Епидемиология на затлъстяването и слабостта при ученици в България. Критерии за рисков тип затлъстяване

Проф. М. Константинова 

СБАЛДБ “Проф. Иван Митев“ – София

 

Проф. С. Петрова, Л. Рангелова

Национален център по обществено здраве и анализи

 

1. Определение и диагностични критерии на затлъстяване и слабост

Слабостта и затлъстяването са двете нежелани крайности във физическото развитие както за растящия детски организъм, така и за възрастните. Слабостта представлява недостатъчно, а затлъстяването – наднормено натрупване на телесна мастна тъкан. Двете състояния могат да се установят още при външния оглед на пациента, но въпреки това е необходимо да се използват критерии за прецизиране на диагнозата и за проследяването на пациентите.

Общоприет показател за физическото развитие е Индексът на телесна маса (ИТМ) или Body mass index (BMI) по формулата, включваща теглото и ръста на пациента:

ИТМ = тегло в кг/ръст в м²

За завършилите развитието си зрели възрастни индивиди са определени гранични стойности за ИТМ, разграничаващи:

Слабост – ИТМ под 18.5 кг/м²

Норма – ИТМ от 18.5 до 25 кг/м²

Наднормен ИТМ от 25 до 30 кг/м²

Затлъстяване – над 30 кг/м²

За растящите деца обаче граничните стойности за ИТМ, различаващи здравите деца от тези с по-ниско или с повишено тегло, се различават за всяка възраст и пол. Поради тази причина е необходимо данните от индивидуалните измервания на децата да се сравняват с изработени стандарти (на СЗО или национални стандарти), за да се оцени състоянието на всяко дете (личен лекар, мед. сестра в училище) [1, 2].

 

2. Епидемиология

За пръв път затлъстяването се включва в Международната класификация на болестите през 1948 г. От тогава стартира епидемията от затлъстяване в целия свят. Затлъстяването в детската възраст също придоби епидемични размери през последните десетилетия на миналия век и продължава да е сериозен проблем. По данни на известния немски педиатър-ендокринолог М. Wabisch възходящата крива на увеличаващата се честотата на затлъстяването при децата от Йена е паралелна на тази, показваща увеличаващия се калориен внос, проследени от 1880 г. до 2006 г. [3].

За нашата страна между 1968 г. и 1988 г. са публикувани 26 епидемиологични проучвания [4], но не всички са сравняеми поради различните методики за изчисляване на затлъстяването, включените възрастови групи, както и части на страната с градско и/или селско население. Сравнителните проучвания за Плевен през 15-годишен интервал (1973 г. и 1988 г.) показват, че въпреки задържането на средния процент наднормено тегло и затлъстяване за децата на възраст 0-18 г. (между 12 и 13%), има значително нарастване на честотата в ниската възрастова група (под 5 години) – от 5.2% на 7.9% и за възрастта над 15 години – от 10.9% през 1973 г. до 15.5% през 1988 г. [4].

След 1998 г. са провеждани няколко национални трансверзални проучвания от НЦОЗА (Националния център по обществено здраве и анализи) на населението в България над 1-годишна възраст. В табл. 1. са представени резултатите от проучването на М. Маринова за деца на възраст от 1.0 до 3.0 г., а следващите данни са за част от проучванията на НЦОЗА [5, 6].

Табл. 1. Честота на поднормен, нормален, наднормен ИТМ и ИТМ, идентифициращ затлъстяване при проучвания на деца между 1 г. и 18 г. в България, публикувани между 1983 г. и 2009 г.

Година	Възраст (в години)	% под-нормен ИТМ	% нормален ИТМ	% Наднормен ИТМ	% Затл.	Общо НТ и затл.
1983	1-3	5.8	83.1			11.1
1998	7-8	3.7	70.6	16.9	8.8	25.7
1998	7-8	3.4	75.9	15.3	5.4	20.7
1998	10-13	8.5	71.4	19.2	3.7	22.9
1998	10-13	10.1	69.6	18.5	3.3	21.8
2001	14-18			10.01	4.89	14.9
2004 общо	1- 4	5.6	60.8	9	4.4	13.4
2004 град	1-4	6.2	64.5	7.6	3.8	11.4
2004 села	1-4	4.1	52.1	12.4	5.8	18.2
2004	5-18	6	71.8	15.6	6.6	22.2
2008	7-8	2.4	66.8	16.8	14	30.8
2008	7-8	1.6	68.1	17.1	13.2	30.3
2009	5.5-18.5			20.4	8.5	28.9

Изследванията в България за най-ниската възраст, под 6 години, са единични. М. Маринова (1983 г.) изследва 4325 деца на възраст от 1.0 до 3.0 г., посещаващи 18 детски ясли в София, и установява, че 11.1 % от децата са с наднормено тегло и затлъстяване [6].

За 20-годишния период последвал това проучване – до 2004 г., този процент се задържа за градските деца до 4-годишна възраст (11.4%), докато децата, живеещи в селата, са увеличили значително процента на наднормено тегло и това води до повишаване на общата честота на затлъстяването – 18.2%. Докато при първото изследване в норма са 83.1% от децата в най-ниската възраст, през 2004 г. в норма са само 52.1% от изследваните деца на възраст 1-4 г. в селата. Тъй като процентът на поднормено тегло не се е променил значително за посочения 20-годишен период, намаляването на процента на децата с нормален ИТМ между 1983 г. и 2004 г. се дължи на значителното нарастване на дела на децата с наднормено тегло и затлъстяване [5]. От табл. 1 се вижда, че и за възрастта между 5 и 18 години е установено значително нарастване на процента на наднормено тегло и затлъстяване – от 22.2% през 2004 г. до близо 29% през 2009 г.

Последните и най-актуални данни за честотата на наднорменото тегло и затлъстяването са получени при проведеното Национално проучване на представителна извадка от общо 4227 ученици на възраст между 7 и 18 години (2132 момчета и момичета).

В табл. 2. са представени резултатите от това проучване. Данните са както за честотата на слабост, нормален ИТМ, така и на такъв, определящ наднормено тегло и затлъстяване [7].

Таблица 2. Относителен дял (%) на изследваните деца на възраст от 7 до 18 години, разпределени по пол, възраст и индекс на телесна маса-за-възраст според стандарт по Cole и сътр. (2000 – за наднормено тегло и затлъстяване и 2007 – за слабост).

 

Възраст и пол	Брой	Поднормен ИТМ Слабост	Нормален ИТМ (%)	Наднормен ИТМ (%)	Затлъстяване (%)	Общо (НТ + Затл.%)
Момчета
7	187	4.8	69.5	15.5	10.2	25.7
8	193	7.2	57.5	21.8	13.5	35.3
9	200	7.5	61.0	21.0	10.5	31.5
7-9	580	6.6	62.6	19.5	11.4	30.9
Момичета
7	190	6.9	64.2	15.8	13.2	29.0
8	182	7.7	68.7	13.7	9.9	27.6
9	147	6.2	56.5	23.1	14.3	37.4
7-9	519	6.9	63.6	17.1	12.3	29.4
Общо М+Ж   7-9 год.	1099	6.8	63.1	18.4	11.8	30.2
Момчета
10	186	7.0	66.1	17.7	9.1	26.8
11	181	5.6	60.8	22.7	11.0	33.7
12	171	2.9	65.5	20.5	11.1	31.6
13	188	3.7	70.7	18.1	7.4	25.4
10-13	726	4.8	65.8	19.7	9.6	29.3
Момичета
10	173	8.7	68.8	16.8	5.8	22.6
11	183	5.5	68.3	17.5	7.7	25.2
12	174	7.4	68.4	19.5	4.6	24.1
13	145	5.5	73.1	12.4	9.0	21.4
10-13	675	7.1	69.5	16.7	6.7	23.4
Общо М+Ж 10-13 год.	1401	5.1	67.6	18.3	8.2	26.5
Момчета
14	173	4.6	68.8	17.3	9.2	26.5
15	187	2.1	75.4	15.5	7.0	22.5
16	188	3.2	63.8	22.9	10.1	34.0
17	135	5.9	72.6	14.8	6.7	21.5
18	137	0	0	19.7	5.8	25.5
14-18	820			18.2	7.9	26.1
Момичета
14	146	7.6	69.2	18.5	4.8	23.3
15	185	6.4	74.6	12.4	6.5	18.9
16	212	12.2	71.7	10.8	5.2	16.0
17	181	14.4	69.1	12.7	3.9	16.6
18	175	0	0	9.7	4.6	14.3
14-18	899			12.6	5.0	17.6
Общо М+Ж 14-18 год.	1719	6.0		15.2	6.4	21.6

Обезпокояващи са данните за изследваните деца от най-ниската възрастова група, в която всяко трето дете (незвисимо от пола) е с наднормен ИТМ или със затлъстяване. Прави впечатление и фактът, че в този възрастов интервал момичетата показват по-висока честота, докато в следващите възрастови периоди мъжкият пол е с по-висока честота както на наднормено тегло, така и на затлъстяване.

По отношение на данните за слабост/поднормена телесна маса в същото проучване, бихме могли да резюмираме следното:

• Средната честота на поднормения ИТМ за възрастта за страната е в рамките на около 6%.
• Особено застрашени у нас са момичетата на възрастта 14-18 години, когато се наблюдава пик от 2 % при 16-годишните и 14.4% при 17-годишните момичета.
• Ниската телесна маса при тази възрастова група момичетата е израз по-скоро на психологични отклонения, типични за тази възраст и пол в световен мащаб, а не на „недохранване” в тесния смисъл на думата.
• Установената акселерация на проблема „слабост” налага сериозни мерки за своевременна диагноза на децата с нисък за възрастта и пола ИТМ, тъй като късната диагноза и лечение влошават прогнозата на живота.

 

3. Класификация на затлъстяването според типа отлагане на мастна тъкан

Освен критериите за наличие и степен на наднормено тегло, е необходимо да се диференцира типа на затлъстяване според предилекционното отлагане на мастната тъкан.

Абдоминалното затлъстяване е общопризнат и независим от индекса на телесната маса (ИТМ) фактор, свързан със сърдечно-съдовия риск в общото население. Връзката между абдоминалното затлъстяване и сърдечно-съдовия риск се дължи на особената ендокринна и паракринна функция на абдоминалната мастна тъкан, предизвикваща повишена секреция на проинфламаторни цитокини (TNFα, IL-6, CRP, PAI-1). Обратно, намалена е секрецията на антиатерогенния адипокин – адипонектин при абдоминално затлъстяване. Съществуват и данни за подрастващи, свързващи намалените нива на адипонектина и намалената инсулинова чувствителност с висцералното затлъстяване, доказано чрез компютърно-томографски срез на нивото на L4-L5.

Размер на талията над 90-ти персентил за пола и възрастта е един от общоприетите критерии за абдоминално затлъстяване, но както всички останали антропометрични измервания, при растящия детски организъм не е възможно да се определи една гранична стойност, както е при възрастните. В табл. 3. показваме изработените при последно национално проучване, проведено през 2010/2011 г., референтни стойности за талията при български децата от 6- до 18-годишна възраст (средна, стандартно отклонение и стойностите на 90-ти и 95-ти персентили).

Публикувани са и референтни стойности за размера на талията от 2- до 18-годишна възраст за български деца при изследване на представителна извадка за цялата страна, проведено през 2006-2008 г. [8]. При сравнението на стойността на 50-ия персентил между двете изследвания се установи статистически значимо повишение за възрастта над 11 г. (фиг.1 и фиг.2).

Фиг. 1. Еволюция в размера на 50-ти персентил за талията между 2006/2008 г. и 2010/2011 г. при момчета на възраст 6-18 год.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фиг. 2. Еволюция в размера на 50-ти персентил за талията между 2006/2008 г. и 2010/2011 г. при момичета на възраст 6-18 год.

 

 

 

 

 

 

 

 

Нещо повече, при анализа на групата изследвани деца, чийто ИТМ е в рамките на нормата – т.е. нямат наднормено тегло или затлъстяване според критерия ИТМ, с размер на талията над 90-ти персентил (един от критериите за наличие на метаболитен синдром) са 4.3% от изследваните от нас деца (според критериите на СЗО) и 6% (по стандартите по Cole). Това означава, че някои от децата имат предилекционно натрупване на мастна тъкан най-вече в абдоминалната област. С това ние потвърждаваме мнението на други автори, че коремното затлъстяване сред децата не може да бъде оценено, ако се използва само критерият ИТМ [9]. От фиг. 3 се вижда, че значителен дял от децата от двата пола (в повечето възрастови групи достигащ 10%) е с талия над 90-ти персентил.

Значимото повишаване на средния размер на талията само за период от около 5 години показва, че тенденцията за увеличаване на общото и абдоминално затлъстяване продължава особено във възрастта над 11 г.

Табл. 3. Размер на талията в см при момчета и момичета – средна стойност за всяка възраст и стандартното отклонение, както и стойностите за 90-ти и 95-ти персентили (2010/2011 г.)

Пол/Възраст (години)	Момчета				Момичета
	Талия (см)				Талия (см)
	Средна стойност	SD	P90	P95	Средна стойност	SD	P90	Р95
6	55.98	5.93	66.00	66.20	54.12	5.09	61.80	68.50
7	57.92	7.14	68.00	71.00	57.01	7.29	68.00	71.00
8	60.93	9.24	74.50	79.00	58.13	7.29	66.00	73.00
9	62.80	8.77	76.00	81.25	62.18	10.37	76.50	81.60
10	65.09	9.56	79.00	83.40	62.47	8.02	75.50	79.20
11	67.47	9.63	81.00	83.50	66.06	10.04	79.60	84.50
12	70.42	11.31	84.90	93.80	67.74	7.69	78.00	81.40
13	71.28	9.62	84.00	92.00	70.50	9.35	84.00	86.20
14	74.57	10.53	91.50	95.70	72.01	9.34	84.00	89.60
15	74.85	9.33	90.00	95.50	71.56	8.80	85.00	88.00
16	78.56	10.71	93.35	98.00	71.63	8.75	84.50	89.00
17	78.42	8.60	90.50	96.00	71.09	8.59	81.60	88.00
18	79.36	9.96	94.50	99.00	71.44	8.70	83.00	87.00

 

 

Тези установени факти налагат извода, че измерването на талията трябва да влезе в рутинната антропометрия при децата (и възрастните), за да може да се оценява рисковият профил на всеки индивид.

През последните години се търсят и други показатели за абдоминално затлъстяване, най-вече като критерии за сърдечно-съдовия риск. Оказа се, че отношението на талия към ръст (Waist to Height Ratio – WHtR) е по-лесен за изчисляване и показателен за сърдечно-съдовия риск критерий, включително за детската възраст [10, 11, 12]. В тази връзка в табл. 4 са представени българските референтни стойности за отношението талия/ръст, изчислени въз основа на измерванията от Националното проучване през 2010/2011 г. Липсата на съществени различия както между двата пола, така и между отделните възрасти улеснява интерпретацията на този показател.

 

Табл. 4. Стойности на отношението Т/Р за различните степени на охраненост (преценена по критериите на Cole и сътр. 2000) при българските деца между 6-18 г. според пол и възрастови групи.

 

Индекс на телесна маса за възраст, Сole at al. 2000
Норма		Свръх тегло		Затлъстяване
Талия/Ръст		Талия/Ръст		Талия/Ръст
Пол/Възраст (години)		n	Среднаст-ст	n	Среднаст-ст	n	Среднаст-ст
Момчета	5-6.	30	0.45	6	0.52	3	0.53
	7-9	406	0.43	111	0.50	63	0.57
	10-13	524	0.43	138	0.50	64	0.57
	14-19	600	0.42	141	0.49	65	0.56
	Общо	1560	0.43	396	0.50	195	0.57
Момичета	5-6	34	0.44	2	0.47	3	0.53
	7-9	371	0.43	90	0.49	58	0.53
	10-13	523	0.42	109	0.49	42	0.55
	14-19	734	0.43	109	0.50	45	0.58
	Общо	1662	0.43	310	0.50	148	0.55
Общо момичета и момчета	5-6	64	0.44	8	0.51	6	0.53
	7-9	777	0.43	201	0.49	121	0.55
	10-13	1047	0.42	247	0.50	106	0.56
	14-19	1334	0.42	250	0.49	110	0.57
	Общо	3222	0.43	706	0.50	343	0.56

 

По подобие на приетия за критерий за наднормена телесна маса при възрастни индекс на отношение Т/Р над 0.5, при децата между 6 и 18 г. същата стойност на този индекс може да бъде коректен показател за наднормен ИТМ, а при стойност над 0.55 и за затлъстяване, както показват нашите изследвания (табл. 2).

Целта обаче на този индекс е да идентифицира пациентите с повишен кардио-метаболитен риск. Налице са публикации, потвърждаващи значението му именно в тази насока. Според Kuba VM и сътр., отношение талия/ръст над 0.5 идентифицира поне един критерий за метаболитен синдром при изследваните от него деца на възраст 6-10 години. Наши данни за пациенти на възраст 6-18 години с наднормено тегло или затлъстяване показаха, че отношение талия/ръст над 0.6 е свързано с повишено систолно или систолно и диастолно артериално налягане, както и повишени нива на чернодробните ензими [7]. Установихме и значимо по-голям размер на талията и по-високо отношение Т/Р и при подгрупите пациенти с повишени чернодробни ензими спрямо тези с нормални нива на чернодробните трансаминази и ГГТ (табл. 5).

Табл. 5. Зависимост между нивата на чернодробните ензими и размера на талията и/или отношението талия/ръст

ASAT	Талия	Талия/Ръст
ASAT > 40	109.5	0.72
ASAT <= 40	93.3	0.6
p	0.081	0.026
ALAT > 36	101.7	0.66
ALAT <= 36	92.2	0.59
p	0.006	0.001
GGT> 31	105.4	0.67
GGT <= 31	92.6	0.59
p	0.003	0.002

 

Заключение

1. Тенденцията за увеличаване честотата на наднорменото тегло и затлъстяването е все още налице у нас, особено за най-ниската възрастова група.

2. Налице e и тенденция за увеличаване на рисковото за сърдечно-съдови усложнения или засягане на чернодробната функция абдоминалното затлъстяване сред учениците особено над 11-годишна възраст.

3. По отношение на проблема “слабост” особено застрашени у нас са момичетата на възраст 14-18 години, когато се наблюдава пик от 12.2 % при 16-годишните и 14.4% при 17-годишните момичета.

Данните от последното национално изследване показват необходимост от своевременна диагноза още преди развитието на наднормено тегло или затлъстяване във физическото развитие на децата от ранна детска възраст. Това означава не само да се провеждат ежегодните измервания на всички деца в страната, но и да се анализират техните индивидуални стойности и при поява на нездравословна тенденция, веднага да се алармират родителите, за да се напътства цялото семейство за здравословен начин на живот.

Освен това имаме основание да твърдим, че рутинното въвеждане на достъпния за изследване показател отношение талия/ръст може да улесни идентифицирането на онези пациенти, при които рискът от сърдечно-съдово или чернодробно засягане е по-висок. При пациентите с отношение Т/Р над 0.5 рискът от сърдечно-съдово и чернодробно увреждане се увеличава паралелно с нарастването на този индекс, особено при стойности над 0.6. Тези пациенти трябва да бъдат приоритетно изследвани и своевременно консултирани от съответните специалисти, за да се започне адекватно лечение и проследяване.

Твърде реално и възможно е децата, обучавани от своите преподаватели в разумно поведение, да насърчат своите родители в по-здравословно поведение, като по този начин резултатите за обществото като цяло биха били още по-добри. Ето защо си позволяваме да дадем тези актуални данни за състоянието на проблема “слабост” и “затлъстяване“ сред учениците в нашата страна, като се уповаваме на надеждата, че учителското съсловие ще се включи и ще заеме отново своето достойно място като възпитател на цялото общество.

 

Библиография:

1. WHO Growth Reference 5-19 years, available at http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html.
2. WHO. Childhood overweight and obesity. 2008. http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/index.html.
3. Wabitsch M., A Moss and K Kromeyer-Hauschild. Unexpected plateauing of childhood obesity rates in developed countries.  BMC Medicine 2014, 12:17.
4. Дамянова, М., Е. Михайлова, Н. Мумджиев, Н. Станимирова, М.Константинова: Затлъстяване в детската възраст. Под ред. На М. Дамянова, С., Мед. и физк., 1990.
5. Петрова С, В Дулева , Л Рангелова. Хранителен статус на деца от 0 до 5-годишна възраст в България, оценен чрез стандарти за растеж на деца , СЗО, 2006 г. В Хранене и хранителен статус на кърмачета и малки деца до 5-годишна възраст в България. Ред. Стефка Петрова, Изд. „Пропелер”, С., 2012.
6. Маринова, М.:  Хранене и затлъстяване у деца, отглеждани в детски ясли. Канд. Дис., С., 1983.
7. Константинова М. Тенденции в разпространението на поднормено, наднормено тегло и затлъстяване сред детското население в България през последните 40 години. Антропометрични, метаолитни и хормонални характеристики на клиничните  типове затлъстяване в детската възраст. Дис. Труд за Доктор на медицинските науки. София, 12.03.2015 г.
8. Константинова М, Ч Петрова, С Галчева, В Йотова, Р Корева, П Благоева-Граматикова, Т Тодоров. Норми за обиколка на талия при български деца от 1 – 18 годишна възраст- Педиатрия, 2010;4:32-35.
9. McCarthy HD, SM Ellis, T Cole. Central overweight and obesity in British youth aged 11-16 years: cross sectional survеys of waist circumference. BMJ 2003; 326:624-627.
10. Ashwell M, P Gunn, S Gibson. Waist-to – height ratio is a better screening tool than waist circumference  abd BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2012;13 (3):275-286.
11. Ashwell M  and LM Browning. The Increasing Importance of Waist-to-Height Ratio to Assess Cardiometabolic Risk: A Plea for Consistent Terminology. The Open Obesity Journal, 2011; 3: 70-77.
12. Kuba VM, C Leone and D Damiani. Is waist-to-height ratio a useful indicator of cardio-metabolic risk in 6-10-year-old children? BMC Pediatrics 2013, 13: 91-96.