a pediatric and adolescent population. Diagn Microbiol Infect Dis, 1986; 4:181–183.
29. 29. Goldsmith BM, Campus JM. Comparison of urine dipstick, microscopy and culture for detection bacteriuria in children. J Pediatr, 1991; 118:733–736.
30. 30. Weinberg AG, Gan VN. Urine screen for bacteriuria in syptomatic pediatric outpatients. Pediatr Infect, 1991; 10:651–654.
31. 31. Shaw KN,Hexter D, McGowan KL, et al. Clinical evaluation of a rapid screening test for urinary tract infections in children. J Pediatr, 1991; 118:733–736.
32. 32. Lohr JA, Portilla MG,, Geuder TG, et al. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr, 1993; 122:22–25.
33. 33. Kemper KJ, Avner ED. The case against screening urinalyses for asymptomstic bacteriuria in children. Am J Dis Child, 1992; 146:343–346.
34. 34. Savage DCL, Howie G, Adler K, et al. Controlled trial of therapy in covert bacteriuria in childhood. Lancet, 1975; 1:358–361.
35. 35. Lindberg U. Asymptomatic bacteriuria in school girls. V: The clinical course and response to treatment. Acta Paediatr Scand, 1975; 64:718–724.
36. 36. Cardiff-Oxford Bacteriuria Study Group. Sequelae of covert bacteriuria in schoolgirls. Lancet, 1978; 1:889–893.
37. 37. Linshaw M, Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. Kidney Int, 1996; 50:312–329.
38. Newcastle Asymptomatic Bacteriuria Group: Asymptomatic bacteriuria in schoolchildren in Newcastle upon Tyne. Arch Dis Child; 50:90, 1975.

39. 39. Wettergen B, Jodal U, Jonsson G. Epidemiology of bacteriuria during first year of life. Acta Paediatr Scand, 1985; 74:925–933.
40. 40. Siegel SR, Siegel B, Sokoloff BZ, et al. Urinary infection in infants and preschool children. Am J Dis Child, 1980; 134:369–372.
41. 41. Ottolini MC, Shaer CM, Rushton HG, Majd M, Gonzales EC, Patel KM. Relationship of asymptomatic bacteriuria and renal scaring in children with neuropathic bladder who are practicing clean intermittent catheterization. J Pediatr, 1995; 127:368–372.
42. Kunin CM. The natural history of recurrent bacteriuria in schoolgirls. N Engl J Med, 1970; 282:1443.

43. Savage DCL, Howie G, Adler K et al. Controlled trial of therapy in covert bacteriuria of childhood. Lancet, 1978; 1:358.

44. Newcastle Covert Bacteriuria Research Group. Covert bacteriuria in schoolgirls in Newcastle upon Tyne: 5-year follow-up. Arch Dis Child, 1981; 56:585.

45. Savage DCL, Howie G, Adler K et al. Controlled trial of therapy in covert bacteriuria of childhood. Lancet 1975, 1:58.